整形外科疾患・外傷のリハビリテーション：変形性関節症・多発外傷・人工股関節

🧠 全体像：変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） は関節軟骨 articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage） articular cartilage（関節軟骨） の変性が疼痛・可動域制限として現れる慢性疾患であり、外傷は損傷部位数と全身性炎症反応 systemic inflammatory response 全身性炎症反応（systemic inflammatory response） systemic inflammatory response（全身性炎症反応） の有無で重症度・リハビリテーションの必要性が変わる。いずれも保存的リハビリテーションと外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） を組み合わせて機能回復を図る。

このノートで扱う設問（原資料の通し番号）：

36. 変形性関節症の病態と機能制限

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='articular cartilage'>関節軟骨</span>の変性・破壊"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory changes'>炎症性変化</span>と修復反応"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteophyte'>骨棘</span>形成"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subchondral sclerosis'>軟骨下骨硬化</span><br>（subchondral bone sclerosis）"]
    C --> E["疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='range of motion'>関節可動域</span>制限・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint instability'>関節不安定性</span>"]
    D --> E

• 関節軟骨articular cartilage 関節軟骨（articular cartilage）articular cartilage（関節軟骨） の破壊的変性に、炎症性・修復性の変化（骨棘形成osteophyte formation骨棘形成（osteophyte formation）osteophyte formation（骨棘形成）、軟骨下骨硬化subchondral sclerosis軟骨下骨硬化（subchondral sclerosis）subchondral sclerosis（軟骨下骨硬化））が伴う病態（変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症））。
• 機能制限：疼痛、関節の硬さ（joint stiffness）、局所の炎症、可動域低下、関節不安定性joint instability関節不安定性（joint instability）joint instability（関節不安定性）。
• 生活への影響：歩行、立位保持、睡眠（睡眠障害）の能力低下につながる。

37. 変形性関節症におけるリハビリテーションの意義

1. 疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）（薬物療法・非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） の両方）
2. 理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） プログラム（可動域訓練range-of-motion exercise可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練）、ストレッチ、筋力強化）
3. 患者・家族教育
4. リハビリテーション外科（関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）、軟部組織バランス調整術、関節固定術arthrodesis 関節固定術（arthrodesis）arthrodesis（関節固定術） 〈arthrodesis〉、除圧術decompression surgery 除圧術（decompression surgery）decompression surgery（除圧術） など）

💡 変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の治療は薬物・運動療法などの保存的治療が基本であり、外科的介入（関節温存手術joint-preserving surgery関節温存手術（joint-preserving surgery）joint-preserving surgery（関節温存手術）・人工関節置換術arthroplasty 人工関節置換術（arthroplasty）arthroplasty（人工関節置換術） など）は保存的治療で効果不十分な場合に検討される。

💡 米国リウマチ学会American College of Rheumatology 米国リウマチ学会（American College of Rheumatology）American College of Rheumatology（米国リウマチ学会） （ACR）／Arthritis Foundationの2019年改訂ガイドラインでは、手・股関節・膝OAの管理法のうち「強い推奨」とされたのは運動療法、過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満例での減量、自己効力感self-efficacy自己効力感（self-efficacy）self-efficacy（自己効力感）・自己管理プログラムなど非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） が中心であり、グルコサミンはいずれの推奨リストにも含まれていない¹。

38. 外傷の分類とリハビリテーションの必要性

⚠️ ポリトラウマpolytrauma ポリトラウマ（polytrauma）polytrauma（ポリトラウマ） の定義は資料では簡略化されているが、現行の定義 Berlin definition 定義（Berlin definition） Berlin definition（定義） では「2部位以上でAIS ≥ 3の損傷」に加えて、年齢70歳以上、低血圧（収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） ≤90 mmHg）、意識障害（GCSGCS（Glasgow Coma Scale） ≤ 8）、凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） （INRINR（international normalized ratio） ≥ 1.4またはPTT ≥ 40秒）、アシドーシス（base excess ≤ −6.0）のうち1つ以上を伴うことが要件とされる。SIRSの有無のみで判定しない。

💡 急性の軟部組織損傷に対する初期対応の枠組みも変遷している。 古典的なRICE（安静・冷却・圧迫・挙上）は、その後PRICE（保護を追加）、POLICE（Protection・Optimal Loading・Ice・Compression・Elevation、安静ではなく至適な負荷を強調）へと更新され、長期の固定より早期からの機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） を優先する方向に重点が移ってきた²。旧来のRICEを誤りとして退けるのではなく、「安静中心」から「至適な負荷を伴う早期の機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） 中心」へと位置づけが変わってきた、と理解する。

⚠️ とくにアイシングの是非は争われている。損傷性運動後の健常者を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、アイシングは筋力低下・筋肉痛の回復を有意には促進せず、著者らは筋損傷後の回復を目的としたクライオセラピー使用を支持しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） づけている³。

💡 「安静より活動」という転換は腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） でも同様である。赤旗所見red-flag findings 赤旗所見（red-flag findings）red-flag findings（赤旗所見） や神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 脱落所見のない腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） では、安静臥床bed rest 安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床） を避け活動性を保つことが第一選択とされる⁴。腱障害tendinopathy 腱障害（tendinopathy）tendinopathy（腱障害） でも焦点は負荷の漸増であり、慢性アキレス腱 Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon） Achilles tendon（アキレス腱） 症58例を対象とした試験では遠心性収縮運動 eccentric training 遠心性収縮運動（eccentric training） eccentric training（遠心性収縮運動） とheavy slow resistance訓練のいずれも12週・52週後に同程度の症状改善をもたらしたと報告される⁵。

39. 多発外傷における筋骨格系合併症

• 筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）
• 拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）
• 再骨折refracture再骨折（refracture）refracture（再骨折）
• 遷延治癒delayed union遷延治癒（delayed union）delayed union（遷延治癒）・偽関節（delayed union／non-union）
• 骨折
• 機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）
• 複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）（algoneurodystrophia／complex regional pain syndrome）
• 感染性合併症septic complications感染性合併症（septic complications）septic complications（感染性合併症）

40. 人工股関節置換術と大腿骨近位部骨折のリハビリテーションの違い

• 両者のリハビリテーションの基本原則は共通する（早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、荷重訓練、可動域訓練range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練） など）。
• ただし人工股関節置換術 total hip arthroplasty (THA) 人工股関節置換術（total hip arthroplasty (THA)） total hip arthroplasty (THA)（人工股関節置換術） （total hip arthroplasty：THATHA（total hip arthroplasty））では、手術前にプレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）を行える点が大きく異なる。
• プレハビリテーションprehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション） ：理学療法士 physiotherapist 理学療法士（physiotherapist） physiotherapist（理学療法士） の指導のもと手術前に運動療法を実施し、疼痛と機能的アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） の改善を図る介入。

💡 大腿骨近位部骨折proximal femoral (hip) fracture大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture）proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折）は緊急手術を要することが多く、術前にプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） を行う時間的余裕 reserve 余裕（reserve） reserve（余裕） がない点が、待機的手術elective surgery 待機的手術（elective surgery）elective surgery（待機的手術） であるTHAとの実務上の大きな違いになる。

まとめ

• 変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） は軟骨変性 cartilage degeneration 軟骨変性（cartilage degeneration） cartilage degeneration（軟骨変性） による疼痛・可動域制限を特徴とし、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）・外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） を段階的に組み合わせて対応する。
• 外傷は単発外傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・ポリトラウマpolytrauma ポリトラウマ（polytrauma）polytrauma（ポリトラウマ） の順にリハビリテーションの必要性が高まり、ポリトラウマpolytrauma ポリトラウマ（polytrauma）polytrauma（ポリトラウマ） では筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の多彩な合併症（拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、偽関節、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） など）に注意する。
• THAでは待機的手術 elective surgery 待機的手術（elective surgery） elective surgery（待機的手術） である利点を生かしたプレハビリテーション prehabilitation プレハビリテーション（prehabilitation） prehabilitation（プレハビリテーション） が可能な点が、緊急手術となりやすい大腿骨近位部骨折 proximal femoral (hip) fracture 大腿骨近位部骨折（proximal femoral (hip) fracture） proximal femoral (hip) fracture（大腿骨近位部骨折） との違いである。