脊椎・脊髄損傷の診察と手術適応

🧠 全体像：脊椎外傷では、まず生命を救いながら脊柱運動制限 spinal motion restriction 脊柱運動制限（spinal motion restriction） spinal motion restriction（脊柱運動制限） （spinal motion restriction：SMR）で二次損傷 secondary 二次損傷（secondary） secondary（二次損傷） を避ける。次に「骨・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の不安定性」と「脊髄・神経根障害radiculopathy神経根障害（radiculopathy）radiculopathy（神経根障害）」を別々に評価し、CTCT（computed tomography）で骨傷、MRIMRI（magnetic resonance imaging）で脊髄・椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） を確認する。手術は画像所見だけでなく、神経圧迫nerve compression神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫）、進行する麻痺、機械的不安定性mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性）、変形を統合して決める。

初期対応

脊椎損傷が疑われても、優先順位は外傷初期診療の cABCDE である。気道確保時は頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） を徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 的に正中位へ保ち、低酸素・低血圧・大量出血を速やかに是正する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>または症状から脊椎損傷を疑う"] --> B["cABCDEと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal motion restriction'>脊柱運動制限</span>"]
    B --> C["運動・感覚・会陰部・肛門所見を記録"]
    C --> D["成人の適応例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
    D --> E["神経異常または軟部組織損傷を疑う"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>後に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    D --> G["骨折形態と不安定性を分類"]
    F --> H["圧迫・進行性麻痺・不安定性を統合"]
    G --> H
    H --> I["保存治療または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression'>除圧</span>・整復・固定"]

⚠️ 長い脊椎ボードは「固定具」ではなく主に救出・移乗transfer 移乗（transfer）transfer（移乗） 器具である。長時間載せたままにすると疼痛、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、呼吸障害respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害） を起こすため、病院到着後は訓練された人員で早期に適切な搬送面へ移す。「完全固定」ではなく不要な屈曲・伸展・回旋を減らすSMRと理解する。

病歴と身体診察

病歴

• 高所転落 flying-falling転落（flying-falling） flying-falling（転落）、交通外傷road traffic injury交通外傷（road traffic injury）road traffic injury（交通外傷）、軸圧axial load軸圧（axial load）axial load（軸圧）、過屈曲hyperflexion過屈曲（hyperflexion）hyperflexion（過屈曲）・過伸展hyperextension過伸展（hyperextension）hyperextension（過伸展）、回旋、穿通性外傷penetrating trauma 穿通性外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通性外傷） などの受傷機転 causation受傷機転（causation） causation（受傷機転）
• 頸背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）、四肢のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）・筋力低下、歩行不能non-ambulatory歩行不能（non-ambulatory）non-ambulatory（歩行不能）、膀胱直腸障害
• 意識障害、薬物・アルコール、強い注意転換 distraction 注意転換（distraction） distraction（注意転換） 損傷、既往の脊椎手術 spine surgery脊椎手術（spine surgery） spine surgery（脊椎手術）・強直ankylosis 強直（ankylosis）ankylosis（強直） 性疾患

観察と触診

頭部から仙骨 sacrum 仙骨（sacrum） sacrum（仙骨） まで変形、段差step-off段差（step-off）step-off（段差）、正中圧痛、開放創open wounds 開放創（open wounds）open wounds（開放創） を確認する。触診のために不必要な体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） を行わず、移乗transfer 移乗（transfer）transfer（移乗） 時は頭頸部と体幹を一体として扱う。

神経学的評価

ASIA・ISCoSの脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） 神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 分類国際標準（ISNCSCI）に沿い、左右の主要筋、軽い触覚、針刺激、仙髄温存sacral sparing 仙髄温存（sacral sparing）sacral sparing（仙髄温存） を記録し、運動・感覚・神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 高位 high 高位（high） high（高位） とAISを判定する。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） は肛門随意収縮 voluntary anal contraction (VAC) 肛門随意収縮（voluntary anal contraction (VAC)） voluntary anal contraction (VAC)（肛門随意収縮） と深部肛門圧 deep anal pressure (DAP) 深部肛門圧（deep anal pressure (DAP)） deep anal pressure (DAP)（深部肛門圧） を評価する目的を明確にして行う。¹

不完全脊髄損傷の代表像

画像診断

成人で頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 画像が必要ならCTを基本とし、単純X線だけで除外しない。² 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常が脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） で説明できる場合は、CTが正常でもCT後にMRIを行う。新たな脊柱骨折が見つかったら非連続 discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続） 性損傷を念頭に残りの脊柱も確認する。

手術適応

手術の目的は神経組織の除圧 decompression除圧（decompression） decompression（除圧）、脊柱の整復と安定化、変形進行の防止、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） の促進である。

圧迫源に応じて椎弓切除 laminectomy椎弓切除（laminectomy） laminectomy（椎弓切除）、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） 切除、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） 除去などで除圧 decompression 除圧（decompression） decompression（除圧） し、ロッド・スクリュー・プレートによる前方、後方または前後方固定 posterior fusion 後方固定（posterior fusion） posterior fusion（後方固定） を組み合わせる。除圧decompression 除圧（decompression）decompression（除圧） だけで不安定性を増やさないよう、損傷形態と再建計画を一体として考える。

強く考慮する状況

• 圧迫病変を伴う進行性または重大な神経脱落
• 骨折脱臼fracture-dislocation骨折脱臼（fracture-dislocation）fracture-dislocation（骨折脱臼）、多柱性損傷、破裂骨折などの機械的不安定性 mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability） mechanical instability（機械的不安定性）
• 椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による不安定性や進行する後弯 kyphosis後弯（kyphosis） kyphosis（後弯）・椎体圧潰vertebral collapse椎体圧潰（vertebral collapse）vertebral collapse（椎体圧潰）
• 神経障害を伴う脊柱管内骨片、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫）、馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） 圧迫
• 開放損傷open injury 開放損傷（open injury）open injury（開放損傷） で、汚染除去・髄液漏CSF leak 髄液漏（CSF leak）CSF leak（髄液漏） 修復・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・安定化が必要な場合

個別に判断する状況

難治性疼痛intractable pain難治性疼痛（intractable pain）intractable pain（難治性疼痛）、保存治療で保持できない変形、偽関節、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を妨げる不安定性では、全身状態・骨質・損傷分類・本人の機能目標を含めて手術を検討する。単一の画像所見だけで決めず、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） では下位頸椎損傷分類 Subaxial Injury Classification, SLIC下位頸椎損傷分類（Subaxial Injury Classification, SLIC） Subaxial Injury Classification, SLIC（下位頸椎損傷分類）、胸腰椎thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine）thoracolumbar spine（胸腰椎） では胸腰椎 thoracolumbar spine 胸腰椎（thoracolumbar spine） thoracolumbar spine（胸腰椎） 損傷分類・重症度スコア（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score：TLICS）などを補助に用いる。とくに境界スコアでは、後方靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 複合体の評価、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） を含めて個別に判断する。³

まとめ

• cABCDE とSMRを並行し、低酸素・低血圧による二次脊髄障害を防ぐ。
• 初回からASIAに沿った神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） を記録し、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を追う。
• 成人の骨傷評価はCT、神経異常や靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・脊髄病変の評価はCT後のMRIが中心である。
• 手術は神経圧迫 nerve compression神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫）、進行性麻痺、不安定性、変形を統合して判断する。