外傷性硬膜外・硬膜下・脳内血腫

🧠 全体像：外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 頭蓋内血腫は、解剖学的位置により出血源、CTCT（computed tomography）形態、進行速度、手術適応が異なる。硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） は動脈性 arterial 動脈性（arterial） arterial（動脈性） に急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変） し得て、急性硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） は重い脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 損傷を伴いやすく、脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）・挫傷contusion 挫傷（contusion）contusion（挫傷） は時間とともに増大し得る。どの型でもABCDE、低酸素・低血圧の回避、反復神経診察 neurological examination神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察）、緊急CTと脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 連携が先行する。

3病型の比較

共通する緊急対応

flowchart TD
    A["意識低下・局在徴候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Glasgow Coma Scale'>GCS</span>・瞳孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Motor response, M'>運動反応</span>"]
    C --> D["頭部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncontrast CT'>単純CT</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation assay'>凝固検査</span>"]
    D --> E["血腫量・厚さ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>・脳槽を評価"]
    E --> F["抗凝固薬を緊急中和"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>へ即時相談"]
    G --> H["手術適応あり：可及的早期に血腫除去"]
    G --> I["適応なし：集中観察＋再<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]

低酸素と低血圧を避け、切迫脳ヘルニア brain herniation 脳ヘルニア（brain herniation） brain herniation（脳ヘルニア） では頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、鎮痛鎮静、高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）などを一時的に用いながら確定手術へつなぐ。抗凝固薬は薬剤別に緊急中和する。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 出血では脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を損なう一律の強力な降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） を避け、全身出血と脳灌流 cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion） cerebral perfusion（脳灌流） を統合して血圧を管理する。

硬膜外血腫

病態・症状

典型的には側頭骨骨折 temporal bone fracture 側頭骨骨折（temporal bone fracture） temporal bone fracture（側頭骨骨折） で中硬膜動脈 middle meningeal artery 中硬膜動脈（middle meningeal artery） middle meningeal artery（中硬膜動脈） が損傷する。短い意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） 後に清明期 lucid interval 清明期（lucid interval） lucid interval（清明期） を経て急速に悪化する経過は古典的だが、全例にはみられない。

• 激しい頭痛、悪心・嘔吐、急速なGCS低下
• 病変側の散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） と対側片麻痺 contralateral hemiparesis 対側片麻痺（contralateral hemiparesis） contralateral hemiparesis（対側片麻痺） を来す鉤ヘルニア uncal herniation鉤ヘルニア（uncal herniation） uncal herniation（鉤ヘルニア）
• 高血圧、徐脈、不規則呼吸からなるCushing三徴 Cushing triad Cushing三徴（Cushing triad） Cushing triad（Cushing三徴） は晩期所見

治療

2006年のBrain Trauma Foundation手術基準では、血腫量30 cm³超はGCSGCS（Glasgow Coma Scale）にかかわらず外科的除去の適応とされ、昏睡かつ瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） では可及的早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） が推奨される。¹

同基準では、血腫量30 cm³未満、厚さ15 mm未満、正中偏位midline shift 正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位） 5 mm未満、GCS 9以上で局在症状 localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状） がないという条件をすべて満たす選択例は、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 施設で厳密な神経観察と連続CTのもと保存治療を検討できる。これらは代表的基準であり、単独で機械的に適用しない。¹

💡 「GCS 9未満なら一律手術」という単独基準では不十分で、血腫量、厚さ、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、瞳孔・局在徴候を統合する。

急性・慢性硬膜下血腫

急性硬膜下血腫

架橋静脈bridging veins 架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈） や皮質血管の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による。急速な意識障害、頭痛、嘔吐、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、けいれんを呈し、重い脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）・びまん性軸索損傷diffuse axonal injury びまん性軸索損傷（diffuse axonal injury）diffuse axonal injury（びまん性軸索損傷） を伴うことが多い。

2006年のBrain Trauma Foundation手術基準では、CTで血腫厚10 mm超または正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） 5 mm超なら、GCSにかかわらず可及的早期に外科的除去を行う。これ未満でもGCS 9未満で、受傷時から2点以上のGCS低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）・固定散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）、ICP上昇があれば手術を行う。昏睡例ではICPモニタリングを検討する。これらも臨床経過と併せて用いる代表的基準である。²

慢性硬膜下血腫

数週〜数か月かけて、頭痛、認知・人格変化personality change人格変化（personality change）personality change（人格変化）、傾眠、歩行不安定gait imbalance歩行不安定（gait imbalance）gait imbalance（歩行不安定）、片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） などが進行する。高齢、脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、抗凝固・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は危険因子である。CTは低〜等吸収 isodense 等吸収（isodense） isodense（等吸収） の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） 病変となるが、再出血で混合濃度を示すこともある。

症候性または占拠効果 mass effect 占拠効果（mass effect） mass effect（占拠効果） を伴う例では穿頭血腫洗浄 burr hole drainage穿頭血腫洗浄（burr hole drainage） burr hole drainage（穿頭血腫洗浄）・ドレナージが中心である。再発し得るため臨床・画像フォローを行い、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の再開時期は出血と血栓塞栓の危険を個別に比較する。

外傷性脳内血腫・脳実質内病変

診断

片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、失調、意識低下、けいれんなど、出血部位に応じた局在症状 localizing symptoms 局在症状（localizing symptoms） localizing symptoms（局在症状） を生じる。頭部単純CT noncontrast CT 単純CT（noncontrast CT） noncontrast CT（単純CT） で高吸収域 hyperdense (area, on CT)高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域）、周囲浮腫、脳室内穿破 perforation (penetration)穿破（perforation (penetration)） perforation (penetration)（穿破）、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、脳槽圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を評価し、神経悪化時は再CTする。

外傷歴だけでは説明しにくい部位・形態なら、高血圧性出血、脳アミロイドアンギオパチーcerebral amyloid angiopathy (CAA)脳アミロイドアンギオパチー（cerebral amyloid angiopathy (CAA)）cerebral amyloid angiopathy (CAA)（脳アミロイドアンギオパチー）、血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）、腫瘍、凝固異常などの非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 原因を考え、CT血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） やMRIMRI（magnetic resonance imaging）を追加する。

治療

• 酸素化・換気・循環を保ち、凝固異常を是正する。
• ICP亢進では鎮痛鎮静、頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）、必要時ICPモニタリングを用いる。
• 病変に対応する進行性神経悪化、内科治療抵抗性ICP亢進、CT上の明らかな占拠効果 mass effect 占拠効果（mass effect） mass effect（占拠効果） は手術適応となる。
• GCS 6〜8で前頭葉 frontal lobe前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉）・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 病変が20 cm³超かつ正中偏位 midline shift 正中偏位（midline shift） midline shift（正中偏位） 5 mm以上または脳槽圧排 mass effect 圧排（mass effect） mass effect（圧排） を伴う場合、あるいは病変50 cm³超は、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を考慮する代表的画像基準である。ただし比較試験は限定的で、神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）、病変進行、手術可能性operability 手術可能性（operability）operability（手術可能性） を統合する。³
• 神経障害、ICP、占拠効果mass effect 占拠効果（mass effect）mass effect（占拠効果） が乏しい例は集中監視と連続画像で保存治療できる。

手術法は開頭 craniotomy 開頭（craniotomy） craniotomy（開頭） 血腫除去に限定せず、病変の部位・占拠効果mass effect 占拠効果（mass effect）mass effect（占拠効果） と全身状態により、開頭術craniotomy開頭術（craniotomy）craniotomy（開頭術）、低侵襲的吸引、減圧術decompression surgery 減圧術（decompression surgery）decompression surgery（減圧術） を選択する。安定化後は運動、言語、嚥下、認知の神経リハビリテーションを行う。

まとめ

• EDHは両凸 biconvex両凸（biconvex） biconvex（両凸）、SDHは三日月状 crescent-shaped三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状）、ICHは脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 内高吸収域 hyperdense (area, on CT) 高吸収域（hyperdense (area, on CT)） hyperdense (area, on CT)（高吸収域） としてCTで捉える。
• 清明期lucid interval 清明期（lucid interval）lucid interval（清明期） やCushing三徴 Cushing triad Cushing三徴（Cushing triad） Cushing triad（Cushing三徴） は典型像だが、出現を待ってはならない。
• EDH・急性SDHには代表的な画像閾値があるが、GCS、瞳孔、局在徴候、経時変化evolution 経時変化（evolution）evolution（経時変化） を統合する。
• 保存治療を選ぶ場合も、脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 施設での厳密な観察と連続CTが必要である。