脳振盪と脳挫傷の病態・治療

🧠 全体像：脳振盪 concussion 脳振盪（concussion） concussion（脳振盪） は、標準画像で明らかな構造病変を通常認めない一過性の脳機能障害であり、脳挫傷cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷） は出血と浮腫を伴う局所的な脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 損傷である。両者の区別だけで安心せず、悪化徴候、頭蓋内血腫、症状の時間変化を評価する。

脳振盪

病態と症状

頭部への直達外力 direct force (impact) 直達外力（direct force (impact)） direct force (impact)（直達外力） または加速・減速deceleration減速（deceleration）deceleration（減速）・回旋力により、神経細胞膜、軸索、代謝に一過性の変化が起こる。意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） は診断に必須ではない。

症状は直後に限らず数時間〜数日後に明らかになることがある。標準的なCTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）は通常正常だが、「画像が正常」というだけで脳振盪 concussion 脳振盪（concussion） concussion（脳振盪） を否定も確定もできない。頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を疑う危険因子があればCTを行う。

初期対応と回復

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concussion'>脳振盪</span>を疑う"] --> B["競技・危険作業から直ちに離脱"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>適応を評価"]
    C --> D["最初の1〜2日は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relative rest'>相対的休息</span>"]
    D --> E["症状を大きく悪化させない軽い活動"]
    E --> F["学業・仕事・日常活動を段階的に再開"]
    F --> G["医療者管理下で段階的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='return to sport'>競技復帰</span>"]

最初の24〜48時間は、症状を悪化させる強い身体・認知負荷と画面時間を減らす相対的休息relative rest相対的休息（relative rest）relative rest（相対的休息）とする。暗室での長期安静や完全な活動禁止は不要で、短い散歩などの軽い活動から始める。軽度かつ短時間の症状増加は許容し、明らかな増悪または遷延があれば負荷を戻す。¹

• 鎮痛はアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） などを用い、禁忌・併存症を確認する。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を全例で長期禁止する根拠は乏しいが、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） が除外できない急性期は慎重に選ぶ。
• 飲酒、運転、高所作業、再受傷リスクのある活動を避ける。
• スポーツは受傷当日に復帰させず、通常の学業・日常生活へ戻ってから医療者の許可のもと段階的に復帰する。
• 多くは数日〜数週で改善する。2〜4週を超える症状、悪化、反復受傷、片頭痛・精神疾患など回復遅延因子があれば専門評価を検討する。

脳挫傷

病態

脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） が頭蓋内面へ衝突し、毛細血管出血、組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）、浮腫を生じる構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） である。衝撃側の直撃損傷 coup injury 直撃損傷（coup injury） coup injury（直撃損傷） と反対側の対側損傷 contrecoup injury 対側損傷（contrecoup injury） contrecoup injury（対側損傷） があり、骨性隆起に接する前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） 下面・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） 前部に多い。

脳挫傷cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷） が常に「中等症TBITBI（toe-brachial index）」とは限らず、臨床的重症度はGCS、病変量、神経症状、併存損傷で分類する。

症状と経過

• 意識変容から昏睡までの意識障害
• 片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、失語aphasia 失語（aphasia）aphasia（失語） などの局在神経症状
• 頭痛、嘔吐、けいれん
• 大きな病変で頭蓋内圧亢進、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）

挫傷contusion 挫傷（contusion）contusion（挫傷） 性出血と浮腫は受傷後数時間〜数日で増大することがあり、初回CTが小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） でも神経所見 neurological findings 神経所見（neurological findings） neurological findings（神経所見） が悪化すれば緊急再CTが必要である。

治療

急性期後は、運動、言語、嚥下、認知、行動、心理面を多職種で評価し、神経リハビリテーションへつなぐ。

軽症〜中等症TBIでは予防投与による早期発作の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 減少は小さく、出血型、発作リスク、薬剤有害事象を踏まえて判断する。³

危険徴候

次の所見は単純な脳振盪 concussion 脳振盪（concussion） concussion（脳振盪） として自宅経過観察せず、救急再評価を行う。

• 増悪する頭痛、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、けいれん
• 意識低下、起こしにくさ、著明な異常行動 abnormal behavior異常行動（abnormal behavior） abnormal behavior（異常行動）
• 瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）、歩行悪化
• 鼻・耳からの髄液漏 CSF leak髄液漏（CSF leak） CSF leak（髄液漏）、頭蓋底骨折basilar skull fracture頭蓋底骨折（basilar skull fracture）basilar skull fracture（頭蓋底骨折）徴候
• 抗凝固薬使用、出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）、高エネルギー機転

まとめ

• 脳振盪concussion 脳振盪（concussion）concussion（脳振盪） では意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） は必須でなく、標準画像は通常正常である。
• 長期完全安静ではなく、1〜2日の相対的休息 relative rest 相対的休息（relative rest） relative rest（相対的休息） から症状に応じて活動を段階的に戻す。
• 脳挫傷cerebral contusion 脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷） は時間とともに出血・浮腫が増大し得る構造的損傷 structural damage 構造的損傷（structural damage） structural damage（構造的損傷） である。
• 神経悪化時は再CTと脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） 評価を急ぎ、回復後は認知・身体の両面を支援する。