頭蓋骨骨折の分類と治療原則

🧠 全体像：頭蓋骨骨折 skull fracture 頭蓋骨骨折（skull fracture） skull fracture（頭蓋骨骨折） は、骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） そのものよりも、硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、髄液漏cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏）、頭蓋内血腫、脳損傷、脳神経・血管損傷の有無が予後を左右する。まずABCDEと神経学的評価 neurological assessment 神経学的評価（neurological assessment） neurological assessment（神経学的評価） を行い、頭部単純CTunenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT）unenhanced head CT（頭部単純CT） で骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） と脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） 条件を確認し、合併損傷に応じて保存治療または手術を選ぶ。

分類

部位による分類

形態と交通による分類

頭蓋底骨折の手掛かり

頭蓋底骨折skull base fracture 頭蓋底骨折（skull base fracture）skull base fracture（頭蓋底骨折） は単純X線で見えにくく、頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） の骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） が中心となる。頸動脈管・椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） 周囲、頸部の高リスク骨折、局在神経症状focal neurological signs 局在神経症状（focal neurological signs）focal neurological signs（局在神経症状） があればCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を検討する。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>"] --> B["ABCDE＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spine protection'>頸椎保護</span>"]
    B --> C["GCS・瞳孔・局在徴候"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced head CT'>頭部単純CT</span>：骨＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain parenchyma'>脳実質</span>"]
    D --> E["線状・合併損傷なし"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retraction'>陥没</span>・開放・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural injury'>硬膜損傷</span>"]
    D --> G["頭蓋内血腫・脳圧迫"]
    E --> H["観察・鎮痛・退院指導"]
    F --> I["抗菌薬・破傷風＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early surgery'>早期手術</span>を検討"]
    G --> J["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>治療"]

CTで骨折を確認しても、GCS、瞳孔、局在徴候を反復し、頭蓋内血腫の遅発増大を監視する。髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） が疑われる液体に試験紙で糖を測る方法は精度が低く、診断根拠にしない。

骨折型ごとの治療

線状骨折

神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常、頭蓋内血腫、髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） がなければ、観察と鎮痛を中心に保存的に管理できる。入院または退院は年齢、症状、抗凝固薬、家庭での観察能力、併存損傷で決める。

陥没骨折・開放骨折

開放性陥没骨折open depressed fracture 開放性陥没骨折（open depressed fracture）open depressed fracture（開放性陥没骨折） では、頭蓋骨の厚さを超える陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） が手術を考慮する代表的所見である（BTFの開放性 cystica 開放性（cystica） cystica（開放性） 骨折の基準）。ただし、硬膜穿通dural penetration硬膜穿通（dural penetration）dural penetration（硬膜穿通）、重大な頭蓋内血腫、1 cmを超える陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）、前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） の関与、整容上の変形、創感染、気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）、高度の汚染がなければ非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） に管理しうるため、深さだけで決めない。これらを統合し、早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） の必要性を判断する。¹ 重大な頭蓋内損傷を伴わない開放性陥没骨折 open depressed fracture 開放性陥没骨折（open depressed fracture） open depressed fracture（開放性陥没骨折） 67例の前向き比較（患者の同意で群を分けた）では、保存的管理conservative management 保存的管理（conservative management）conservative management（保存的管理） の神経学的転帰 neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome） neurological outcome（神経学的転帰） と合併症は手術と同等だった。²

手術では早期の創洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、骨片挙上elevation of bone fragment骨片挙上（elevation of bone fragment）elevation of bone fragment（骨片挙上）、必要な血腫除去 hematoma evacuation 血腫除去（hematoma evacuation） hematoma evacuation（血腫除去） と硬膜修復 dural repair 硬膜修復（dural repair） dural repair（硬膜修復） を行う。開放性陥没骨折open depressed fracture 開放性陥没骨折（open depressed fracture）open depressed fracture（開放性陥没骨折） では抗菌薬と破傷風予防 tetanus prophylaxis 破傷風予防（tetanus prophylaxis） tetanus prophylaxis（破傷風予防） を組み合わせる。閉鎖性（単純）陥没骨折 depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折） では、BTFは非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） を選択肢とし、硬膜損傷dural injury硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷）、頭蓋内血腫、感染徴候、重大な整容問題のない陥没骨折 depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折） は、選択例で保存治療が可能である。¹ 日本神経外傷学会の重症頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） 治療・管理のガイドライン第2版（2012）は、閉鎖性陥没骨折 depressed fracture 陥没骨折（depressed fracture） depressed fracture（陥没骨折） の手術の適応を、1 cm以上の陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） または高度の脳挫傷 cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion） cerebral contusion（脳挫傷）、整容上許容できない変形、脳内の骨片や静脈洞の圧迫とし、挙上で神経脱落症状 neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状） やてんかんが改善するかは確立していないとする。³

頭蓋底骨折と髄液漏

• 多くは頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、観察、いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）・強い鼻かみの回避などで保存的に管理する。
• 頭蓋底骨折skull base fracture頭蓋底骨折（skull base fracture）skull base fracture（頭蓋底骨折）、とくに髄液鼻漏 CSF rhinorrhea 髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏） が疑われる場合は、盲目的な経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） や経鼻気管挿管 nasotracheal intubation 経鼻気管挿管（nasotracheal intubation） nasotracheal intubation（経鼻気管挿管） を避け、必要なら経口経路を用いる。
• 外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）髄液漏cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏）は自然閉鎖 spontaneous closure 自然閉鎖（spontaneous closure） spontaneous closure（自然閉鎖） することが多い。持続・再発、髄膜炎、頭蓋内気腫pneumocephalus / intracranial air 頭蓋内気腫（pneumocephalus / intracranial air）pneumocephalus / intracranial air（頭蓋内気腫） の増大などでは脳神経外科 neurosurgery脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科）・耳鼻科的修復を検討する。
• 閉鎖性頭蓋底骨折 skull base fracture 頭蓋底骨折（skull base fracture） skull base fracture（頭蓋底骨折） の髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） に対する予防的抗菌薬は、髄膜炎予防目的で一律に投与しない。感染が成立した場合は培養と病態に応じて治療する。

⚠️ 「7〜10日を超えるまで待つ」という固定ルールではない。高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） 漏、脳組織脱出、穿通損傷、反復性髄膜炎recurrent meningitis 反復性髄膜炎（recurrent meningitis）recurrent meningitis（反復性髄膜炎） などでは早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） が必要になり得る。

合併症

• 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）、脳挫傷cerebral contusion脳挫傷（cerebral contusion）cerebral contusion（脳挫傷）
• 髄液漏cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏）、気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）、髄膜炎、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）
• 脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、難聴、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、めまい、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）
• 頸動脈・椎骨動脈vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery）vertebral artery（椎骨動脈） 損傷
• 外傷後けいれん
• 小児の進行性頭蓋骨骨折 growing skull fracture進行性頭蓋骨骨折（growing skull fracture） growing skull fracture（進行性頭蓋骨骨折）

まとめ

• 頭蓋骨骨折skull fracture 頭蓋骨骨折（skull fracture）skull fracture（頭蓋骨骨折） では、硬膜・脳・血管・脳神経の合併損傷を評価する。
• 急性期画像は頭部単純CT unenhanced head CT 頭部単純CT（unenhanced head CT） unenhanced head CT（頭部単純CT） を基本とし、単純X線だけで除外しない。
• 開放性陥没骨折open depressed fracture 開放性陥没骨折（open depressed fracture）open depressed fracture（開放性陥没骨折） では早期手術 early surgery早期手術（early surgery） early surgery（早期手術）、抗菌薬、破傷風予防tetanus prophylaxis 破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防） を検討する。
• 頭蓋底骨折skull base fracture 頭蓋底骨折（skull base fracture）skull base fracture（頭蓋底骨折） では経鼻操作を避け、髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） と脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） を監視する。