軟骨肉腫

🧠 全体像：軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は、全原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）の約20%を占める腫瘍で、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）を除けば骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）に次いで2番目に多い原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）とされる（骨髄腫を含めれば骨髄腫・骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）に次いで3番目）¹。もう一つの核心は軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）を産生するが類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）（骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質））は作らないという一点で、これが骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）との決定的な違いになる。さらにgrade（悪性度）が予後のほぼすべてを決めることも重要で、grade 1（異型軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）瘍）は局所再発が主体で転移はまれな一方、grade 3は高率に肺・骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）をきたす。⚠️ 化学療法・放射線療法が効きにくい（間葉性・脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型という例外を除く）ため、grade を問わず広範切除が唯一の根治手段であり、この治療上の制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）との対比軸としても重要である。

病態・組織像

軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は腫瘍細胞が硝子軟骨hyaline cartilage硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨）基質を産生する悪性骨腫瘍で、全原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）の約20%を占める¹。類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）を産生する骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）とは組織発生の起点が異なり、この「軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）のみを作り骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）は作らない」という一点が両者を分ける最も基本的な違いである。

診断時の年齢は多くが50歳以上で、軽度の男性優位がある¹。好発部位は骨盤・肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）・胸骨・肋骨などの体軸骨axial skeleton体軸骨（axial skeleton）axial skeleton（体軸骨）格と、近位大腿骨femur大腿骨（femur）femur（大腿骨）・近位上腕骨Humerus上腕骨（Humerus）Humerus（上腕骨）で、手足の小骨に生じることはまれである¹。

⭐ 発生様式で2つに分けて理解する。

• 中心性（髄内）軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）：正常な骨から新たに生じる通常型が大半（85〜90%）を占める。
• 末梢性軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）：既存の骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）の軟骨帽から悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）して生じる。遺伝性多発性骨軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）では悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）のリスクが高まる。

亜型として、上記2型を含む通常型のほか、間葉性軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）（小円形細胞成分を伴う）と脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）（低悪性度軟骨成分に高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）の紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）肉腫成分が併存）があり、後述するように治療反応性が通常型と大きく異なる。

flowchart TD
    A["正常骨または既存病変（骨<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondroma'>軟骨腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enchondroma'>内軟骨腫</span>）"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='site of origin'>発生母地</span>"}
    B -->|"正常骨から新生"| C["中心性（髄内）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>"]
    B -->|"骨<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondroma'>軟骨腫</span>の軟骨帽から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant transformation'>悪性転化</span>"| D["末梢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>"]
    C --> E["通常型：低増殖・緻密な軟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone matrix'>骨基質</span><br>化学療法・放射線に抵抗性"]
    D --> E
    F["間葉性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>（HEY1-NCOA2融合）"] --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous metastasis'>血行性転移</span>が早い<br>化学療法に比較的感受性"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dedifferentiation'>脱分化</span>型（低悪性度軟骨成分＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spindle cell'>紡錘細胞</span>肉腫）"] --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>成分に化学療法の役割がありうる"]

IDH1・IDH2遺伝子の変異（ホットスポットはIDH1 p.R132Cが約60%と最多）が通常型中心性軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）の約50%に認められる²。⚠️ ただしこの変異は良性の内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）でも87%と高頻度にみられるため²、IDH変異の有無だけで内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）とgrade 1軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）を鑑別することはできない。鑑別は後述する画像・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）に依存する。

Gradeと予後

⭐ 軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）はgradeが予後のほぼ全てを決める。 転移率・生存率survival生存率（survival）survival（生存率）のいずれもgrade依存性が明確である¹。

低grade病変は皮質を肥厚させながら緩徐に増大するのに対し、高grade病変は周囲骨・軟部組織を破壊しながら進展する。

画像所見と内軟骨腫との鑑別

⭐ 内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）との鑑別が最も難しい臨床課題である。 組織学的にも良性の異型軟骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）とgrade 1軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）はほぼ判別不能なことがある³。鑑別は次の所見の組み合わせに依存する。

単純X線では軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）の石灰化を約70%に認める（石灰化の輪状・弧状パターン）¹。低grade病変は皮質肥厚を伴う溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）として、高grade病変はより破壊的な病変として描出される。

鑑別

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chondrosarcoma'>軟骨肉腫</span>と診断・grade判定"] --> B{"亜型は？"}
    B -->|"通常型（中心性・末梢性）"| C["広範切除（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='negative margin'>陰性断端</span>）が唯一の根治手段"]
    B -->|"間葉性"| D["Ewing<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcomatoid type'>肉腫型</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='VDC/IE'>多剤化学療法</span>＋広範切除"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dedifferentiation'>脱分化</span>型"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-grade (aggressive)'>高悪性度</span>肉腫成分に対する化学療法を検討＋広範切除"]
    C --> F["化学療法・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conventional fractionation'>通常分割</span>放射線は無効〜限定的<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='unresectable'>切除不能</span>例では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton beam'>陽子線</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carbon ion (beam therapy)'>炭素線</span>などの高精度照射を検討"]

⚠️ 通常型軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は化学療法・通常の放射線療法に抵抗性であり、これが骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）との治療上の最大の違いである。 通常型では低い増殖分画growth fraction増殖分画（growth fraction）growth fraction（増殖分画）・緻密な軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）・腫瘍内低酸素状態が薬物浸透を妨げ、化学療法が一般に無効とされる¹⁴。したがって広範切除（陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）の獲得）が唯一の根治的治療curative therapy根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療）であり、高grade病変では一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）切除が選択される¹。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例・頭蓋底や脊椎など安全域safety margin安全域（safety margin）safety margin（安全域）を取りにくい部位では、陽子線proton beam陽子線（proton beam）proton beam（陽子線）・炭素線carbon ion (beam therapy)炭素線（carbon ion (beam therapy)）carbon ion (beam therapy)（炭素線）を含む高精度高線量照射が選択肢になる。

⚠️ 例外は間葉性・脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型である。 間葉性軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）はHEY1-NCOA2融合遺伝子を伴う小円形細胞生物学的特徴を持ち、血管増生vascularity血管増生（vascularity）vascularity（血管増生）が豊富で基質密度が低いために通常型より化学療法感受性が高く、ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）とイホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）を交代投与するEwing肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）の多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）が推奨され、現代のコホートで5年全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）率はおよそ55〜73%と報告されている⁴。脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）も、併存する高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）成分に対して化学療法が役割を持ちうる¹。

まとめ

• 軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）は全原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）の約20%を占め、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）を除けば骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）に次いで2番目に多い（骨髄腫を含めれば3番目）。軟骨基質bone matrix骨基質（bone matrix）bone matrix（骨基質）を産生し類骨osteoid類骨（osteoid）osteoid（類骨）を作らない点が骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）との決定的な違いである。
• Gradeが予後のほぼ全てを決め、grade 1（異型軟骨腫chondroma軟骨腫（chondroma）chondroma（軟骨腫）瘍）は転移率10%未満・5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）83%だが、grade 3は転移率50〜70%に達する。
• 内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）との鑑別は皮質破壊cortical destruction皮質破壊（cortical destruction）cortical destruction（皮質破壊）・骨内膜endosteum骨内膜（endosteum）endosteum（骨内膜）scalloping・軟部腫瘤soft-tissue mass軟部腫瘤（soft-tissue mass）soft-tissue mass（軟部腫瘤）・疼痛の有無で行い、IDH1/IDH2変異の有無では鑑別できない（内軟骨腫Enchondroma内軟骨腫（Enchondroma）Enchondroma（内軟骨腫）でも87%に変異を認める）。
• 通常型は化学療法・通常の放射線療法に抵抗性で、広範切除が唯一の根治手段である。間葉性・脱分化dedifferentiation脱分化（dedifferentiation）dedifferentiation（脱分化）型はこの限りでなく、Ewing肉腫型sarcomatoid type肉腫型（sarcomatoid type）sarcomatoid type（肉腫型）の化学療法などが選択肢になる。