心血管リスク因子と一次・二次予防

🧠 全体像：一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は「まだ心血管疾患がない人の初発を防ぐ」、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は「すでに血管疾患がある人の再発・進展を防ぐ」。どちらも生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） と危険因子の修正が土台となる。

予防の段階

二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） はQOLQOL（quality of life）と生存期間を改善し、再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞） や追加のインターベンションを減らす。薬物にはスタチン、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、ARBARB（angiotensin II receptor blocker）、β遮断薬などが含まれる。

危険因子

喫煙と糖尿病

喫煙は心拍数・血圧・LDLLDL（low-density lipoprotein）を上げ、HDLHDL（high-density lipoprotein）を下げる。さらにプラークを増大させ、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） を促す。

糖尿病では血漿凝固と血小板凝集 platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation） platelet aggregation（血小板凝集）・粘着adhesion 粘着（adhesion）adhesion（粘着） が亢進し、線溶が低下する。これを糖尿病性血小板症 diabetic thrombocytopathy 糖尿病性血小板症（diabetic thrombocytopathy） diabetic thrombocytopathy（糖尿病性血小板症） として捉えると、血栓傾向prothrombotic tendency 血栓傾向（prothrombotic tendency）prothrombotic tendency（血栓傾向） を理解しやすい。

flowchart TD
    A["喫煙・糖尿病"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet activation'>血小板活性化</span>"]
    B --> C["動脈硬化と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    C --> D["心筋梗塞・脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral artery disease'>PAD</span>"]

SCOREとESCリスク分類

旧SCOREチャートは、①性別と喫煙状況、②年齢区分、③収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の行、④総コレステロール total cholesterol 総コレステロール（total cholesterol） total cholesterol（総コレステロール） の列を順に選び、交点から10年間の致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） 心血管疾患リスクを読む。

⚠️ これは旧SCOREによる整理である。現在の欧州予防指針では、年齢や地域に応じてSCORE2SCORE2（Systematic COronary Risk Evaluation 2）/SCORE2-OPSCORE2-OP（SCORE2-Older Persons）を用いて致死性 lethality致死性（lethality） lethality（致死性）・非致死性 lethality 致死性（lethality） lethality（致死性） イベントを推定するため、旧チャートのパーセンテージや区分をそのまま現在の治療判断へ適用しない¹。

予防目標

• LDL：旧資料の目標値を現在の治療へ適用せず、一般には非常に高リスクで<1.4 mmol/Lかつ基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から50%以上低下、高リスクで<1.8 mmol/Lかつ50%以上低下を目標とし、患者背景と採用ガイドラインで調整する
• 禁煙
• 飽和脂肪を避け、穀類・野菜・果物・魚を多くする
• 運動：週2.5〜5時間、可能なら毎日
• BMIBMI（body mass index） 20〜25 kg/m²、腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC) 腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲） は男性94 cm・女性80 cm
• 血圧：まず<140/90 mmHgを目標とし、年齢・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） に応じて18〜69歳の多くは収縮期120〜130 mmHg、70歳以上は<140 mmHgかつ可能なら130 mmHgまでを目指す¹
• 糖尿病ではHbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） <7%

💡 10/5 mmHgの降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） で主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） は一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 25%・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） 28%減少し、収縮期125 mmHg付近まで利益が続く²。ただし確立したCVDをもつ患者に135/85 mmHg以下を一律に狙う利益は明確でなく、有害事象による中止が増えうるため、「低いほど良い」を機械的に適用しない³。

💡 ASCVDASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）患者が最大耐用量 maximum tolerated dose, MTD 最大耐用量（maximum tolerated dose, MTD） maximum tolerated dose, MTD（最大耐用量） のスタチン治療下で2年以内に再度の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を来した場合は、より厳格な<1.0 mmol/L（<40 mg/dL）を考慮する⁴。欧州の実臨床では高・超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） 患者の約80%がLDL目標未達であり⁵、超高リスクvery high risk 超高リスク（very high risk）very high risk（超高リスク） ではスタチン単剤で不足しやすく、エゼチミブezetimibe エゼチミブ（ezetimibe）ezetimibe（エゼチミブ） やPCSK9PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9）阻害薬の追加が重要になる。

⭐ 旧来のCHD二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） 目標にはASA 100 mg、LDL <1.8 mmol/Lを目指すスタチン、狭心症で心拍数<60/minを目指すβ遮断薬、血圧<140/90 mmHgを目指すACE阻害薬/ARB、ACSまたはPCIPCI（percutaneous coronary intervention）後1年間のクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） が含まれる。現行のACS/PCI後の標準的抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） はASAに加えてプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） を用いたDAPTDAPT（dual antiplatelet therapy） 12か月である¹。出血リスクが高い例では1か月DAPT後にチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） 単剤へ移行すると出血が減り虚血イベントは増えないが⁶、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 単剤化はACSでの非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） を示せていない⁷。これらに禁煙、食塩制限salt restriction食塩制限（salt restriction）salt restriction（食塩制限）、果物・野菜を含む食事改善を組み合わせる。

抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） にはアセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（COXCOX（cyclooxygenase）阻害）、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）/チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）（ADP受容体阻害）、アブシキシマブabciximab アブシキシマブ（abciximab）abciximab（アブシキシマブ） （GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa（glycoprotein IIb/IIIa）阻害）がある。抗凝固薬にはリバロキサバン rivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバロキサバン）、UFH/LMWH、フォンダパリヌクスfondaparinuxフォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス）、ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） がある。

まとめ

• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） は初発予防、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は既存疾患の再発・進展予防である。
• 喫煙と糖尿病は内皮障害 endothelial injury内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害）、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） を介して血栓性イベントを増やす。
• リスク分類に応じてLDL、血圧、体重、血糖、生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） を具体的な数値目標へ落とし込む。