収縮期心雑音と心音

🧠 全体像：収縮期雑音 systolic murmur 収縮期雑音（systolic murmur） systolic murmur（収縮期雑音） は、半月弁semilunar valves 半月弁（semilunar valves）semilunar valves（半月弁） を前向きに通過する血流の障害なら漸増漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型（crescendo–decrescendo）、房室弁AV valve 房室弁（AV valve）AV valve（房室弁） を逆向きに漏れる血流なら全収縮期を通じて強度が一定の一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） となる。AS/PSとMR/TRをこの二群に分けるのが診断の幹である。

心音

S1とS2は、弁閉鎖に伴う弁尖 valve leaflet弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖）、隣接構造、血流の振動によって生じる。

心雑音の系統的評価

心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） は弁を通る乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） によるザーザー音・シュー音様の付加音で、弁膜症を示唆する。

心膜摩擦音pericardial friction rub 心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音） は収縮期・拡張期の複数成分をもち得るが、血流による連続性雑音 continuous murmur 連続性雑音（continuous murmur） continuous murmur（連続性雑音） とは区別する。

• 大動脈弁雑音は心基部 base 心基部（base） base（心基部） で最強となり頸動脈へ、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 雑音は心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） で最強となり腋窩線 axillary lines 腋窩線（axillary lines） axillary lines（腋窩線） へ放散しやすい。
• 収縮期雑音systolic murmur 収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音） は駆出性 ejection 駆出性（ejection） ejection（駆出性） 雑音と逆流性 regurgitant 逆流性（regurgitant） regurgitant（逆流性） 雑音に分ける。
• 拡張期雑音diastolic murmur 拡張期雑音（diastolic murmur）diastolic murmur（拡張期雑音） は僧帽弁 mitral valve僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁）／三尖弁狭窄mitral/tricuspid stenosis 三尖弁狭窄（mitral/tricuspid stenosis）mitral/tricuspid stenosis（三尖弁狭窄） または大動脈弁／肺動脈弁逆流aortic/pulmonary regurgitation 肺動脈弁逆流（aortic/pulmonary regurgitation）aortic/pulmonary regurgitation（肺動脈弁逆流） で生じる。
• 連続性雑音continuous murmur 連続性雑音（continuous murmur）continuous murmur（連続性雑音） は心周期 cardiac cycle 心周期（cardiac cycle） cardiac cycle（心周期） 全体で聴取される。

収縮期心雑音の分類

収縮期雑音systolic murmur 収縮期雑音（systolic murmur）systolic murmur（収縮期雑音） はS1以降に始まり、S2以前またはS2で終わる。

大動脈弁狭窄症（AS）

病態機序

ASは最も一般的な弁膜症の一つで、高齢者に多く、慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）へ進行し得る。正常大動脈弁口面積 aortic valve area 大動脈弁口面積（aortic valve area） aortic valve area（大動脈弁口面積） はおおむね2.6±0.7 cm²だが個体差 individual variation 個体差（individual variation） individual variation（個体差） が大きく、AVAの数値だけで正常とASを判別しきれない。重症ASはAVA <1.0 cm²に加え、最高血流速度 blood velocity血流速度（blood velocity） blood velocity（血流速度） ≥4 m/sや平均圧較差 pressure gradient圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） ≥40 mmHgなどを総合して評価する¹。狭窄によるLVの血行動態的負荷から求心性LV肥大 concentric LV hypertrophy 求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy） concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大） が生じ、心筋酸素需要myocardial oxygen demand 心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要） が増す一方、冠灌流coronary perfusion冠灌流（coronary perfusion）coronary perfusion（冠灌流）・酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） は不足する。

初期は1回拍出量と心拍出量が保たれ、数十年無症候のこともある。しかしLVコンプライアンス低下 reduced vascular complianceコンプライアンス低下（reduced vascular compliance） reduced vascular compliance（コンプライアンス低下）、LVEDP上昇、充満障害、心房細動、肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） 上昇を経てSV/COが低下し、最終的にLV収縮不全へ進む。

flowchart TD
    A["大動脈弁口狭小化"] --> B["LV<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentric LV hypertrophy'>求心性LV肥大</span>"]
    C --> D["O2需要増加・供給低下"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced vascular compliance'>コンプライアンス低下</span>・LVEDP上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrial fibrillation'>AF</span>・PAP上昇・SV/CO低下"]
    F --> G["呼吸困難・狭心症・失神"]
    G --> H["LV収縮不全・心不全"]

原因・症状・診断

• 後天性：高齢者の変性石灰化が最多、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） AS。
• 先天性：二尖弁 bicuspid valve 二尖弁（bicuspid valve） bicuspid valve（二尖弁） または一尖弁 unicuspid (aortic) valve一尖弁（unicuspid (aortic) valve） unicuspid (aortic) valve（一尖弁）。
• 三主徴triad 三主徴（triad）triad（三主徴） ：呼吸困難、狭心症、失神。
• 脈：弱く遅い立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） の遅脈・小脈 pulsus parvus et tardus遅脈・小脈（pulsus parvus et tardus） pulsus parvus et tardus（遅脈・小脈）、脈圧縮小。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） ：収縮期中期の漸増漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型雑音。完全呼気時に聴きやすく、頸動脈へ放散する。大動脈弁領域の収縮期スリル systolic thrill収縮期スリル（systolic thrill） systolic thrill（収縮期スリル）、S2の減弱・消失、S3/S4、大動脈駆出音ejection click 大動脈駆出音（ejection click）ejection click（大動脈駆出音） を伴い得る。
• ECG：LV肥大、LBBB。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） ：肥厚・石灰化した弁と高速の大動脈弁通過血流を示す。正常1–1.5 m/sに対し、重症ASでは約4 m/s。ドプラで圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） と弁口面積 valve area 弁口面積（valve area） valve area（弁口面積） を評価する。

予後と治療

症候性重症ASを無治療で経過観察した場合の予後は不良である。古典的には狭心症・失神・心不全の順に生存期間が短くなるとされてきたが、現代のデータでは心不全症状や失神が特に不良な予後と関連し、症状の種類よりも症状の有無自体が重要なリスク所見である²³。無症候重症ASでも症状発現までの中央値は約1.1年と短く、5年で約80%が症状を呈し、約49%が主要心血管イベント major adverse cardiovascular events (MACE) 主要心血管イベント（major adverse cardiovascular events (MACE)） major adverse cardiovascular events (MACE)（主要心血管イベント） を経験する⁴。

• 有効な根治的薬物療法はなく、利尿薬は心不全症状の緩和に用いる。
• 外科的大動脈弁置換術surgical aortic valve replacement 外科的大動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement）surgical aortic valve replacement（外科的大動脈弁置換術） は標準治療で、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） または生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を用いる。
• SAVRと経カテーテル大動脈弁植込術 transcatheter aortic valve implantation (TAVI) 経カテーテル大動脈弁植込術（transcatheter aortic valve implantation (TAVI)） transcatheter aortic valve implantation (TAVI)（経カテーテル大動脈弁植込術） は、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） のみで単純に決めず、年齢、予測余命、経大腿アプローチtransfemoral approach 経大腿アプローチ（transfemoral approach）transfemoral approach（経大腿アプローチ） の可否、弁・大動脈基部aortic root 大動脈基部（aortic root）aortic root（大動脈基部） の解剖、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） 手術の必要性、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、患者希望をハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で統合して選ぶ。中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク）・低リスク患者でもTAVIの非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）・優越性superiority 優越性（superiority）superiority（優越性） がRCTで示されており、リスクスコアだけでは適応を決めきれない⁵。TAVIの主なアクセスには経大腿動脈 transfemoral 経大腿動脈（transfemoral） transfemoral（経大腿動脈） のほか、選択例で経心尖 transapical経心尖（transapical） transapical（経心尖）、頸動脈、鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） 下／腋窩、総腸骨アプローチがある。
• バルーン弁形成術balloon valvuloplasty バルーン弁形成術（balloon valvuloplasty）balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術） は姑息的 palliative 姑息的（palliative） palliative（姑息的） 選択肢である。

TAVIではカテーテルで折りたたんだ生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） を自己大動脈弁まで運び、狭窄弁を外側へ押し広げるように展開する。詳しい手技とSAVR/TAVIの選択因子は大動脈弁疾患 aortic valve disease 大動脈弁疾患（aortic valve disease） aortic valve disease（大動脈弁疾患） の診断・治療で扱う。

肺動脈弁狭窄症（PS）

PSは弁性または弁上性に生じる。原因は先天性病変（ファロー四徴症tetralogy of Fallotファロー四徴症（tetralogy of Fallot）tetralogy of Fallot（ファロー四徴症））、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 疾患、外部からの圧迫である。

• 症状・所見：呼吸困難、狭心症、失神、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP) 頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧） の上昇、RV肥大。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） ：左上胸骨縁 sternal border 胸骨縁（sternal border） sternal border（胸骨縁） で吸気時に最も聴く収縮期中期の漸増漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型駆出性 ejection 駆出性（ejection） ejection（駆出性） 雑音。肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） 閉鎖遅延によるS2の高度分裂を伴う。
• ECG：RV肥大、RA異常、RBBBサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。
• CXR：肺動脈の拡大、弁石灰化を伴う場合がある。
• 心エコー：閉塞レベルと圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） を評価する。
• 安静時圧resting pressure 安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧） 較差 >50 mmHgまたは症状があれば侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） を推奨する。
• RV不全には利尿薬、塩分・水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） による支持療法を行う。第一選択はバルーン弁形成術 balloon valvuloplasty バルーン弁形成術（balloon valvuloplasty） balloon valvuloplasty（バルーン弁形成術） で、外科的弁切開術または肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） 置換術も選択肢となる。

僧帽弁逆流（MR）

機序と病態

MRは弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） 自体の解剖学的異常による器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） MR（organic MR）と、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） 以外の構造・心室形態に起因する機能性MR（functional MR）に分ける。

• 急性MR：適応時間がなくLA/LVが代償できないため、急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） と心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） を来す。
• 慢性MR：LVの容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） と前負荷増加に対し、遠心性肥大eccentric hypertrophy 遠心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（遠心性肥大） とLV拡大で代償する。初期はLA圧とCOが保たれるが、LVコンプライアンス低下 reduced vascular compliance コンプライアンス低下（reduced vascular compliance） reduced vascular compliance（コンプライアンス低下） によるLVEDP/LAP上昇は後方性不全 backward failure後方性不全（backward failure） backward failure（後方性不全）、収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 低下によるCO低下は前方性不全 forward failure 前方性不全（forward failure） forward failure（前方性不全） を起こす。未治療では肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） 上昇からRV不全へ進む。

急性MRでは拡張していない低コンプライアンスのLAへ急に逆流するためLA圧が急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） し、肺水腫やショックを来す。慢性MRではLA/LV拡大とコンプライアンス増加で一時代償するが、やがてLV機能不全と肺高血圧へ進む。詳細な比較は僧帽弁疾患 mitral valve disease 僧帽弁疾患（mitral valve disease） mitral valve disease（僧帽弁疾患） の項で扱う。

原因

主要原因は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、僧帽弁逸脱mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） 症、心筋症である。

症状と診断

• 急性：肺水腫。
• 慢性：倦怠感、呼吸困難、起座呼吸orthopnea起座呼吸（orthopnea）orthopnea（起座呼吸）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、肺高血圧／RV不全症状。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） ：左側臥位 left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position） left lateral decubitus position（左側臥位） の心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） で最も聴く全収縮期一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） 雑音で、左腋窩へ放散する。僧帽弁逸脱mitral valve prolapse 僧帽弁逸脱（mitral valve prolapse）mitral valve prolapse（僧帽弁逸脱） 症では収縮期中期クリック click クリック（click） click（クリック） を伴い得る。
• ECG：左軸偏位 left axis deviation, LAD左軸偏位（left axis deviation, LAD） left axis deviation, LAD（左軸偏位）、僧帽性P波P mitrale (mitral P wave)僧帽性P波（P mitrale (mitral P wave)）P mitrale (mitral P wave)（僧帽性P波）、心房細動。
• CXR：LA/LV拡大、肺水腫。
• 心エコー：カラードプラ color Doppler カラードプラ（color Doppler） color Doppler（カラードプラ） でMRを検出・定量し、LVのサイズ・機能（EF、収縮末期end-systolic収縮末期（end-systolic）end-systolic（収縮末期）・拡張末期end-diastolic 拡張末期（end-diastolic）end-diastolic（拡張末期） 径）を評価する。連続波ドプラcontinuous-wave Doppler 連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ） で逆流速度と肺動脈圧 pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧） を測る。

治療

重症の一次性MR（primary MR）では、症候性ならLV機能にかかわらず介入を検討し、無症候でもLV収縮不全（LVEFLVEF（left ventricular ejection fraction） ≤60%またはLV収縮末期 end-systolic 収縮末期（end-systolic） end-systolic（収縮末期） 径［LVESD］≥40 mm）があれば手術適応となる。新規心房細動や安静時肺高血圧（肺動脈収縮期圧pulmonary artery systolic pressure肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure）pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） >50 mmHg）も早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を支持する所見である。耐久性のある僧帽弁形成術 mitral valve repair 僧帽弁形成術（mitral valve repair） mitral valve repair（僧帽弁形成術） が可能なら置換術より形成術を優先し、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が高い症例では解剖学的適合性を評価して経カテーテル・エッジedge エッジ（edge）edge（エッジ） ツーエッジ edge エッジ（edge） edge（エッジ） 形成術（TEER、MitraClipなど）を検討する。

💡 上記の閾値（LVEF 60%・LVESD 40mm）を下回っていても、術後LV機能低下と関連する例が複数のコホートで報告されている。日本人322例のコホートでは至適閾値がLVESD 36mm・LVEF 61%であり⁶、別の473例のコホートでもLVESD 39mm未満・LVEF 63%以下が長期の術後LV機能維持と関連した⁷。女性は男性よりLVESDの影響が強く出やすく、死亡リスクはLVESD 3.6cmから上昇し始める（男性では明確な変曲点 inflection point 変曲点（inflection point） inflection point（変曲点） なし）⁸。ガイドラインの閾値は依然として正本だが、これを下回る段階でも個別に早期介入 early intervention 早期介入（early intervention） early intervention（早期介入） を検討する余地がある。

三尖弁逆流（TR）

TRはRV梗塞、肺塞栓症、肺高血圧によるRV拡大のほか、心内膜炎、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 疾患、カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド）、Ebstein奇形で起こる。肺高血圧を伴わなければ比較的よく耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） される。

• 症状：右心不全に伴う浮腫、腹水、悪心、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）。
• 身体所見：るいそう emaciationるいそう（emaciation） emaciation（るいそう）、黄疸、浮腫、圧痛のある拍動性肝腫大 pulsatile hepatomegaly拍動性肝腫大（pulsatile hepatomegaly） pulsatile hepatomegaly（拍動性肝腫大）。
• 聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） ：左胸骨縁 sternal border 胸骨縁（sternal border） sternal border（胸骨縁） で最強の全収縮期一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） 雑音。S3を伴うことが多い。
• ECG：RA拡大、心房細動。
• CXR：心拡大 cardiomegaly心拡大（cardiomegaly） cardiomegaly（心拡大）、肺水腫。
• 心エコー：診断を確定する。
• 不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） RV機能不全を防ぐため、症状または進行性RV拡大／機能不全が介入適応となる。重症TRは手術の適応で、弁置換術valve replacement 弁置換術（valve replacement）valve replacement（弁置換術） を要する場合がある。

まとめ

• 駆出性ejection 駆出性（ejection）ejection（駆出性） 雑音は漸増漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 型、逆流性regurgitant 逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性） 雑音は全収縮期一定型 plateau 一定型（plateau） plateau（一定型） となる。
• ASは圧負荷 pressure overload 圧負荷（pressure overload） pressure overload（圧負荷） から求心性LV肥大 concentric LV hypertrophy求心性LV肥大（concentric LV hypertrophy） concentric LV hypertrophy（求心性LV肥大）、MRは容量負荷 volume overload 容量負荷（volume overload） volume overload（容量負荷） から遠心性LV肥大 eccentric LV hypertrophy 遠心性LV肥大（eccentric LV hypertrophy） eccentric LV hypertrophy（遠心性LV肥大） を起こす。
• 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） のPS/TRは吸気で目立ちやすく、右心不全所見を伴う。
• ASの症状発現、MR/TRの心室機能 ventricular performance 心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能） 悪化は、弁介入を遅らせない重要な所見である。