カルチノイド心疾患

🧠 全体像：カルチノイド心疾患 carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease） carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） は、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） が放出するセロトニンが右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） の弁を線維化させて生じる。セロトニンは肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） で不活化されるため、通常は右心弁だけが侵され左心弁は保たれる——これが「なぜ右だけなのか」の答えであり、逆に左心弁病変を見たら卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） や気管支・卵巣原発など「肺を経由しない経路」を疑う手がかりになる。弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） は破壊されるのではなく線維性のプラークで覆われて短く固定され、三尖弁閉鎖tricuspid atresia 三尖弁閉鎖（tricuspid atresia）tricuspid atresia（三尖弁閉鎖） 不全と肺動脈弁狭窄 pulmonic valve stenosis 肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis） pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄） という組み合わせを作る。治療は原病（ソマトスタチンアナログsomatostatin analogソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ））と弁そのもの（重症例の弁置換 valve replacement弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換））の二本立てで、いったん線維化が完成すると多くは不可逆である。

病態：なぜ右心弁だけが侵されるのか

中腸midgut 中腸（midgut）midgut（中腸） 由来の神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍） （カルチノイド腫瘍carcinoid tumoursカルチノイド腫瘍（carcinoid tumours）carcinoid tumours（カルチノイド腫瘍））が肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） を来すと、腫瘍が分泌するセロトニンなどの血管作動性物質が肝臓での初回通過代謝 first-pass metabolism 初回通過代謝（first-pass metabolism） first-pass metabolism（初回通過代謝） を経ずに全身循環 systemic circulation全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環）、まず右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） に達する。セロトニンは弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） にある受容体を介して線維芽細胞の増殖と線維化を刺激し、弁尖valve leaflet弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖）・腱索chordae tendineae腱索（chordae tendineae）chordae tendineae（腱索）・乳頭筋papillary muscles乳頭筋（papillary muscles）papillary muscles（乳頭筋）・心室壁の表面に線維性組織fibrous tissue 線維性組織（fibrous tissue）fibrous tissue（線維性組織） のプラーク様沈着を作る¹。

⭐ 右心系right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)）right heart (right-sided)（右心系） の血管作動性物質は肺血管床 pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed） pulmonary vascular bed（肺血管床） を通過する際に酵素的に不活化されるため、左心弁は通常保たれる。 この「肺というフィルター barrierフィルター（barrier） barrier（フィルター）」の存在が、カルチノイド心疾患carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） が右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） 優位（肺動脈弁pulmonary valve肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁）・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 病変が心病変全体の95%超）になる理由である²。

💡 左心弁病変を見たら「肺を経由しない経路」を探す。 例外的に左心弁が侵されるのは、①卵円孔開存 patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO） patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） による右左シャント right-to-left shunt 右左シャント（right-to-left shunt） right-to-left shunt（右左シャント） でセロトニンが直接左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） へ流入する場合、②肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） の腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） が肝の代謝能力を凌駕するほど大きい場合、③気管支原発・卵巣原発など門脈循環 portal circulation 門脈循環（portal circulation） portal circulation（門脈循環） （したがって肝の初回通過代謝 first-pass metabolism初回通過代謝（first-pass metabolism） first-pass metabolism（初回通過代謝））を経ない原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） をもつ場合である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midgut'>中腸</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='carcinoid tumours'>カルチノイド腫瘍</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver metastasis'>肝転移</span>"] --> B["セロトニンなどが肝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-pass metabolism'>初回通過代謝</span>を経ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic circulation'>全身循環</span>へ"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right heart (right-sided)'>右心系</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve leaflet'>弁尖</span>にまず到達"]
    C --> D["線維芽細胞増殖・線維化<br>プラーク様沈着"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valve leaflet'>弁尖</span>が短縮・固定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricuspid atresia'>三尖弁閉鎖</span>不全＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonic valve stenosis'>肺動脈弁狭窄</span>"]
    B --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary vascular bed'>肺血管床</span>を通過"}
    G -->|"通常：酵素的に不活化"| H["左心弁は保たれる"]
    G -->|"例外：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patent foramen ovale, PFO'>卵円孔開存</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic metabolism (liver metabolism)'>肝代謝</span>を凌駕する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・気管支/卵巣原発"| I["左心弁病変も生じうる"]

弁病変の特徴

カルチノイド心疾患carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） の弁病変は、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のような組織破壊ではなく線維化による固定である。

三尖弁閉鎖tricuspid atresia 三尖弁閉鎖（tricuspid atresia）tricuspid atresia（三尖弁閉鎖） 不全の一次性（器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性））の原因のひとつがカルチノイド心疾患 carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease） carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） である。三尖弁閉鎖tricuspid atresia 三尖弁閉鎖（tricuspid atresia）tricuspid atresia（三尖弁閉鎖） 不全そのものの成り立ちや重症度評価は三尖弁閉鎖不全症tricuspid regurgitation, TR三尖弁閉鎖不全症（tricuspid regurgitation, TR）tricuspid regurgitation, TR（三尖弁閉鎖不全症）を参照する。

⚠️ 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・Ebstein奇形との違いを意識する。 いずれも一次性三尖弁閉鎖 tricuspid atresia 三尖弁閉鎖（tricuspid atresia） tricuspid atresia（三尖弁閉鎖） 不全の原因になりうるが、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） は疣腫 vegetation 疣腫（vegetation） vegetation（疣腫） による急性の弁破壊 valvular destruction弁破壊（valvular destruction） valvular destruction（弁破壊）、Ebstein奇形は先天性の弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） 付着異常であり、カルチノイド心疾患carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） は後天性・進行性の線維化という点で機序が異なる。

診断

症候性のカルチノイド心疾患 carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease） carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） は50〜70歳での発症が多く、初発症状は労作時呼吸困難 effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea） effort dyspnea（労作時呼吸困難） と倦怠感である。カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） （顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）・下痢）の経過中に心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） やNT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide）高値が出た患者では心病変を疑う²。

• 24時間尿中5-HIAA5-HIAA（5-hydroxyindoleacetic acid）（セロトニン代謝産物 metabolite代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物））：カルチノイド carcinoid tumor カルチノイド（carcinoid tumor） carcinoid tumor（カルチノイド） 診断に高い特異度をもつスクリーニング検査 screening testスクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査）。診断時に測定し、高値なら心エコーへ進む。所見が無ければ2年ごとに心エコーを繰り返す²。
• 経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE)経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー）：診断と経過観察のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。確立した心病変では、臨床状態の変化があればその都度、なければ重症度に応じて3〜6か月ごとに施行する²。
• 心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）：肺動脈弁 pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve） pulmonary valve（肺動脈弁） の評価、心臓転移の検出、右室サイズと機能の評価に有用。
• NT-proBNP：右心不全の進行を追う補助的バイオマーカー Biomarkersバイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー）。

💡 心エコーの適応は「カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） がある患者全員」に広く構えるのが実務的である。無症状のうちに弁病変が進行し、症状が出た時点ではすでに線維化が完成していることが多いためである。

治療

治療は原病の制御と弁そのものへの介入の二段構えになる。

⚠️ いったん完成した弁の線維化と弁膜症は、多くの場合不可逆である。 ソマトスタチンアナログsomatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog）somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） は症候の制御と病勢進行 disease progression 病勢進行（disease progression） disease progression（病勢進行） の抑制を目的とするものであり、既存の弁病変を退縮させる根拠は確立していない。

⚠️ 弁置換valve replacement 弁置換（valve replacement）valve replacement（弁置換） の弁種選択には注意が要る。 持続する血管作動性物質への曝露が続く限り、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） であっても同様のプラーク沈着と弁狭窄を来した症例が報告されている。そのため機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） も選択肢として検討される¹。

💡 カルチノイド心疾患carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） は循環器・腫瘍内科medical oncology腫瘍内科（medical oncology）medical oncology（腫瘍内科）・心臓外科による集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） 診療が前提になる。原病のコントロールが不十分なまま弁を治療しても再発しうるため、両者を並行して進める。

まとめ

• カルチノイド心疾患carcinoid heart disease カルチノイド心疾患（carcinoid heart disease）carcinoid heart disease（カルチノイド心疾患） は、肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） を伴うカルチノイド腫瘍 carcinoid tumours カルチノイド腫瘍（carcinoid tumours） carcinoid tumours（カルチノイド腫瘍） が放出するセロトニンが右心系 right heart (right-sided) 右心系（right heart (right-sided)） right heart (right-sided)（右心系） の弁を線維化させて生じる。肺血管床pulmonary vascular bed 肺血管床（pulmonary vascular bed）pulmonary vascular bed（肺血管床） でセロトニンが不活化されるため、通常は右心弁のみが侵される。
• 例外的に左心弁病変が生じるのは、卵円孔開存patent foramen ovale, PFO卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存）・肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） を凌駕する腫瘍量 tumor burden腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量）・気管支や卵巣原発など「肺を経由しない経路」がある場合である。
• 典型像は三尖弁閉鎖 tricuspid atresia 三尖弁閉鎖（tricuspid atresia） tricuspid atresia（三尖弁閉鎖） 不全と肺動脈弁狭窄 pulmonic valve stenosis 肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis） pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄） の組み合わせで、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） はプラーク様の線維性組織 fibrous tissue 線維性組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維性組織） で短縮・固定される。
• 診断は24時間尿中5-HIAAと経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） が柱で、カルチノイド症候群carcinoid syndrome カルチノイド症候群（carcinoid syndrome）carcinoid syndrome（カルチノイド症候群） の全患者に広く心エコーを行う。
• 治療はソマトスタチンアナログ somatostatin analog ソマトスタチンアナログ（somatostatin analog） somatostatin analog（ソマトスタチンアナログ） による原病制御と、重症例での弁置換 valve replacement 弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換） の二段構え。生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） でも再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） しうるため機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） も検討される。線維化が完成すると多くは不可逆である。