血管雑音

🧠 全体像：血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） （ブルイ）は「心臓の雑音」ではなく、血管そのもの——頸動脈・腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）・動静脈瘻arteriovenous fistula 動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻） など——を通る血流が乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） 化したときに聴こえるシュー音である。心雑音heart murmur 心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音） と混同しやすいが、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 部位が心臓の弁口ではなく血管の走行上にある点が最大の識別点になる。学習の軸は二つ：①どこで乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） が生じるか（狭窄か、短絡か）という機序、②その雑音が「たまたま聴こえた偶発所見 incidental findings偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見）」なのか「今すぐ評価すべき所見」なのかを見分けることである。

定義と用語の整理

血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） （bruit、ブルイ）は、非心臓性の血管上で聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 器を用いて聴取される高調性 high-pitched 高調性（high-pitched） high-pitched（高調性） のシュー音・ザーザー音を指す¹。

⚠️ 「血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）」と「心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）」は聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 部位で区別する。 同じシュー音でも、心臓の弁口上で聴こえれば心雑音 heart murmur心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音）、頸部・腹部・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） など末梢血管上で聴こえれば血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） である。両者が同時に存在することもある（大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） の雑音が頸部へ放散する場合など）。

病態生理：なぜ雑音が生じるか

血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） は、内腔が狭くなる（狭窄）か、本来つながっていない血管どうしが直接つながる（短絡）かのいずれかで血流が乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） 化することで生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular lumen'>血管内腔</span>の狭窄<br>（動脈硬化・炎症・外的圧迫）"] --> B["同一断面積を通る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood velocity'>血流速度</span>が上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Reynolds number'>レイノルズ数</span>が臨界値を超え<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>化"]
    C --> D["血管壁の振動として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bruit'>血管雑音</span>が生じる"]
    E["動脈と静脈が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary bed'>毛細血管床</span>を介さず直接交通<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous fistula'>動静脈瘻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arteriovenous malformation (AVM)'>動静脈奇形</span>）"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high flow'>高流量</span>・低抵抗の短絡血流"]
    F --> G["収縮期・拡張期を通じた持続的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='continuous'>連続性</span>の機械様雑音を生じる"]

• 狭窄性の雑音は、内腔狭窄luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄） が50%を超えるあたりから聴取されやすくなり、頸動脈雑音では聴取患者の約3分の1が70〜90%の血行動態的に有意な狭窄を有する¹。ただし狭窄が高度になりすぎて血流そのものが乏しくなると、逆に雑音が減弱・消失することがある。
• 短絡性の雑音（AVF・AVMAVM（arteriovenous malformation））は、動脈血が毛細血管床 capillary bed 毛細血管床（capillary bed） capillary bed（毛細血管床） を経ずに静脈へ流入し続けるため、収縮期だけでなく拡張期にも血流が持続し、収縮期・拡張期の両方にわたる連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の機械様雑音として聴こえる²。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• 頸動脈雑音：内頸動脈狭窄 internal carotid artery stenosis 内頸動脈狭窄（internal carotid artery stenosis） internal carotid artery stenosis（内頸動脈狭窄） を示唆しうるが、感度は24〜84%と幅が広く非特異的な所見であり、「雑音が無い＝狭窄が無い」とは言えない¹。一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中の既往がある患者で聴取すれば、症候性頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） の評価（頸動脈超音波carotid ultrasonography 頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波） など）を急ぐ根拠になる。
• 腹部・側腹部lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部） の血管雑音 bruit血管雑音（bruit） bruit（血管雑音）：腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）による続発性高血圧を示唆する所見であり、若年発症・急速に進行する高血圧、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） 抵抗性の高血圧では積極的に聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） する³。拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） の腹部腫瘤に雑音を伴えば腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤）も鑑別に挙げる。
• 透析用動静脈瘻arteriovenous fistula 動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻） (AVF)での血管雑音 bruit 血管雑音（bruit） bruit（血管雑音） の消失・急な変化：血栓症・高度狭窄high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis）high-grade stenosis（高度狭窄） によるアクセス機能不全を示唆し、緊急の評価を要する所見である²。

⭐ 無症候性の頸動脈雑音であっても、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） の年間発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は約1〜3%にとどまり、多くは脳卒中に進展せず自然に消退することもある¹。雑音の存在そのものよりも、症候性か無症候性か、狭窄がどの程度進行しているかを重視する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["血管上でシュー音・ザーザー音を聴取"] --> B{"聴取部位はどこか"}
    B -->|"頸部"| C["症候性か（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient ischemic attack'>TIA</span>・脳卒中の既往）を確認"]
    C -->|"症候性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='carotid ultrasonography'>頸動脈超音波</span>を急ぐ"]
    C -->|"無症候性"| E["危険因子を評価し経過を見る"]
    B -->|"腹部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>"| F["若年発症・急速進行・抵抗性の高血圧か"]
    F -->|"該当あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery stenosis, RAS'>腎動脈狭窄</span>を疑い画像評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysis access'>透析アクセス</span>上"| H{"雑音は普段どおりか"}
    H -->|"消失・急な変化"| I["血栓症・狭窄として緊急評価"]
    H -->|"変化なし"| J["定期評価を継続"]

• まず聴取部位で頸部・腹部・透析アクセスdialysis access 透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス） 上のどれかを見極める。
• 頸部雑音carotid bruit 頸部雑音（carotid bruit）carotid bruit（頸部雑音） は症候性かどうかで緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が変わる。腹部雑音は高血圧の臨床像（若年発症・急速進行・抵抗性）と組み合わせて解釈する。
• 透析アクセスdialysis access 透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス） 上の雑音は「聴こえるか」ではなく「いつもと違うか」が評価の要点になる。

まとめ

• 血管雑音bruit 血管雑音（bruit）bruit（血管雑音） は、血管の狭窄または短絡による乱流 turbulent flow 乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流） が原因で、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） 部位が血管上にある点で心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） と区別する。
• 狭窄性の雑音は内腔狭窄 luminal narrowing 内腔狭窄（luminal narrowing） luminal narrowing（内腔狭窄） 50%超あたりから聴取されやすくなるが高度狭窄 high-grade stenosis 高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄） では逆に減弱しうる。短絡性の雑音（AVFなど）は収縮期・拡張期にわたる連続性雑音 continuous murmur 連続性雑音（continuous murmur） continuous murmur（連続性雑音） になる。
• ⚠️ 頸動脈雑音は感度24〜84%と非特異的で「無ければ否定できる」所見ではない。腹部・側腹部lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部） の雑音は腎動脈狭窄 renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS） renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） を、透析アクセスdialysis access 透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス） 上の雑音の消失・急な変化は血栓症・狭窄を示唆し緊急評価を要する。
• 症候性か無症候性か、普段と変化があるかを、雑音の有無そのものより重視する。