循環血液量減少性ショックの病期

🧠 この項目の主役は 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） の「負のフィードバック」をどれだけ細かく語れるか。鍵は「速い反応（神経）→ 中速（ホルモン）→ 遅い反応（体液・血球の再生）」という時間軸のリレー。

病期の定義

• 病期は出血後の CO と動脈圧の変化で定義。
• 10% 喪失（~0.5 L）：変化なし → さらに喪失 → CO がまず低下、BP は遅れる。

1. 代償期

• CO 低下の開始から BP が下がり始めるまで。
• 出血を 生理的な負のフィードバックで代償。介入なしで完全可逆。
• 目標：CO が落ちても BP を維持する。

⭐ 3病期のうち最も重要なのは代償期 compensated stage代償期（compensated stage） compensated stage（代償期）。 出血源のコントロールと輸液をここで始められれば救命できる可能性が最も高い。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） に入ると対抗調節そのものが枯渇し始め、不可逆期irreversible stage 不可逆期（irreversible stage）irreversible stage（不可逆期） では生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が急激に下がる——介入の効果が最も大きい病期という点が代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） を特別にする。⚠️ ただし「不可逆」は経過を振り返って付ける呼び名であって、その場で治療を差し控える根拠にはならない。

💡 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） を捉える指標として、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） は乳酸と並ぶ実用的な手がかりである。 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） でこれを蘇生の目標に据えた大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化試験（86施設・19か国・1,467例）では、死亡・生命維持治療life-sustaining treatment 生命維持治療（life-sustaining treatment）life-sustaining treatment（生命維持治療） の期間・在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） を順に比べる複合評価項目で通常治療に優越し、その差は主に生命維持治療 life-sustaining treatment 生命維持治療（life-sustaining treatment） life-sustaining treatment（生命維持治療） の期間が短くなったことによるものだった¹。2026年の敗血症診療国際ガイドラインも、他の灌流指標の補助として毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） を蘇生の指標に用いることを提案している（条件付き推奨・エビデンスの確実性は低い）²。ベッドサイドで繰り返し評価できる点に価値がある。血圧という単一の数字ではなく、灌流を直接反映する所見を複数組み合わせて見るという発想が要点。

⚠️ 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） は BP だけを見ていると見逃す。 血管収縮によって BP という数字自体は正常のまま保たれるため、「BP が正常だから安定している」は誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） になりうる。BP 以外に代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） を示す所見：

BP 以外のこれらの所見は BP が下がる前に現れる。だから代償期 compensated stage 代償期（compensated stage） compensated stage（代償期） を拾うには、BP 単独ではなく複数所見を組み合わせて評価する。

時間スケール別の対抗調節

flowchart TD
  A["秒〜分：神経反応（即効・数時間しかもたない）"] --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Baroreceptor reflex'>圧受容器反射</span>・アドレナリン↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reverse stress relaxation'>逆ストレス弛緩</span>"]
  A1 --> B["10分〜1h：ホルモン反応（血液量を取り戻す）"]
  B --> B1["RAAS活性化・ADH↑・ANP↓・口渇/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salt appetite'>塩嗜好</span>"]
  B1 --> C["1h〜2日：体液の補充"]
  C --> C1["間質からの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autotransfusion'>自己輸注</span>・肝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma proteins'>血漿蛋白</span>"]
  C1 --> D["3〜4日：血球の再生"]
  D --> D1["EPO → RBC産生"]

活性化の機序

• 静脈還流↓ → CO↓ → BP↓ を 高圧圧受容器 baroreceptor圧受容器（baroreceptor） baroreceptor（圧受容器）（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）/頸動脈）＆ 低圧圧受容器low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)低圧圧受容器（low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)）low-pressure baroreceptor (cardiopulmonary volume receptor)（低圧圧受容器）（心房/大静脈）が感知 → 交感神経出力sympathetic outflow 交感神経出力（sympathetic outflow）sympathetic outflow（交感神経出力） ↑。
• 心臓: HR↑＋収縮力↑ → CO↑。
• 動脈: 収縮 → TPR↑（BP にはプラス、後の組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） にはマイナス）。
• 静脈: 収縮 → 貯蔵血を動員 → 静脈還流↑。
• 腎: レニン → ANGII（強力な血管収縮）。
• 逆ストレス弛緩reverse stress relaxation逆ストレス弛緩（reverse stress relaxation）reverse stress relaxation（逆ストレス弛緩）: 血液量↓ → 壁の張力が血液を押し出す（特に静脈）。
• CO の再分配: 脳血管は 収縮しない（灌流保持preserved perfusion灌流保持（preserved perfusion）preserved perfusion（灌流保持））。GI は強く収縮。
• 体液保持: ANGII → GFR↓＋アルドステロン → Na⁺/水貯留water retention水貯留（water retention）water retention（水貯留）。ADH V2（水）＋V1（血管収縮）。ANP↓。
• 体液補充: 間質からの自己輸注 autotransfusion 自己輸注（autotransfusion） autotransfusion（自己輸注） （膠質浸透圧oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧） ↓）、肝の血漿蛋白 plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins） plasma proteins（血漿蛋白）、EPO による RBC↑。

2. 進行期— 対抗調節の枯渇

• ~20% 喪失 → CO と BP が共に低下。負のフィードバックが枯渇：
  • 腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient 腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配） ↓ → 尿濃縮↓ → 体液保持が減る
  • ADH 枯渇
  • カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 枯渇＋アドレナリン受容体 adrenergic receptor, adrenoceptor アドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor） adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体） 脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）
  • 組織からの血管拡張メディエーター/毒素
  • 自己輸注autotransfusion 自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注） の破綻（Starling 力の変化）：低灌流・低酸素が続くと血管内皮を覆うグリコカリックスglycocalyxグリコカリックス（glycocalyx）glycocalyx（グリコカリックス）（負に帯電した多糖・蛋白の層で、透過性を制御するバリア）が剥離し始める。動物とヒトの研究では、出血・外傷の重症度が大きいほど剥離の程度が大きいと報告されている³。バリアが壊れると毛細血管の透過性が上がり、間質から血管内へ水を引き込む自己輸注 autotransfusion 自己輸注（autotransfusion） autotransfusion（自己輸注） そのものが働かなくなる。
• 中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応）が ~50 mmHg で発動 → 交感神経バースト burstバースト（burst） burst（バースト） → 一過性の BP高止まり。講義ではCushing反射と呼ぶこともあるが、狭義のCushing反射は頭蓋内圧の急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） への反応（脈圧の開大・徐脈・呼吸不整）で、低血圧による脳虚血とは引き金が違う⁴。

3. 不可逆期

• 正のフィードバックが優位となり、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） が急激に下がる。

⚠️ 「不可逆」は結果論であり、リアルタイムの診断名ではない。 ある患者がこの病期に入ったと確実に判定できるのは、実際に治療が奏功しなかった後から振り返ってのことだけである。臨床では「まだ戻せる」という前提で蘇生・止血・輸血を続ける——正のフィードバックが優位に見えても治療を諦める根拠にはならない。「不可逆期irreversible stage 不可逆期（irreversible stage）irreversible stage（不可逆期） ＝治療しても無駄」と決めつけて介入を止めることが、教科書的な3分類そのものより危険な誤りになる。

まとめ