循環性ショックの進行

🧠 進行のエンジンは「正のフィードバック（悪循環）」。 代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） では負のフィードバックが優勢だが、それが枯渇すると、低灌流がさらなる低灌流を生む悪循環に切り替わり、ある点を超えると生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が急激に下がる。ただし「不可逆」と呼べるのはあくまで結果からの分類であり、治療の現場ではその場で「もう戻らない」と決めつけず、常に「まだ戻せる」前提で対応する。

進行の全体像

flowchart TD
  C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensated stage'>代償期</span>（負のF/B優位）"] --> X["負のF/Bの枯渇"]
  X --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>（正のF/B＝悪循環が始動）"]
  P --> M["代謝破綻（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactic acidosis'>乳酸アシドーシス</span>・ミトコンドリア抑制）"]
  M --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible stage'>不可逆期</span> → MOF/MODS（あくまで結果からの分類）"]

💡 この3段階の枠組みは病因を問わない。 循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） の病期では出血を例に代償の中身（圧受容器反射Baroreceptor reflex圧受容器反射（Baroreceptor reflex）Baroreceptor reflex（圧受容器反射）・RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）・自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注））を具体的に追ったが、代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） が最も重要な段階であること、代償期compensated stage 代償期（compensated stage）compensated stage（代償期） は血圧だけでは見逃され頻脈・脈圧狭小化narrowed pulse pressure脈圧狭小化（narrowed pulse pressure）narrowed pulse pressure（脈圧狭小化）・毛細血管再充満遅延delayed capillary refill毛細血管再充満遅延（delayed capillary refill）delayed capillary refill（毛細血管再充満遅延）・皮膚所見・尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）・不穏agitation 不穏（agitation）agitation（不穏） などBP以外の徴候で拾う必要があることは、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性・血液分布異常性ショックdistributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック） でも共通する。ここでは病型によらない「進行」の共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） ——負のフィードバックの枯渇、正のフィードバックの悪循環、微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） への流れ——を扱う。

負のフィードバックの枯渇（進行期への入口）

• 腎髄質浸透圧勾配renal medullary osmotic gradient 腎髄質浸透圧勾配（renal medullary osmotic gradient）renal medullary osmotic gradient（腎髄質浸透圧勾配） ↓（尿濃縮↓）
• ADH 枯渇
• カテコラミンcatecholamine カテコラミン（catecholamine）catecholamine（カテコラミン） 枯渇＋アドレナリン受容体 adrenergic receptor, adrenoceptor アドレナリン受容体（adrenergic receptor, adrenoceptor） adrenergic receptor, adrenoceptor（アドレナリン受容体） 脱感作 desensitization脱感作（desensitization） desensitization（脱感作）
• 組織からの血管拡張メディエーター・代謝物・毒素
• 自己輸注autotransfusion 自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注） の破綻（血管抵抗↓、毛細血管静水圧capillary hydrostatic pressure 毛細血管静水圧（capillary hydrostatic pressure）capillary hydrostatic pressure（毛細血管静水圧） ↑、膠質浸透圧oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧） ↓）— 背景にある内皮バリアそのものの障害は次節「微小循環障害microcirculatory dysfunction微小循環障害（microcirculatory dysfunction）microcirculatory dysfunction（微小循環障害）」で扱う

正のフィードバックの悪循環

flowchart TD
  H["低灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue hypoxia'>組織低酸素</span>"] --> V1["① <span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary perfusion'>冠灌流</span>↓ → CO↓ → 動脈圧↓ → さらに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary blood flow'>冠血流</span>↓"]
  H --> V2["② <span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion'>脳灌流</span>↓ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasomotor center'>血管運動中枢</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sympathetic outflow'>交感神経出力</span>↓"]
  H --> V3["③ 血管拡張メディエーター/毒素 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous pooling'>静脈貯留</span>（血が戻らない）"]
  H --> V4["④ 血管壁低酸素 → ATPなし → 血管拡張＋透過性↑ → 浮腫＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte wasting'>電解質喪失</span> → 血液量/静脈還流↓"]
  V1 --> H
  V2 --> H
  V3 --> H
  V4 --> H

微小循環障害——大血行動態が戻っても組織灌流が戻るとは限らない

⚠️ 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） 以降で壊れていくのは、大血管の血圧・心拍出量だけではない。毛細血管レベル（微小循環）そのものが独立して障害される。

• 内皮グリコカリックス glycocalyx グリコカリックス（glycocalyx） glycocalyx（グリコカリックス） 障害: 血管内皮を覆う糖衣 glycocalyx 糖衣（glycocalyx） glycocalyx（糖衣） （負に帯電した多糖・蛋白の層で、血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） を制御するバリア）が、低灌流・炎症・プロテアーゼ活性化によって剥離する。外傷・出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） では、損傷の重症度が大きいほど剥離の程度が大きいと動物とヒトの研究で報告されている¹。バリアが壊れると血漿成分 plasma components 血漿成分（plasma components） plasma components（血漿成分） が間質へ漏れ出す（毛細血管漏出capillary leak毛細血管漏出（capillary leak）capillary leak（毛細血管漏出））——循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） の病型で見た「自己輸注autotransfusion自己輸注（autotransfusion）autotransfusion（自己輸注）」がむしろ逆流する形になる。
• 微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）・血流の不均一化: 凝固活性化、血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）、白血球-内皮相互作用 leukocyte-endothelial interaction 内皮相互作用（leukocyte-endothelial interaction） leukocyte-endothelial interaction（内皮相互作用） （敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） での機序も参照）により一部の毛細血管が閉塞する。開通している毛細血管と閉塞した毛細血管が同じ組織内に混在し、酸素の実効拡散距離 diffusion distance 拡散距離（diffusion distance） diffusion distance（拡散距離） が場所によって不均一に延びる。
• 大血行動態と微小循環の乖離: 蘇生によって平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧）・心拍出量という「大血行動態」の指標を正常化しても、グリコカリックスglycocalyx グリコカリックス（glycocalyx）glycocalyx（グリコカリックス） 障害や微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） で壊れた微小循環は同じペースで回復するとは限らない、という現象が報告されている²。つまり「血圧・心拍出量が戻った＝組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） が戻った」ではない。乳酸の遷延高値や毛細血管再充満時間 capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)） capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の遷延など、大血行動態の指標とは別の灌流指標を併せて追う臨床的な根拠はここにある。

代謝の変化

• 代謝性アシドーシス:
  • 組織低酸素tissue hypoxia組織低酸素（tissue hypoxia）tissue hypoxia（組織低酸素） → 乳酸（嫌気性代謝anaerobic metabolism嫌気性代謝（anaerobic metabolism）anaerobic metabolism（嫌気性代謝））
  • 組織高炭酸ガス血症tissue hypercapnia 組織高炭酸ガス血症（tissue hypercapnia）tissue hypercapnia（組織高炭酸ガス血症） → 炭酸（CO₂ 除去不足）
• ミトコンドリア抑制: ATP↓ → Na⁺/K⁺ ATPase↓ → 細胞腫脹cell swelling細胞腫脹（cell swelling）cell swelling（細胞腫脹） → リソソーム不安定化 → 細胞壊死cell necrosis細胞壊死（cell necrosis）cell necrosis（細胞壊死）。

臓器障害の連鎖 → 多臓器不全

不可逆期irreversible stage 不可逆期（irreversible stage）irreversible stage（不可逆期） の実質は、持続する低灌流が臓器ごとに同じ筋書き（低灌流 → 低酸素 → ATP↓ → 細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害））を繰り返すことで多臓器機能障害症候群 multiple organ dysfunction syndrome, MODS 多臓器機能障害症候群（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） multiple organ dysfunction syndrome, MODS（多臓器機能障害症候群） （MODS）に至る過程である。臓器ごとの機序の詳細は臓器症状（MODS）に譲り、ここでは連鎖の骨格だけを示す。

• 腎: 虚血性の急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） → 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）
• 肝: 中心静脈周囲pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)）pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） （O₂勾配が最も急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） な領域）の小葉中心性壊死 centrilobular necrosis小葉中心性壊死（centrilobular necrosis） centrilobular necrosis（小葉中心性壊死） → 急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）（代謝・解毒機能に加え、凝固因子産生も落ちるため出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） が加わる）
• 消化管: 血流再分配で真っ先に犠牲にされる臓器。バリア機能barrier function バリア機能（barrier function）barrier function（バリア機能） が壊れると腸内細菌が血流へ侵入し、出血性・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） であっても二次的に敗血症を合併しうる——悪循環をさらに加速させる経路
• 肺: 内皮・上皮障害とサーファクタント喪失によるガス交換面積↓ → 急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）
• 凝固: 微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） による臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） と、凝固因子・血小板の消費による出血が同時進行 → 播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）

これらは独立に起こるのではなく、互いを誘発し合う（例：腸管バリア barrier 腸管バリア（barrier） barrier（腸管バリア） 破綻由来の二次性敗血症が凝固活性化・内皮障害endothelial injury 内皮障害（endothelial injury）endothelial injury（内皮障害） をさらに悪化させ、他臓器の低灌流を強める）。

不可逆性は結果論——治療を諦める理由にはならない

• 正のフィードバック（悪循環）が優位になり、臓器障害の連鎖が多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） まで進むと生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は急激に下がる。
• ⚠️ しかし「不可逆」は事後的な分類であり、その場で確定診断できるものではない。 ある患者が実際に不可逆期 irreversible stage 不可逆期（irreversible stage） irreversible stage（不可逆期） へ入っていたと言えるのは、治療を尽くしても救命できなかった結果から振り返ってのことだけである。臨床では「まだ戻せる」という前提で蘇生・原因治療（止血、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）、再灌流など）を継続する——正のフィードバックが優位に見える臨床像だけを根拠に、その場で治療の差し控えを判断してはならない。
• ~50 mmHg での 中枢神経虚血反応CNS ischemic response中枢神経虚血反応（CNS ischemic response）CNS ischemic response（中枢神経虚血反応） は一過性の BP高止まりを作るが、低下傾向そのものを逆転できない（講義ではCushing反射と呼ぶこともあるが、狭義のCushing反射は頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） への反応で引き金が違う。循環血液量減少性ショックhypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） の病型参照）。
• BP 単独は誤解を招く（CO より遅れて落ちる）— 追加の灌流パラメータ Parameter パラメータ（Parameter） Parameter（パラメータ） （乳酸、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） など）をモニターする。

輸液反応性の評価と輸液過剰の害

💡 「ショック＝とにかく輸液」ではない。 輸液が心拍出量を増やせるのは、心臓がFrank-Starling曲線の急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） な部分にあり、前負荷↑がそのままCO↑につながる場合だけ（輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性） がある状態）。輸液反応性fluid responsiveness 輸液反応性（fluid responsiveness）fluid responsiveness（輸液反応性） がない患者に輸液を続けても前負荷は増えず、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） に漏れて浮腫になるだけである——前述のグリコカリックス glycocalyx グリコカリックス（glycocalyx） glycocalyx（グリコカリックス） 障害が進んでいればなおさら漏れやすい。

⚠️ 輸液過剰そのものが害になる。 過剰輸液fluid overload 過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液） は浮腫（肺・腸管・皮膚）、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、酸素化悪化など臓器機能を悪化させうる。1〜3 Lの初期輸液でも低血圧が続く敗血症の成人1,563例を対象としたRCTでは、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） を優先して輸液量を抑える制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） と、昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） の前に多めの輸液を優先する自由戦略とで、90日までの死亡は14.0%対14.9%と有意差がなかった³——「輸液を増やすほど良い」という前提を支持しない一方、制限的戦略restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が優れることも示していない。2026年の敗血症診療国際ガイドラインも、30 mL/kgの輸液後になお低灌流が続く敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） の成人では、自由・制限的のどちらの戦略も患者と医療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の要因に応じて選んでよいと提案する（条件付き推奨・確実性は低い）⁴。ただしこれらは敗血症での初期輸液後の話であり、出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） の止血前輸液や、心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性）・閉塞性ショックobstructive shock 閉塞性ショック（obstructive shock）obstructive shock（閉塞性ショック） での前負荷管理にそのまま外挿はできない点に注意する。

まとめ