循環性ショックの臓器症状（MODS）

🧠 MODS = 「持続する低灌流が臓器ごとに同じ筋書きを繰り返す」。 どの臓器も〈低灌流 → 低酸素 → ATP↓ → 細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害）〉という共通の幹を辿り、臓器特有の弱点（心は心内膜下 subendocardial心内膜下（subendocardial） subendocardial（心内膜下）、肝は中心静脈周囲 pericentral (perivenular)中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲）、肺はサーファクタント…）が表現型を決める。⚠️ ただしMODSに至った＝不可逆ではない。臓器ごとに回復のしかたが異なり、SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment score SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア） などで経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な改善・悪化を追いながら「まだ戻せる」前提で介入を続ける。

ショックの臓器症状（MOF/MODS）

多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） （MOF）／多臓器機能障害症候群multiple organ dysfunction syndrome, MODS 多臓器機能障害症候群（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）multiple organ dysfunction syndrome, MODS（多臓器機能障害症候群） （MODS）は、持続する低灌流が臓器ごとに同じ筋書き（低灌流 → 低酸素 → ATP↓ → 細胞障害cell injury細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害））を繰り返すことで生じる、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） 〜不可逆期 irreversible stage 不可逆期（irreversible stage） irreversible stage（不可逆期） を特徴づける病態である。

⚠️ 「多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） ＝すべての臓器が同じように不可逆」ではない。 臓器によって回復のしかたが大きく異なる：急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） による腎機能は、基底膜が保たれていれば尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） が再生し多くは可逆的に回復しうる（急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））一方、重症ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）後の肺は線維化が残存し慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な拡散障害 diffusion impairment 拡散障害（diffusion impairment） diffusion impairment（拡散障害） を残すことがある。「不可逆期irreversible stage不可逆期（irreversible stage）irreversible stage（不可逆期）」という分類自体、実際に治療が奏功しなかった結果から振り返って初めて言える事後的な分類であり（ショックの進行参照）、その場で「もう戻らない」と決めつけて臓器支持を諦める根拠にはならない。

flowchart TD
  A["持続する低灌流"] --> B["腸管：強い血管収縮 → 低流速 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBC sludging'>赤血球うっ滞</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='barrier'>腸管バリア</span>破綻"]
  C --> D["腸内細菌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotoxin'>エンドトキシン</span>が血流へ侵入（転座）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic inflammatory response'>全身性炎症反応</span> → 灌流をさらに悪化 → MODS"]
  E --> A

💡 腸管は「MOFの起爆装置」と呼ばれる。 血流再分配で真っ先に切り捨てられる臓器であるうえ、腸管バリアbarrier 腸管バリア（barrier）barrier（腸管バリア） が壊れて腸内細菌・エンドトキシンendotoxin エンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン） が血流へ転座すると、出血性・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） のように感染が一次原因でない場合でも二次的に敗血症を合併し、全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） →内皮障害 endothelial injury 内皮障害（endothelial injury） endothelial injury（内皮障害） →凝固活性化という別経路から悪循環を加速させる。「敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） だけがMODSを起こす」のではなく、あらゆる型のショックがこの腸管経由の経路でMODSへ収束しうる点が重要。

肺：死亡率を下げた介入（肺保護換気・腹臥位）

⭐ ARDSの治療の中心は原因治療に加えて肺保護換気lung-protective ventilation肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気）である。一回換気量tidal volume 一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量） を予測体重 predicted body weight 予測体重（predicted body weight） predicted body weight（予測体重） （実体重actual body weight 実体重（actual body weight）actual body weight（実体重） ではない）1 kgあたり約6 mLに抑え、プラトー圧plateau pressure プラトー圧（plateau pressure）plateau pressure（プラトー圧） を30 cmH₂O以下に保つ戦略が、これまでに死亡率を明確に低下させたと示されている数少ない介入である¹。大きな一回換気量 tidal volume一回換気量（tidal volume） tidal volume（一回換気量）・高いプラトー圧 plateau pressure プラトー圧（plateau pressure） plateau pressure（プラトー圧） は、健常な肺胞を過伸展 hyperextension 過伸展（hyperextension） hyperextension（過伸展） させる人工呼吸器関連肺傷害 ventilator-induced lung injury 人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-induced lung injury） ventilator-induced lung injury（人工呼吸器関連肺傷害） （VILI）を起こし、かえって炎症・臓器障害を悪化させるため、「酸素化を急いで正常化する」よりも肺そのものへの追加ダメージを避けることを優先する。

⚠️ 重症例（PaO₂/FiO₂ <150程度）では早期・長時間（1回16時間以上が目安）の腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） 療法を追加する。 肺保護換気lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation）lung-protective ventilation（肺保護換気） を行ったうえで腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） を早期に行った群は仰臥位のまま管理した群より28日死亡率が有意に低かった（16.0% vs 32.8%）²。重力依存性gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent）gravity-dependent（重力依存性） の高い背側肺胞の含気 aeration (pneumatization) 含気（aeration (pneumatization)） aeration (pneumatization)（含気） を改善し、換気血流比V/Q ratio 換気血流比（V/Q ratio）V/Q ratio（換気血流比） の不均衡を減らすことが機序として考えられている。定義・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・VV-ECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）の適応など詳細はARDSのノートに譲る。

腎：利尿薬は尿を出しても腎機能そのものは改善しない

腎の障害度は急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）基準）のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 分類で定量する。虚血性の急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） では、尿細管上皮renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium）renal tubular epithelium（尿細管上皮） が脱落・壊死しても基底膜が保たれていれば再生しうるため、多くは可逆的である。

⚠️ ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） でいったん尿量を増やせても、それ自体がGFRを回復させるわけではない。 利尿薬はNa⁺/K⁺/2Cl⁻共輸送体 cotransporter 共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体） を阻害して尿細管での再吸収を減らすことで尿量を増やすのであり、虚血で壊れた糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） や尿細管機能そのものを治す作用ではない。乏尿を利尿薬で見かけ上「解除」すると、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の評価を誤らせたり腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の開始判断を遅らせたりする害がありうる。利尿薬はあくまで体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の症状管理に用い、AKIの予防・腎回復の促進・腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 回避を目的に使わない。KDIGO 2012のAKIガイドラインも、利尿薬をAKIの予防に用いないことを推奨し（1B）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） の管理を除いてAKIの治療に用いないこと（2C）、腎機能回復の促進や腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の期間・頻度の短縮を目的に用いないこと（2B）を提案している³。

肝臓：ショック肝（虚血性肝炎）とウイルス性・薬剤性肝障害の見分け方

⚠️ ショック肝shock liver ショック肝（shock liver）shock liver（ショック肝） （虚血性肝炎ischemic hepatitis虚血性肝炎（ischemic hepatitis）ischemic hepatitis（虚血性肝炎））は、ASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）が正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） の数十〜100倍（しばしば数千 IU/L）まで急上昇 surge 急上昇（surge） surge（急上昇） するが、灌流が回復すれば数日というごく短い経過で急速に低下していく点が特徴である。 これは、ウイルス性肝炎viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎） や薬剤性肝障害 drug-induced liver injury 薬剤性肝障害（drug-induced liver injury） drug-induced liver injury（薬剤性肝障害） でAST/ALTが数日〜数週間かけて緩やかに上昇・下降する経過とは形が異なる——数値の高さだけでなく、立ち上がりupstroke 立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり） と下降の速さ（時間の形）で鑑別する。ショック肝shock liver ショック肝（shock liver）shock liver（ショック肝） はほぼ必ず低血圧・低酸素・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） などの循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） の破綻を背景に起こるため、原因になり得る循環イベントが先行しているかどうかも重要な手がかりになる。

肝細胞は中心静脈周囲 pericentral (perivenular) 中心静脈周囲（pericentral (perivenular)） pericentral (perivenular)（中心静脈周囲） （門脈域portal triad/area 門脈域（portal triad/area）portal triad/area（門脈域） から最も遠く、O₂勾配が最も急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） な領域）が最も低酸素に弱く、ここが小葉中心性 centrilobular 小葉中心性（centrilobular） centrilobular（小葉中心性） に壊死することで代謝・解毒機能に加えて凝固因子産生も低下し、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴いうる（急性肝不全acute liver failure, ALF急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全）へ進行しうる）。⚠️ AST/ALTの低下は必ずしも回復を意味しない——肝細胞量そのものが枯渇していても数値は下がりうるため、意識状態・PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）・乳酸・血糖・腎機能の推移とあわせて評価する。

凝固：播種性血管内凝固（DIC）

持続する低灌流・組織障害・全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） は凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） を活性化し、微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） による臓器虚血 organ ischemia 臓器虚血（organ ischemia） organ ischemia（臓器虚血） と、血小板・凝固因子の消費による出血が同時進行する播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） （DIC）を合併しうる。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） が最多の原因だが、外傷・熱傷・産科合併症など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） のショックでも起こる。2025年改訂のISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコアは血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 等フィブリン関連マーカー・PT延長・フィブリノゲンの4項目を採点し、合計5点以上を顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） に合致するとする⁴。診断の要点・鑑別（TTPTTP（thrombotic thrombocytopenic purpura）・HITとの違い）はTTP・HIT・DICの比較に譲る。

臓器不全の定量評価：SOFAスコアとSepsis-3の誤解されやすい点

⭐ SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment scoreSOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア）（Sequential Organ Failure Assessment）は、上表の6系統（呼吸・凝固・肝・循環・中枢神経・腎）をそれぞれ0〜4点で評価し合算する、MODSの重症度を定量するスコアである。単回点数よりも経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な変化（sequential）が本来の狙いで、臓器障害の悪化・改善を追跡する。

💡 2025年に改訂版のSOFA-2が発表された。 9か国・1,319のICUICU（intensive care unit）の成人約334万例のデータをもとに、原版と同じ6系統（脳・呼吸・循環・肝・腎・止血）を、現在の臓器補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を反映した新しい変数 variables 変数（variables） variables（変数） と閾値で組み直したもので、ICU初日の点数による死亡の予測能は原版と同程度かやや高かった（AUROCAUROC（area under the receiver operating characteristic curve） 0.79対0.77）。消化管と免疫の障害は、データ不足と内容的妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） の欠如から組み込まれなかった⁵——上表で消化管・血液粘度blood viscosity 血液粘度（blood viscosity）blood viscosity（血液粘度） に「専用項目なし」としたのは改訂版でも同じである。上表の定量指標は原版の項目で書いている。

⚠️ 敗血症の定義Definition of sepsis 敗血症の定義（Definition of sepsis）Definition of sepsis（敗血症の定義） （Sepsis-3Sepsis-3, Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）は「感染＋SOFAの急性2点以上の上昇」であり、qSOFA（呼吸数・意識・収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の3項目）は感染が疑われる患者で転帰不良のおそれを拾うためにベッドサイドで使う簡便な指標であって、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） そのものではない⁶。qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）が2点未満でも敗血症を除外できず、逆に2点以上でも即座に敗血症と確定するわけではない——「qSOFA陽性＝敗血症診断」と読み替えるのは典型的な誤解であり、確定的な臓器障害の評価には検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） を要するSOFAが必要になる。さらに2026年の敗血症診療国際ガイドラインは、院内の急性期患者の敗血症スクリーニングに、qSOFAを単独の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として使うよりNEWS・NEWS2・MEWSMEWS（Modified Early Warning Score）・SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）を用いるよう推奨している（強い推奨・エビデンスの確実性は中等度）⁷。

まとめ