病態生理学 · P-2-22

循環性ショック症例1

Circulatory shock, Case 1

前提：病態: 循環血液量減少性ショックの病型循環血液量減少性ショックの病期

🧠 全体像： ワルファリンとアスピリンを内服し、長年の飲酒問題がある63歳男性が吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）し、CTCT（computed tomography）で肝硬変と腹腔内の異常液体貯留を認めた。輸液・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）・ビタミンKの投与後も血圧測定不能・脈拍150/分・蒼白で冷汗 cold sweat 冷汗（cold sweat） cold sweat（冷汗）を伴う湿潤した皮膚へ進んだ。門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）による静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を最も疑う出血性（循環血液量減少性hypovolemic循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性））ショックと解釈し、輸液と血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）に加えて血管作動薬 vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）・予防的抗菌薬・内視鏡による止血を早期に組み合わせる。

症例提示

63歳男性。朝から吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）しており、救急搬送された。

病歴:

高血圧と冠動脈疾患
15年前に冠動脈ステント coronary stent 冠動脈ステント（coronary stent） coronary stent（冠動脈ステント）治療
アスピリン 100 mg/日を内服
2018年に深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）（DVTDVT, deep vein thrombosis）、以後ワルファリン内服
長年の飲酒問題があり、職を失っている
服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）不良で、飲み忘れ分をまとめて服用しようとする傾向

現病歴: 今朝、心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）で覚醒し、痛みは腹部正中へ放散した。その後複数回嘔吐し、初めは暗色、その後は鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）も嘔吐した。正午に救急外来へ到着。

入院時検査:

白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）: 10.7 g/L
ヘモグロビン: 128 g/L（低値）
ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）: 0.39 L/L（低値）
血小板: 132 g/L（低値）

画像: 腹部CTで肝硬変と腹腔内異常液体貯留を認めた。

ICUでの経過

CT直後にICUICU（intensive care unit）へ搬送。意識清明で見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識）は保たれていたが、間欠的頭痛を訴えた。

血圧 70/30 mmHg、脈拍 120 beats/min
動脈血酸素飽和度arterial oxygen saturation 動脈血酸素飽和度（arterial oxygen saturation）arterial oxygen saturation（動脈血酸素飽和度） 90%以上維持のためO2投与を40%へ増量
中心静脈カテーテル挿入。生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 3 litres、新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 3 units、ビタミンKを急速投与 rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与）
尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）からの尿量は50 mlのみ

輸液後検査:

白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）: 13.4 g/L（高値）
Hb: 89 g/L（低値）
Ht: 0.30（低値）
Thr: 115 G/L（低値）

悪化: 全身状態はさらに悪化。皮膚は蒼白・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・湿潤。血圧測定不能、脈拍150/min。努力呼吸を呈し、40% O2投与下でも指尖 fingertip 指尖（fingertip） fingertip（指尖） SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）は86%。ショックに至った。

重要な引用と示唆

引用 / 値	解釈
嘔吐は“当初は暗色で後に鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） ”	上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）による吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）。暗色は部分消化血、鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）は活動性出血を示唆
“心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）で覚醒し、腹部正中へ放散”	腹痛を伴う吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）では、アスピリン内服と飲酒を背景とする消化性潰瘍・胃粘膜gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）病変も鑑別に残る。出血源は内視鏡で確定する
入院時の白血球数 white blood cell count 白血球数（white blood cell count） white blood cell count（白血球数） “10.7 g/L”・血小板“132 g/L”	⚠️ 血球数の単位としては G/L（＝×10⁹/L）の誤記と考えられる（同じ症例の輸液後の血小板は“115 G/L”と書かれている）。値は G/L として読む
CT: “肝硬変と腹腔内の異常液体貯留”	肝硬変 → 門脈圧亢進 → 腹水・食道/胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）（出血源として最も疑わしい）
“アスピリン100 mg/日とワルファリン内服中”	抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板） + 抗凝固の併用は止血能を低下させ出血を増悪
Hb 128 → 89 g/L（12.8 → 8.9 g/dL）、Ht 0.39 → 0.30	持続する有意な失血を支持（生食投与後の希釈影響も含む）
BP 70/30 → 測定不能、脈拍 120 → 150/min	低血圧に対する代償から破綻へ進む頻脈
皮膚“蒼白・冷汗cold sweat 冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）を伴い湿潤”	強い末梢血管収縮 peripheral vasoconstriction 末梢血管収縮（peripheral vasoconstriction） peripheral vasoconstriction（末梢血管収縮）（交感神経代償）→ 高SVR。低容量性ショックhypovolemic shock 低容量性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（低容量性ショック）の典型
“尿量50 mLのみ”	腎低灌流による乏尿
40% O2下でSpO₂ 86%	非代償化decompensation 非代償化（decompensation）decompensation（非代償化）ショックで酸素運搬 oxygen transport酸素運搬（oxygen transport） oxygen transport（酸素運搬）・組織灌流tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）が障害
“生食3 L、FFP 3単位、ビタミンK投与”	ワルファリン関連の重大出血に対する古典的な是正手段。現在は2つの軸で考える。①ワルファリンの作用の中和：米国血液学会の2018年指針は、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）の治療でビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）を内服中に生命を脅かす出血を起こしINRINR（international normalized ratio）が上昇している患者で、中止と静注ビタミンKに加えて新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）より4因子プロトロンビン複合体製剤4-factor prothrombin complex concentrate4因子プロトロンビン複合体製剤（4-factor prothrombin complex concentrate）4-factor prothrombin complex concentrate（4因子プロトロンビン複合体製剤）を用いることを提案する（条件付き推奨、確実性は非常に低い）¹。無作為化試験では投与30分後のINR 1.3以下への是正達成率が62.2%対血漿9.6%だった²。⚠️ ただし本例の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値）にINRは示されていないので、推奨の条件（INR上昇）はまず測って確かめる（抗凝固薬関連出血の扱いは循環性ショックcirculatory shock循環性ショック（circulatory shock）circulatory shock（循環性ショック）も参照）。②肝硬変の静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）としての凝固管理： Baveno VII（2022）は、急性静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）では新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）の輸注を推奨しない（凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）を是正せず、容量過負荷volume overload 容量過負荷（volume overload）volume overload（容量過負荷）と門脈圧亢進の悪化を招きうる）とし、進行した肝疾患ではPT-INRPT-INR（prothrombin time-international normalized ratio）・APTTAPTT（activated partial thromboplastin time）が止血能を正確に反映しないこと、出血中の肝硬変患者でのプロトロンビン複合体製剤 prothrombin complex concentrate プロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate） prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤）の役割がまだ研究課題であることを述べている³。また出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック）の初期輸液は大量晶質液を避け血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）を早期からバランス良く投与する方針が現在優先されており、晶質液3Lの単独大量投与は希釈性凝固障害 dilutional coagulopathy 希釈性凝固障害（dilutional coagulopathy） dilutional coagulopathy（希釈性凝固障害）を助長しうる

要点

ショック型: 肝硬変/門脈圧亢進に伴う上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）（静脈瘤が最も疑わしい。出血源は内視鏡で確定する）による低容量性 hypovolemic 低容量性（hypovolemic） hypovolemic（低容量性）（出血性）ショック。
増悪因子: 慢性飲酒、服薬不遵守medication nonadherence服薬不遵守（medication nonadherence）medication nonadherence（服薬不遵守）、アスピリン + ワルファリン併用。
病態生理: 循環血液量喪失 → 静脈還流低下 → 心拍出量低下 → 交感神経性血管収縮・頻脈で代償 → 破綻。
臨床的特徴: 冷たく湿った蒼白皮膚（高SVR）は、温かい分布異常性ショック distributive shock 分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（分布異常性ショック）と対照的。
経過: 3 L生食、FFP 3 U、ビタミンKでも進行し、重篤な持続出血で根本的止血介入が必要な状態。
輸血閾値: 重症の急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例の無作為化試験では、ヘモグロビン7 g/dL未満で輸血する制限戦略が9 g/dL未満で輸血する自由戦略より6週生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率）が高かった（95%対91%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.55）。肝硬変ではChild-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification） A/Bで制限戦略の生存が有意に高く、Child-Pugh Cでは差がなかった⁴。⚠️ ただしこの試験は大量の失血性出血や急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）などを除外しており⁴、血圧測定不能のショックに至った本例はその除外側に近い。Baveno VIIも静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）では赤血球輸血 red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion） red blood cell transfusion（赤血球輸血）を控えめに行って目標ヘモグロビンを7〜8 g/dLとしつつ、心血管疾患・年齢・血行動態・出血の持続を個別に考慮するとしている³。本例の輸液後Hb 89 g/L（8.9 g/dL）は数値上この目標を上回るが、冠動脈疾患の既往があり出血と循環不全が続いているので、数値だけで輸血の要否を決めない。
現行ガイドラインとの対比: ⚠️ Baveno VII（2022）の急性静脈瘤出血 Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）の管理は次の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）である³。①静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）を疑った時点でできるだけ早く血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）（テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）・ソマトスタチン・オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド））を始め、2〜5日続ける。②上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）で来院した肝硬変患者では、入院時から予防的抗菌薬を治療の一部として投与する（進行した肝硬変やキノロン耐性の多い施設ではセフトリアキソン1 g/24時間を考慮）。この②の対象は「上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）の肝硬変患者」なので、出血源が静脈瘤と確定する前から本例に当てはまる。③循環を蘇生したうえで来院12時間以内に上部内視鏡を行い、不安定なら安全に可能になりしだい行う。④食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）からの出血には内視鏡的結紮術 endoscopic band ligation 内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation） endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術）を行う。予防的抗菌薬は、肝硬変・上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 12試験1,241例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）で細菌感染を減らし（RR 0.36）、全死亡all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）も減らしたとみられている（RR 0.79）⁵。本例の経過記録には血管作動薬 vasoactive drug血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬）・抗菌薬・内視鏡の記載がない点に注意する。
難治例と高リスク例: 薬物療法と内視鏡でも止血できない場合は、バルーンタンポナーデballoon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ）または自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント）（ステントstent ステント（stent）stent（ステント）のほうが安全）を、PTFE（ポリテトラフルオロエチレンpolytetrafluoroethylene (PTFE)ポリテトラフルオロエチレン（polytetrafluoroethylene (PTFE)）polytetrafluoroethylene (PTFE)（ポリテトラフルオロエチレン））被覆ステント covered stent 被覆ステント（covered stent） covered stent（被覆ステント）による経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術 transjugular intrahepatic portosystemic shunt 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt） transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術）（TIPSTIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt）までの橋渡しに用い、救済的TIPSで止血する。Child-Pugh C（14点未満）、または内視鏡時に活動性出血のあるChild-Pugh B（7点超）などの高リスク例では、72時間以内（理想的には24時間以内）の先制的TIPSが適応になる³。本例ではChild-Pugh分類を決めるための検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値）（ビリルビン・アルブミン・INR）が示されていない。根本的な止血が遅れれば、輸液・血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤）だけでは出血源のコントロールにならない。

出典

1.American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy（American Society of Hematology・2018）PMC6258922 の全文で推奨17を逐語確認した。静脈血栓塞栓症の治療でビタミンK拮抗薬を内服中に生命を脅かす出血を起こしINRが上昇している患者では、ビタミンK拮抗薬の中止と静注ビタミンKに加えて、新鮮凍結血漿ではなく4因子プロトロンビン複合体製剤を用いることを提案する（条件付き推奨、効果についての確実性は非常に低い）。閲覧 2026-09-24
2.Efficacy and safety of a 4-factor prothrombin complex concentrate in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study（Circulation・2013）ビタミンK拮抗薬関連の重大出血202例を対象とした無作為化試験で、4因子プロトロンビン複合体製剤（4F-PCC）は投与30分後のINR 1.3以下への是正達成率が62.2%と新鮮凍結血漿群の9.6%を大きく上回り優越性を示した（有効な止血自体は4F-PCC 72.4% vs 血漿65.4%で非劣性）閲覧 2026-08-26
3.Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension（Journal of Hepatology・2022）2026-09-24 に PMC11090185（著者最終稿。J Hepatol 76(4):959–974 の誌上版とは別）の全文で急性静脈瘤出血の声明を逐語確認した。6.1 蘇生の目的は組織灌流の維持で、血行動態の安定を回復・維持するよう容量補充を始める。6.2 赤血球輸血は控えめに行い目標ヘモグロビン7〜8 g/dL、ただし心血管疾患・年齢・血行動態・出血の持続も考慮する（A1）。6.5 静脈瘤出血を疑えば血管作動薬（テルリプレシン・ソマトスタチン・オクトレオチド）をできるだけ早く開始し2〜5日続ける（A1）。6.7 上部消化管出血で来院した肝硬変患者では予防的抗菌薬は治療の一部で入院時から始める（A1）。6.9 進行した肝硬変やキノロン耐性の多い施設ではセフトリアキソン1 g/24時間を考慮。6.17 循環の蘇生後、来院12時間以内に上部内視鏡、不安定例は安全に可能になりしだい。6.21 食道静脈瘤の急性出血には結紮術。6.27 Child-Pugh C 14点未満、または内視鏡時に活動性出血のあるChild-Pugh B 7点超、または出血時HVPG 20 mmHg超では72時間以内（理想的には24時間以内）の先制的PTFE被覆TIPS（A1）。6.29 難治性出血ではバルーンタンポナーデまたは自己拡張型金属ステントをTIPSまでの橋渡しに用い、ステントは同等に有効でより安全（B1）。6.30 薬物療法と内視鏡を併用しても止血できない場合は救済的PTFE被覆TIPSが最善（B1）。6.35 進行した肝疾患ではPT-INR・APTTは止血能を正確に反映しない。6.36 急性静脈瘤出血では新鮮凍結血漿の輸注は凝固障害を是正せず容量過負荷と門脈圧亢進の悪化を招きうるので推奨しない（B1）。研究課題に、出血中の肝硬変患者でのプロトロンビン複合体製剤の役割の確定が挙がっている。なお後継のBaveno VIII（J Hepatol 2026、10.1016/j.jhep.2026.07.030）が2026年8月に公表され、抄録は改訂されなかった従前の推奨は有効なままとするが、全文は出版社・リポジトリとも取得できず、急性出血の声明が改訂されたかは確認できていない。閲覧 2026-08-26
4.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding（New England Journal of Medicine・2013）抄録と Wayback 保存版（2013-10-10）の全文で確認した。重症急性上部消化管出血921例（肝硬変の有無で層別化）を、ヘモグロビン7 g/dL未満で輸血する制限戦略（461例）と9 g/dL未満で輸血する自由戦略（460例）に無作為化した。輸血を受けなかったのは制限戦略群225例（51%）、自由戦略群61例（14%）で、6週生存率は制限戦略群が高かった（95%対91%、死亡のハザード比0.55、95%CI 0.33〜0.92）。肝硬変ではChild-Pugh A/Bで制限戦略の生存が有意に高く（ハザード比0.30）、Child-Pugh Cでは差がなかった（1.04）。除外基準に大量の失血性出血（massive exsanguinating bleeding）、急性冠症候群、症候性末梢血管疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、下部消化管出血などが含まれ、著者は大量の失血性出血では赤血球輸血が救命的になりうるため除外したと考察で述べている。閲覧 2026-08-26
5.Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding（The Cochrane Database of Systematic Reviews・2010）抄録で確認した。肝硬変・上部消化管出血1,241例を含む12試験のメタ解析で、抗菌薬予防はプラセボ・無治療と比べ死亡率（RR 0.79、95%CI 0.63〜0.98）・細菌感染による死亡（RR 0.43）・細菌感染（RR 0.36）・再出血（RR 0.53）の減少と関連した。全試験にバイアスのリスクがあり、著者の結論は細菌感染を有意に減らし、全死亡・感染死亡・再出血・入院期間は減らしたとみられる（seems to have reduced）という書き方である。閲覧 2026-08-26