循環性ショック 症例2

🧠 全体像： 既往のない12歳男児が、ハチに刺されて約15分後に呼吸困難と喘鳴を起こし、全身の蕁麻疹、血圧69/45 mmHg、心拍数120/分、毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） の延長を示した。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状に呼吸器症状と低血圧が重なるのでアナフィラキシーの臨床基準を満たし、アナフィラキシーショックanaphylactic shock アナフィラキシーショック（anaphylactic shock）anaphylactic shock（アナフィラキシーショック） （血液分布異常性ショックdistributive shock血液分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（血液分布異常性ショック））と解釈する。最優先は大腿前外側へのアドレナリン筋注で、改善しても二相性反応 biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction） biphasic reaction（二相性反応） に備えて観察を続ける（本例は入院観察の対象になりうる）。

症例提示

既往のない12歳男児。右上腕をハチに刺された後、救急外来へ搬送。刺咬後まず局所痛と腫脹があり、その約15分後に呼吸困難が出現。両親は喘鳴を認め、患児本人はめまいと脱力感を訴えた。

来院時評価

バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）:

• 血圧: 69/45 mmHg
• 呼吸数: 39/min
• 心拍数: 120/min
• 体温: 37.1°C

所見:

• 傾眠傾向と蒼白を認めるが、質問には適切に応答可能
• 全身に蕁麻疹を認める
• 口唇・舌の腫脹なし。嗄声なし
• 呼吸診察: 頻呼吸と軽度喘鳴、軽度肋骨弓 costal margin 肋骨弓（costal margin） costal margin（肋骨弓） 下陥没呼吸 chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)） chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）
• 腹部は軟で触知可能 palpable触知可能（palpable） palpable（触知可能）
• 毛細血管再充満時間延長delayed capillary refill time毛細血管再充満時間延長（delayed capillary refill time）delayed capillary refill time（毛細血管再充満時間延長）
• 右前腕の刺咬部に中等度腫脹

---

重要な引用と示唆

要点

• ショック型: アナフィラキシーショックanaphylactic shock アナフィラキシーショック（anaphylactic shock）anaphylactic shock（アナフィラキシーショック） （分布異常性ショックdistributive shock分布異常性ショック（distributive shock）distributive shock（分布異常性ショック））。
• 誘因: ハチ毒アレルゲンによるIgE介在の肥満細胞脱顆粒 mast cell degranulation 肥満細胞脱顆粒（mast cell degranulation） mast cell degranulation（肥満細胞脱顆粒） （IgE介在の反応は先行する感作を前提とするが、本例に以前の刺傷 sting (puncture wound) 刺傷（sting (puncture wound)） sting (puncture wound)（刺傷） 歴の記載はない）。
• 病態生理: ヒスタミン等メディエーター大量放出 → 全身血管拡張 + 毛細血管透過性亢進increased capillary permeability毛細血管透過性亢進（increased capillary permeability）increased capillary permeability（毛細血管透過性亢進） → 相対的低容量 hypovolemia 低容量（hypovolemia） hypovolemia（低容量） と低血圧、さらに気管支攣縮 bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮）。
• 多臓器関与: 皮膚（蕁麻疹）、呼吸（喘鳴・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸））、循環（低血圧・頻脈）。
• 治療優先: 第一選択はエピネフリンの大腿前外側への筋肉内注射 intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection） intramuscular injection（筋肉内注射）。若年成人男性の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） クロスオーバー試験 crossover trial クロスオーバー試験（crossover trial） crossover trial（クロスオーバー試験） では、大腿への筋注は上腕への筋注・皮下注より血漿中濃度 plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)） plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） のピークが有意に高かった²。用量は0.01 mg/kg（1 mg/mL製剤、最大0.5 mg）で、世界アレルギー機構2020の簡略表では6〜12歳が0.3 mg、10代と成人が0.5 mgであり、症状が治まらなければ5〜15分ごとに反復する¹。💡 α₁作用（血管収縮→血圧・粘膜浮腫mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫） の改善）、β₁作用（心収縮力myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力）・心拍数↑）、β₂作用（気管支拡張＋メディエーター放出の抑制）が同時に働き、アナフィラキシーの中心病態 core pathology 中心病態（core pathology） core pathology（中心病態） （血管拡張・血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）・気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮））のすべてに同時に対応する。抗ヒスタミン薬（皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状のみ）・全身性ステロイド（急性期には効果発現が遅い）・吸入β2刺激薬 beta-2 agonist β2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬） （気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） のみ）はいずれも一部にしか働かず、アドレナリンの代替にはならない補助的な位置づけである。エピネフリンは単相性 monophasic単相性（monophasic） monophasic（単相性）・二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） いずれのアナフィラキシーにも第一選択の薬物療法で、抗ヒスタミン薬・全身性ステロイドは二相性反応 biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction） biphasic reaction（二相性反応） の予防に信頼できる介入ではない³。気道確保と輸液を速やかに実施し、急速な気道閉塞進展に備える。
• 観察と入院: ⚠️ 症状がいったん改善しても二相性反応biphasic reaction二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応）が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しうる。重症の初回反応・複数回のエピネフリン投与・初回投与の遅れは二相性反応 biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction） biphasic reaction（二相性反応） の予測因子として挙がり、観察時間は固定せずこれらに応じて決める方向にある⁴。英国NICE（英国国立医療技術評価機構）の2026年指針は、30分以内に1回の筋注で速やかに反応して症状が完全に消え、使用期限内の自己注射器 autoinjector 自己注射器（autoinjector） autoinjector（自己注射器） を2本持ち使い方を理解している場合などに限って2時間の観察後の退院を考慮し、2回の筋注を要した例は症状消失から少なくとも6時間、2回を超える投与を要した重症例や重い呼吸障害 respiratory impairment 呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害） を伴った例などは少なくとも12時間観察するとしている。16歳未満でこの2時間の退院基準を満たさない場合は小児科の入院管理とする⁵。本例は低血圧を伴う初回のアナフィラキシーで、自己注射器autoinjector 自己注射器（autoinjector）autoinjector（自己注射器） を持っていなければ2時間の退院基準を満たさないので、この枠組みでは入院で観察する側に入る。