胸郭出口症候群

🧠 全体像：胸郭出口症候群 thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome） thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） は「胸郭出口thoracic outlet 胸郭出口（thoracic outlet）thoracic outlet（胸郭出口） で神経血管束 neurovascular bundle 神経血管束（neurovascular bundle） neurovascular bundle（神経血管束） が圧迫される」という一言でまとめられがちだが、実際には圧迫される構造が腕神経叢 brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus） brachial plexus（腕神経叢） か・鎖骨下静脈subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈） か・鎖骨下動脈subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery）subclavian artery（鎖骨下動脈） かで、頻度も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） も治療もまったく別の3つの病気である¹。数の上では神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） が90%を大きく上回り、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） が3〜5%、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） が1〜2%にとどまる²³。しかし臨床の重みは逆で、多数派の神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） は客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見に乏しく数か月単位の保存療法から入るのに対し、少数派の静脈性 venous静脈性（venous） venous（静脈性）・動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） は血栓症・塞栓症という時間の勝負になる。「TOS」という1語で片付けず、まず型を決めることが最初の一手になる。

用語：「胸郭出口」は胸郭上口ではない

解剖学でいう胸郭上口 thoracic inlet 胸郭上口（thoracic inlet） thoracic inlet（胸郭上口） （第1胸椎 thoracic vertebrae胸椎（thoracic vertebrae） thoracic vertebrae（胸椎）・第1肋骨first rib第1肋骨（first rib）first rib（第1肋骨）・胸骨柄manubrium 胸骨柄（manubrium）manubrium（胸骨柄） で囲まれた輪）と、臨床でいう胸郭出口 thoracic outlet 胸郭出口（thoracic outlet） thoracic outlet（胸郭出口） は同じものではない。臨床的な胸郭出口 thoracic outlet 胸郭出口（thoracic outlet） thoracic outlet（胸郭出口） は胸郭から腋窩へ向かう神経血管路を指し、圧迫はその経路上の3区画で起こる³（解剖学 8.5・解剖学 2.1）。

⭐ 鎖骨下静脈subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈） が斜角筋三角 scalene triangle 斜角筋三角（scalene triangle） scalene triangle（斜角筋三角） を通らないことが、型の分布を決めている。 静脈が圧迫を受けうるのは肋鎖間隙 costoclavicular space 肋鎖間隙（costoclavicular space） costoclavicular space（肋鎖間隙） から遠位だけなので、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） は「鎖骨clavicle 鎖骨（clavicle）clavicle（鎖骨） と第1肋骨 first rib 第1肋骨（first rib） first rib（第1肋骨） に挟まれる」病態にほぼ限られる。一方、腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） と鎖骨下動脈 subclavian artery 鎖骨下動脈（subclavian artery） subclavian artery（鎖骨下動脈） は3区画すべてを通る。

素因：頸肋は「あるだけ」では発症しない

頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） は第7頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） から出る過剰肋骨 supernumerary rib 過剰肋骨（supernumerary rib） supernumerary rib（過剰肋骨） で、斜角筋三角scalene triangle 斜角筋三角（scalene triangle）scalene triangle（斜角筋三角） をさらに狭める。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） （141研究・77,924人）では、頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） の統合有病率 pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence） pooled prevalence（統合有病率） は胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） 患者で29.5%、健常者で1.1%と大きく異なっていた⁴。ただし裏を返せば、健常者にも一定割合で存在する所見であり、頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） の存在だけでは診断にならない。頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） をもつ症候性患者の内訳は血管性51.3%・神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） 48.7%で、胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） 全体の型分布（神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） が圧倒的多数）とは大きく違う⁴——頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） があるときは血管型の比重が上がると読める。

このほか、異常第1肋骨anomalous first rib異常第1肋骨（anomalous first rib）anomalous first rib（異常第1肋骨）、線維性バンドfibrous band線維性バンド（fibrous band）fibrous band（線維性バンド）、頸部外傷（むち打ちwhiplash injury むち打ち（whiplash injury）whiplash injury（むち打ち） が最多）による斜角筋 scalene muscles 斜角筋（scalene muscles） scalene muscles（斜角筋） の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）、鎖骨骨幹部骨折midshaft clavicle fracture 鎖骨骨幹部骨折（midshaft clavicle fracture）midshaft clavicle fracture（鎖骨骨幹部骨折） 後の変形、反復するオーバーヘッド動作 overhead activity オーバーヘッド動作（overhead activity） overhead activity（オーバーヘッド動作） が素因になる²³。肺尖部apex of the lung 肺尖部（apex of the lung）apex of the lung（肺尖部） のPancoast腫瘍 Pancoast tumor Pancoast腫瘍（Pancoast tumor） Pancoast tumor（Pancoast腫瘍） （肺癌）はこの部の構造を巻き込む占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） として、常に除外しておく。

3型の比較

💡 静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） は「Paget-Schroetter症候群Paget-Schroetter syndromePaget-Schroetter症候群（Paget-Schroetter syndrome）Paget-Schroetter syndrome（Paget-Schroetter症候群）（労作性血栓症effort thrombosis労作性血栓症（effort thrombosis）effort thrombosis（労作性血栓症））」という別名で呼ばれる。 肋鎖間隙costoclavicular space 肋鎖間隙（costoclavicular space）costoclavicular space（肋鎖間隙） で慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に圧迫され内皮が傷んだ鎖骨下静脈 subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein） subclavian vein（鎖骨下静脈） に、オーバーヘッド動作overhead activity オーバーヘッド動作（overhead activity）overhead activity（オーバーヘッド動作） を契機として血栓が形成される。肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） を10〜20%に合併するため、「若く健康な人の片側上肢の急な腫脹」を軽く扱ってはいけない³。ただし同じ資料は、下肢の深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） に比べると血栓量は通常わずかで、致死的になることは稀であるとも述べている³——頻度の高さと重篤度は分けて理解する。

診断：神経原性は「除外」を含む定義になっている

血管型は超音波・血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） という客観的検査 tests 客観的検査（tests） tests（客観的検査） で決着するが、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） には確定的な検査がない。そのため血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科学会（SVS）の報告基準は、神経原性胸郭出口症候群neurogenic thoracic outlet syndrome 神経原性胸郭出口症候群（neurogenic thoracic outlet syndrome）neurogenic thoracic outlet syndrome（神経原性胸郭出口症候群） を次の4項目のうち3項目を満たすものと定義した¹。

1. 胸郭出口thoracic outlet 胸郭出口（thoracic outlet）thoracic outlet（胸郭出口） 部の病変を示す症状・所見（疼痛または圧痛）
2. 神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） の症状・所見（末梢の神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 変化。挙上位や下垂位で悪化することが多い）
3. 症状を説明しうる他の病態がないこと
4. 適切に実施された斜角筋ブロック scalene block 斜角筋ブロック（scalene block） scalene block（斜角筋ブロック） への陽性反応

⚠️ 「4項目すべて」ではなく「4項目のうち3項目」である。 斜角筋ブロックscalene block 斜角筋ブロック（scalene block）scalene block（斜角筋ブロック） を行えなくても、他の3項目が揃えば定義を満たす。逆に、他疾患の除外（第3項）を飛ばして症状だけで診断してはいけない。

⚠️ Adson試験Adson test Adson試験（Adson test）Adson test（Adson試験） を診断の根拠にしない。 誘発肢位provocative position 誘発肢位（provocative position）provocative position（誘発肢位） で橈骨動脈 radial artery 橈骨動脈（radial artery） radial artery（橈骨動脈） の拍動減弱をみるこの試験は臨床的価値がないことが示されており、3型のいずれの診断にも依拠すべきでない——神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） の大半では陰性であり、同時に健常ボランティアの多くで陽性になりうる²。代わりに、上肢を90度外転・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 位に保つ誘発試験（EAST／Roos試験）で通常60秒以内に症状が再現されるかをみる²。

flowchart TD
    A["上肢の症状（疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>知覚異常</span>・腫脹・虚血）"] --> B{"上肢が急に腫れて<br>チアノーゼを呈するか"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous'>静脈性</span>を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='color-flow duplex US'>デュプレックス超音波</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast venography'>静脈造影</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"上肢の虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digits (fingers and toes)'>指趾</span>の塞栓・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulselessness'>脈拍消失</span>があるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arterial'>動脈性</span>を疑う<br>単純X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical rib'>頸肋</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance angiography'>MR血管造影</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span>を疑う"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical radiculopathy'>頸椎神経根症</span>・末梢神経絞扼・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brachial plexus'>腕神経叢</span>病変・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pancoast tumor'>Pancoast腫瘍</span>を除外する"]
    G --> H["誘発試験（EAST/Roos・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper limb tension test'>上肢緊張試験</span>）<br>単純X線・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiological study'>電気生理学的検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    H --> I["SVS基準の4項目中3項目を満たすか判定"]
    C --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>の決定"]
    E --> J
    I --> J

既存ノートとの役割分担

• 末梢神経絞扼症候群peripheral nerve entrapment syndromes末梢神経絞扼症候群（peripheral nerve entrapment syndromes）peripheral nerve entrapment syndromes（末梢神経絞扼症候群）は、1本の末梢神経が決まったトンネルで絞扼される病態（手根管症候群carpal tunnel syndrome手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群）・肘部管症候群cubital tunnel syndrome 肘部管症候群（cubital tunnel syndrome）cubital tunnel syndrome（肘部管症候群） など）を扱う。胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） は絞扼される対象が腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） という神経の束であり、症状が単一神経の支配領域に収まらない点で別枠になる。手根管症候群carpal tunnel syndrome 手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） など遠位の絞扼と併存し、近位と遠位で二重に絞扼される状態はありうるが、頻度は低い（手根管症候群carpal tunnel syndrome 手根管症候群（carpal tunnel syndrome）carpal tunnel syndrome（手根管症候群） における胸郭出口症候群 thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome） thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） の合併は約1%）³。
• 頸椎神経根症cervical radiculopathy頸椎神経根症（cervical radiculopathy）cervical radiculopathy（頸椎神経根症）は皮膚分節 Dermatomes皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節）・筋分節myotome筋分節（myotome）myotome（筋分節）・反射が単一神経根に一致する。胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） では複数根にまたがり、肢位limb position (posture) 肢位（limb position (posture)）limb position (posture)（肢位） （挙上・下垂）で症状が変わるのが手掛かりになる。
• 腕神経叢損傷brachial plexus injury腕神経叢損傷（brachial plexus injury）brachial plexus injury（腕神経叢損傷）は明確な外傷歴と急性の脱落症状で始まる。胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） は慢性・体位依存性である。

治療：型ごとにまったく違う

⚠️ 静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）・動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） で「まず理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） を4〜6か月」をやってはいけない。 保存療法から入るのは神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） だけであり、血管型では血栓・塞栓の処理が先行する³。型を決めずに治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を選ぶことが、この疾患で最も大きな誤りになる。

💡 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の大半は、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） 所見を欠く型である。 電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） 学的な異常や母指球萎縮 thenar atrophy 母指球萎縮（thenar atrophy） thenar atrophy（母指球萎縮） （Gilliatt-Sumner手Gilliatt-Sumner handGilliatt-Sumner手（Gilliatt-Sumner hand）Gilliatt-Sumner hand（Gilliatt-Sumner手））を伴う「真の神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） 型」は稀で、神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） 症例の95〜99%は客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見を欠く型とされる（この数値は総説が別の原著を引用したものである）³。神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が正常でも神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） は否定できないが、同時にそれは他疾患の除外を丁寧に行うべき理由でもある。

まとめ

• 胸郭出口症候群thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome）thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） は神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） （90%超）・静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） （3〜5%）・動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） （1〜2%）の3つの別個の病態で、頻度も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） も治療も違う。まず型を決める。
• 圧迫部位は斜角筋三角scalene triangle斜角筋三角（scalene triangle）scalene triangle（斜角筋三角）・肋鎖間隙costoclavicular space肋鎖間隙（costoclavicular space）costoclavicular space（肋鎖間隙）・小胸筋後隙retropectoralis minor space小胸筋後隙（retropectoralis minor space）retropectoralis minor space（小胸筋後隙）の3区画。鎖骨下静脈subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈） は斜角筋三角 scalene triangle 斜角筋三角（scalene triangle） scalene triangle（斜角筋三角） を通らないため、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） は肋鎖間隙 costoclavicular space 肋鎖間隙（costoclavicular space） costoclavicular space（肋鎖間隙） 以遠の病態になる。
• 頸肋cervical rib 頸肋（cervical rib）cervical rib（頸肋） は胸郭出口症候群 thoracic outlet syndrome 胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome） thoracic outlet syndrome（胸郭出口症候群） 患者の29.5%・健常者の1.1%にみられ、あるだけでは診断にならないが、あるときは血管型の比重が上がる。
• 神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の診断はSVS基準の4項目中3項目で、他疾患の除外を含む。Adson試験Adson test Adson試験（Adson test）Adson test（Adson試験） は根拠にしない。
• 治療は神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） が理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 4〜6か月→第1肋骨切除 first rib resection 第1肋骨切除（first rib resection） first rib resection（第1肋骨切除） ＋斜角筋切除 scalenectomy斜角筋切除（scalenectomy） scalenectomy（斜角筋切除）、静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） が抗凝固＋カテーテル的血栓溶解 catheter-directed thrombolysis カテーテル的血栓溶解（catheter-directed thrombolysis） catheter-directed thrombolysis（カテーテル的血栓溶解） →減圧術 decompression surgery減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術）、動脈性arterial 動脈性（arterial）arterial（動脈性） が緊急の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） ＋減圧術 decompression surgery減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術）。静脈性venous 静脈性（venous）venous（静脈性） は肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE 肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） を10〜20%に合併する。