プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群

🧠 全体像：プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群 prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP) プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群（prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP)） prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP)（プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群） （PAP）は、緑内障治療で最も広く使われるPGF2α類似薬点眼が、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を下げる標的（毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） のFP受容体 FP receptorFP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体））とは別の場所——眼窩脂肪組織 orbital adipose tissue 眼窩脂肪組織（orbital adipose tissue） orbital adipose tissue（眼窩脂肪組織） ——にも作用してしまう「効きすぎ」の副作用である。片眼にだけ長期点眼している患者で左右差として気づかれることが診断の手がかりになり、多くは中止で部分的に改善するが、完全には戻らない例もあるという可逆性の程度が臨床上の要点になる。

定義・病態

PGF2α類似薬（ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）・ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）・トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）など）の点眼薬は、毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） のFP受容体 FP receptor FP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体） を刺激してぶどう膜強膜流出 uveoscleral outflow ぶどう膜強膜流出（uveoscleral outflow） uveoscleral outflow（ぶどう膜強膜流出） を増やし眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） を下げる一方、眼窩・眼瞼周囲の脂肪組織や平滑筋（Müller筋Müller muscle Müller筋（Müller muscle）Müller muscle（Müller筋） を含む）にもFP受容体 FP receptor FP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体） が発現しており、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な刺激が脂肪萎縮 lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy） lipoatrophy（脂肪萎縮） と軟部組織の退縮を来す。この一連の変化を総称してプロスタグランジン関連眼窩周囲症候群 prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP) プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群（prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP)） prostaglandin-associated periorbitopathy (PAP)（プロスタグランジン関連眼窩周囲症候群） （PAP）と呼ぶ¹。

💡 虹彩色素沈着iris pigmentation 虹彩色素沈着（iris pigmentation）iris pigmentation（虹彩色素沈着） とは機序が別物である。 虹彩色素沈着iris pigmentation 虹彩色素沈着（iris pigmentation）iris pigmentation（虹彩色素沈着） はメラノサイト melanocyte メラノサイト（melanocyte） melanocyte（メラノサイト） が刺激されメラニン産生が増える現象であるのに対し、PAPは脂肪組織そのものの萎縮であり、両者は同じ点眼薬から生じても標的組織 target tissue標的組織（target tissue） target tissue（標的組織）・機序が異なる。

flowchart TD
    A["PGF2α類似薬点眼を長期使用"] --> B["眼窩・眼瞼周囲の<br>脂肪組織・平滑筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FP receptor'>FP受容体</span>を刺激"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>の分化・維持が抑制される"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orbital fat'>眼窩脂肪</span>・眼瞼下脂肪が萎縮"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deepening of the upper eyelid sulcus'>上眼瞼溝深化</span>"]
    D --> F["相対的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enophthalmos'>眼球陥凹</span>"]
    D --> G["下眼瞼の張りの消失"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müller muscle'>Müller筋</span>など平滑筋への影響"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)'>眼裂</span>狭小化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ptosis'>眼瞼下垂</span>"]

臨床像

主な所見は以下の通りである。

⭐ 片眼点眼での左右差が診断の手がかりになる。 緑内障治療では片眼だけに長期点眼する患者や、両眼でも開始時期が異なる患者がいるため、左右で眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） の見た目が非対称になることがPAPに気づく契機になりやすい¹。

薬剤ごとの頻度差

片眼にビマトプロスト bimatoprostビマトプロスト（bimatoprost） bimatoprost（ビマトプロスト）・ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）・トラボプロストtravoprost トラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト） のいずれかを使用し僚眼 fellow eye 僚眼（fellow eye） fellow eye（僚眼） を対照とした後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 観察研究では、PAPの全体頻度はビマトプロストbimatoprost ビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト） 群93.3%＞トラボプロスト travoprost トラボプロスト（travoprost） travoprost（トラボプロスト） 群70%＞ラタノプロスト latanoprost ラタノプロスト（latanoprost） latanoprost（ラタノプロスト） 群41.4%、上眼瞼溝深化deepening of the upper eyelid sulcus 上眼瞼溝深化（deepening of the upper eyelid sulcus）deepening of the upper eyelid sulcus（上眼瞼溝深化） の頻度もビマトプロストbimatoprost ビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト） 群80%＞トラボプロスト travoprost トラボプロスト（travoprost） travoprost（トラボプロスト） 群45%＞ラタノプロスト latanoprost ラタノプロスト（latanoprost） latanoprost（ラタノプロスト） 群15.7%の順であった²。

⚠️ 頻度の高さは眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降効果の強さと並行する傾向にある。 トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）の項で触れたとおり、3剤の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降効果はビマトプロスト bimatoprost ビマトプロスト（bimatoprost） bimatoprost（ビマトプロスト） ＞トラボプロスト travoprost トラボプロスト（travoprost） travoprost（トラボプロスト） ≒ラタノプロスト latanoprost ラタノプロスト（latanoprost） latanoprost（ラタノプロスト） の順であり、PAPの頻度も同じ並びになっている——同じFP受容体 FP receptor FP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体） 刺激の強さが、望ましい効果（眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降）と望ましくない効果（眼窩脂肪orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪） 萎縮）の両方を強めていると理解できる。

可逆性

片眼性緑内障に対し最長4年間ビマトプロスト bimatoprost ビマトプロスト（bimatoprost） bimatoprost（ビマトプロスト） を点眼していた5症例の検討では、眼窩脂肪orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪） 萎縮・上眼瞼溝深化deepening of the upper eyelid sulcus上眼瞼溝深化（deepening of the upper eyelid sulcus）deepening of the upper eyelid sulcus（上眼瞼溝深化）・相対的眼球陥凹 enophthalmos 眼球陥凹（enophthalmos） enophthalmos（眼球陥凹） などの変化は点眼中止後に部分的に可逆であった¹。⚠️ 「部分的に」可逆である点に注意する。 完全に元へ戻るとは限らず、萎縮が高度・長期に及んだ例では不可逆的な変化が残ることがある。

臨床的意義

PAPそのものは視機能を脅かす疾患ではなく、主な問題は外見上の変化と、まれに深くなった上眼瞼溝が視野検査 perimetry / visual field testing 視野検査（perimetry / visual field testing） perimetry / visual field testing（視野検査） や外眼部診察の解釈を紛らわせる点にある。⚠️ 甲状腺眼症thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease）thyroid eye disease（甲状腺眼症） （Graves眼症 ophthalmopathy眼症（ophthalmopathy） ophthalmopathy（眼症））とは変化の向きが逆である点で鑑別できる——甲状腺眼症 thyroid eye disease 甲状腺眼症（thyroid eye disease） thyroid eye disease（甲状腺眼症） は眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 容の増加により眼球突出 exophthalmos眼球突出（exophthalmos） exophthalmos（眼球突出）・眼瞼後退eyelid retraction 眼瞼後退（eyelid retraction）eyelid retraction（眼瞼後退） を来すのに対し、PAPは脂肪萎縮 lipoatrophy 脂肪萎縮（lipoatrophy） lipoatrophy（脂肪萎縮） による陥凹・溝の深化であり、機序・方向とも対照的である。

点眼を中止するかどうかは、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） コントロールの必要性と外見上の変化の程度を天秤にかける臨床判断になる。緑内障治療上の有用性を優先してPGF2α類似薬を継続する判断も、外見上の変化を理由に他クラスの緑内障治療薬へ変更する判断も、どちらもありうる。

まとめ

• PAPは、緑内障治療薬であるPGF2α類似薬（ラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）・ビマトプロストbimatoprostビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト）・トラボプロストtravoprostトラボプロスト（travoprost）travoprost（トラボプロスト）など）が眼窩・眼瞼周囲の脂肪組織・平滑筋のFP受容体 FP receptor FP受容体（FP receptor） FP receptor（FP受容体） を慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） に刺激することで生じる。
• 眼窩脂肪orbital fat 眼窩脂肪（orbital fat）orbital fat（眼窩脂肪） 萎縮が最も早期かつ高頻度な所見で、上眼瞼溝深化deepening of the upper eyelid sulcus上眼瞼溝深化（deepening of the upper eyelid sulcus）deepening of the upper eyelid sulcus（上眼瞼溝深化）・相対的眼球陥凹 enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos） enophthalmos（眼球陥凹）・下眼瞼の張りの消失・眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）を伴いうる。虹彩色素沈着iris pigmentation 虹彩色素沈着（iris pigmentation）iris pigmentation（虹彩色素沈着） とは標的組織 target tissue標的組織（target tissue） target tissue（標的組織）・機序が異なる。
• 片眼点眼での左右差が診断の手がかりになりやすい。
• 頻度は薬剤で差があり、ビマトプロストbimatoprost ビマトプロスト（bimatoprost）bimatoprost（ビマトプロスト） ＞トラボプロスト travoprost トラボプロスト（travoprost） travoprost（トラボプロスト） ＞ラタノプロスト latanoprost ラタノプロスト（latanoprost） latanoprost（ラタノプロスト） の順で高い（全体頻度93.3%・70%・41.4%）。この序列は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） 下降効果の強さの序列と並行する。
• 中止で部分的に改善することが多いが、完全な可逆性は保証されない。