Drug Atlas · A9 Muscle relaxants / 筋弛緩薬 · 必修

ボツリヌス毒素

botulinum toxin

分類: Muscle relaxants / 筋弛緩薬
商品名（日本）: ボトックス
商品名（EU）: Botox
科目: Pharmacology
トピック: A1: Cholinergic and adrenergic transmission and its presynaptic modification A9: Centrally and peripherally acting skeletal muscle relaxants
禁忌疾患: 重症筋無力症ランバート・イートン筋無力症候群
副作用: 嚥下障害脱力頭痛
対象疾患: アカラシアジストニア三叉神経痛小児脳性麻痺神経因性膀胱進行性核上性麻痺大脳皮質基底核変性症尿失禁片頭痛・一次性頭痛症候群良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

🧠 全体像：ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）は、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）という致死的な食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）の原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）を、局所に限定して使えば治療薬になるという逆転の発想でできた薬である。シナプス前終末presynaptic terminalシナプス前終末（presynaptic terminal）presynaptic terminal（シナプス前終末）のSNAREタンパク質SNARE proteinSNAREタンパク質（SNARE protein）SNARE protein（SNAREタンパク質）を切断してACh放出そのものを止めるため、「効いている間は麻痺が続く」という不可逆な作用機序を持つ。それでも一時的なのは、切られた神経終末の再生・発芽によって数か月で伝達が戻るから。この「不可逆な切断＋神経再生による回復」という組み合わせが、ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）から美容まで驚くほど広い適応を支えている。

薬効群の中での位置づけ

A9の中で唯一「シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）」に作用する薬で、受容体を塞ぐ末梢性遮断薬depolarizing性遮断薬（depolarizing）depolarizing（性遮断薬）（ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）系）とも、筋そのものに効くダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン）とも作用点target作用点（target）target（作用点）が異なる。A1（シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）修飾）の枠組みでは「放出」段階を止める薬として、K⁺チャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）で放出を後押しするファンプリジンfampridineファンプリジン（fampridine）fampridine（ファンプリジン）と対比される。

段階	薬剤	標的	効果
放出（阻止）	ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）	SNARE（SNAP-25）切断	ACh放出を止める → 弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）・発汗抑制
放出（促進）	ファンプリジンfampridineファンプリジン（fampridine）fampridine（ファンプリジン）	K⁺チャネル遮断channel blockadeチャネル遮断（channel blockade）channel blockade（チャネル遮断）	活動電位を延長し脱髄軸索demyelinated axon脱髄軸索（demyelinated axon）demyelinated axon（脱髄軸索）の伝導を助ける

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy chain'>重鎖</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholinergic'>コリン作動性</span>神経終末の受容体に結合"] --> B["エンドサイトーシスで神経終末内へ取り込み"]
    B --> C["軽鎖（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zinc'>亜鉛</span>依存性プロテアーゼ）が細胞質へ移行"]
    C --> D["SNARE蛋白（SNAP-25、A型の場合）を切断"]
    D --> E["ACh小胞が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic membrane'>シナプス前膜</span>と融合できない"]
    E --> F["ACh放出が阻止される"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid paralysis'>弛緩性麻痺</span><br>自律神経終末：発汗・腺分泌の抑制"]
    G -.->|"数か月かけて神経終末が発芽・再生"| A

💡 標的はコリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）シナプス全般。 神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）だけでなく汗腺・唾液腺を支配する交感神経性コリン作動線維にも作用するため、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）治療薬でありながら多汗症hyperhidrosis多汗症（hyperhidrosis）hyperhidrosis（多汗症）治療薬にもなる——「ACh放出阻害薬」という一つの機序が、筋の症状と自律神経の症状の両方に効く理由はここにある。

薬物動態

局所注射で効果は投与部位に限局し、全身循環systemic circulation全身循環（systemic circulation）systemic circulation（全身循環）にはほとんど回らない（治療用量therapeutic dose治療用量（therapeutic dose）therapeutic dose（治療用量）では）。効果発現は数日〜1週間程度、ピークは2〜4週、持続は約3か月——神経終末の発芽による新しいシナプス形成で伝達が回復するため、効果は必ず切れる。反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）が前提の薬である。

適応

領域	使いどころ
神経・運動	ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）（眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）、痙性斜頸spasmodic torticollis (cervical dystonia)痙性斜頸（spasmodic torticollis (cervical dystonia)）spasmodic torticollis (cervical dystonia)（痙性斜頸））、脳性麻痺cerebral palsy脳性麻痺（cerebral palsy）cerebral palsy（脳性麻痺）・脳卒中後などの限局した痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）
頭痛	慢性片頭痛（月15日以上の頭痛がある例）
泌尿器	過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）・切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）への膀胱壁内intramural壁内（intramural）intramural（壁内）注入（薬物療法が不十分・不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）の場合の選択肢）
消化器	アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）の内視鏡下下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）注入、慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）（局所薬が無効な例）
眼科	斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）
皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）・美容	腋窩多汗症axillary hyperhidrosis腋窩多汗症（axillary hyperhidrosis）axillary hyperhidrosis（腋窩多汗症）、しわ（グラベラ線など）

⭐ この薬を作る細菌 Clostridium botulinum 自体が起こす食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）がボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）。治療用量therapeutic dose治療用量（therapeutic dose）therapeutic dose（治療用量）の局所注射と、毒素が全身に回る食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）（弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）が下行性に進行し呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺）に至る）とでは、同じ毒素でも臨床像がまったく違う——量と投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）の違いがすべてを分ける好例になる。

用法・用量

適応・標的筋（または腺）ごとに投与部位・単位数を決めて局所注射する。効果は約3か月で減弱するため定期的な再投与が前提になる。実際の用量・投与間隔dosing interval投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔）は適応・体格・製剤（血清型・力価はブランドごとに異なる）で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：重症筋無力症、ランバート・イートン筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndromeイートン筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome）Lambert-Eaton myasthenic syndrome（イートン筋無力症候群）（いずれも神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）の伝達障害をさらに悪化させうる）
⚠️ 遠隔拡散のリスク：まれに注射部位から離れた筋・呼吸筋にまで毒素作用が及び、全身性の脱力・嚥下障害・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）を起こしうる（添付文書のブラックボックス警告boxed warningボックス警告（boxed warning）boxed warning（ボックス警告）に相当する重大な注意）
アミノグリコシド系抗菌薬aminoglycoside antibioticsアミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics）aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬）など神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）を抑制する薬剤との併用で作用が増強されうる
妊娠・授乳では有益性とリスクを検討

副作用

頻度	内容
高頻度	注射部位の疼痛・内出血、頭痛（片頭痛治療時）
注意	標的筋周辺の過剰な脱力（頸部注射での嚥下障害、眼瞼注射での眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））、感冒様症状
重篤・まれ	遠隔拡散による全身性の脱力・嚥下障害・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）、アナフィラキシー

まとめ

コリン作動性cholinergicコリン作動性（cholinergic）cholinergic（コリン作動性）神経終末のSNARE（SNAP-25）を切断してACh放出を阻止する、A9で唯一の「シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）」作用薬。
神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）だけでなく自律神経性コリン作動線維にも効くため、痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）から多汗症hyperhidrosis多汗症（hyperhidrosis）hyperhidrosis（多汗症）まで幅広い適応を持つ。
効果は不可逆な切断によるが、神経終末の発芽・再生で約3か月かけて自然に消退する——反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）が前提。
重症筋無力症・ランバート・イートン筋無力症候群Lambert-Eaton myasthenic syndromeイートン筋無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome）Lambert-Eaton myasthenic syndrome（イートン筋無力症候群）には禁忌。神経筋伝達neuromuscular transmission神経筋伝達（neuromuscular transmission）neuromuscular transmission（神経筋伝達）をさらに悪化させる。
まれな遠隔拡散（全身性脱力・嚥下障害・呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害））が最も警戒すべき合併症。
同じ毒素が起こす自然感染症がボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）——量と経路の違いで治療薬にも致死的食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒）にもなる。