良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

🧠 全体像：肛門部の4大良性疾患は、痛みの有無で最初に大きく分かれる。痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は原則無痛性の出血・脱出（血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）・嵌頓時のみ痛む）、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便時の急性で鋭い痛み、膿瘍は急な持続痛を伴う炎症、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は間欠的な排膿が手掛かりになる。さらに肛門周囲膿瘍 perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess） perianal abscess（肛門周囲膿瘍） と痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） は「同一疾患の異なる病期」（膿瘍＝急性の膿貯留、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） ＝その慢性化・瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） 形成）であり、治療全体を通じて肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） を温存し便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） を避けるという一貫した目標がある。

痔核

肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） 内の拡張した血管・結合組織のクッション（正常な肛門クッション anal cushions肛門クッション（anal cushions） anal cushions（肛門クッション））が異常に腫大・脱出したもので、静脈瘤に類似した病態である。出血を安易に痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） へ帰属させず、年齢、貧血、便通変化、家族歴に応じて大腸癌など大腸病変を除外する。

分類

内痔核のゴリガー分類

⚠️ 度数分類は「どの資料の定義か」を断ってから使う。 以下は日本大腸肛門病学会の痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） 診療ガイドラインがCQ-6で採用しているゴリガー分類 Goligher classification ゴリガー分類（Goligher classification） Goligher classification（ゴリガー分類） （推奨度B）の定義である¹。内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出の程度だけを測る物差しであって、外痔核external 外痔核（external）external（外痔核） には適用しない。

💡 I〜IV度を分けているのは「脱出するか」「自力で戻るか」「手で戻せるか」の3つの問いだけである。 「出血するか」「常時脱出か」といった症状の強さは度数を決める条件ではない。I度の「出血しやすい」「可逆性」は内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） 一般の性質の記述であって、度数の定義ではない。

病因

過度の怒責 straining (at defecation) 怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責） （慢性便秘、妊娠、頻回の排便、慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、重量物挙上）、静脈還流不全、動静脈シャントarteriovenous shunt 動静脈シャント（arteriovenous shunt）arteriovenous shunt（動静脈シャント） の異常、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、括約筋攣縮の増強、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） 不足などが関与する。

臨床像

腫脹、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、粘膜脱mucosal prolapse 粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱） 出、便による汚染、軽度の失禁、肛門周囲皮膚の刺激、便表面につく鮮血 bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血） を来す。

⭐ 「痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） は痛くない」が原則——痛みを伴うのは血栓性外痔核 thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid） thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） や嵌頓時のみである。肛門部の疼痛を訴える患者では、まず裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） や膿瘍など他疾患を積極的に疑う。

診断

視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） で外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）・脱出した内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） を確認し、他疾患（肛門皮膚垂・ポリープなど）を除外する。直腸指診digital rectal examination, DRE 直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診） で腫瘤・圧痛・出血の有無を確認し、肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） は肛門・遠位直腸の評価に有用である。軟性S状結腸鏡・大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） は悪性腫瘍の除外に用いる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goligher classification'>ゴリガー分類</span>"] --> B["全例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-fiber diet'>高繊維食</span>・水分摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>回避を指導"]
    B --> C["I〜II度<br>保存的治療"]
    B --> D["III度<br>外来処置と手術が重なる帯"]
    B --> E["IV度<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
    C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle measures'>生活習慣改善</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・外用薬"]
    D --> D1["ゴム輪<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮術</span><br>（III度まで・推奨度B）"]
    D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>（推奨度B）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='infrared coagulation'>赤外線凝固</span>法"]
    D --> D3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoidectomy'>結紮切除術</span><br>（III度・IV度・推奨度A）"]
    E --> D3

1. 全例で食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）、水分摂取、排便時の過度な怒責 straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)） straining (at defecation)（怒責）・長時間座位の回避を指導する（保存的治療の土台）。
2. 外来処置はゴム輪結紮術 ligation結紮術（ligation） ligation（結紮術）・硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）・赤外線凝固infrared coagulation 赤外線凝固（infrared coagulation）infrared coagulation（赤外線凝固） 法で、ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） は内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） のIII度までに用いる（推奨度B）¹。
3. 結紮切除術hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術） （Ferguson法/Milligan-Morgan法）はIII度・IV度の内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） および外痔核 external外痔核（external） external（外痔核）に用いる（推奨度A。CQ-8が挙げる5つの術式のうち唯一のA）¹。大きな外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） や内外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） の併存もこちらに入る。
4. 吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy 吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術） はIII度の内痔核 internal 内痔核（internal） internal（内痔核） に有効だが外痔核 external 外痔核（external） external（外痔核） 成分を治療できず、長期予後が不良で再発率が高く、腟瘻・直腸穿孔といった重篤な合併症の懸念があるため推奨度Cにとどまり、第一選択として一律に用いない¹。

⚠️ 外来処置と手術の境界は資料によってIII度の扱いが違うので、どちらの線引きの話かを断ってから使う。

💡 食い違っているのはIII度の置き場所だけである。 ガイドライン自身が「III度ではゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） は結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） より効果が劣り再施行を要することがある」と認めたうえで「III度でも第一に考慮しうる」と書いており、III度は外来処置でも手術でも扱える帯である¹。I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術という両端は、どちらの書き方でも動かない。

⭐ 同じ「治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） 肢」でも、ガイドラインが付けている推奨度は大きく違う¹。

⚠️ 血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） と嵌頓痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） は、いずれも「まず待つ」が原則である（どちらも推奨度C）¹。血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid 血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核） は血栓が大きい・疼痛が強い・出血が多い場合に外科的切除を考慮し、嵌頓痔核 hemorrhoids 痔核（hemorrhoids） hemorrhoids（痔核） は待機 elective 待機（elective） elective（待機） して症状が改善してから待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） とするのが第一で、急性期に疼痛が増悪するか出血が持続する場合にのみ手術を考慮する。

裂肛

肛門上皮の縦走裂創 laceration 裂創（laceration） laceration（裂創） で、典型的には後方正中に生じる。硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） による裂創 laceration裂創（laceration） laceration（裂創）、内括約筋攣縮internal sphincter spasm内括約筋攣縮（internal sphincter spasm）internal sphincter spasm（内括約筋攣縮）、局所虚血の悪循環が慢性化を招く。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard stool'>硬便</span>・排便時外傷"] --> B["肛門上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal sphincter spasm'>内括約筋攣縮</span>"]
    C --> D["局所血流低下"]
    D --> E["治癒遅延・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic anal fissure'>慢性裂肛</span>"]
    E --> C

正中から外れる多発裂肛 anal fissure 裂肛（anal fissure） anal fissure（裂肛） ではクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染症、悪性腫瘍、外傷を考える。診断は病歴と殿部 gluteal region 殿部（gluteal region） gluteal region（殿部） を優しく開く視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） が中心で、強い痛みのある急性期に無理な直腸指診 digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy 肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡） は行わない。

治療（目標：肛門管安静時圧の低下）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>"] --> B["保存的治療"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitz bath'>座浴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span>"]
    B --> B2["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifedipine'>ニフェジピン</span>）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ointment'>軟膏</span>"]
    B2 --> B3["無効例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>注射"]
    C --> C1["閉鎖式外側内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincterotomy'>括約筋切開</span>術"]

• 保存的治療が第一選択：便軟化薬 stool softener便軟化薬（stool softener） stool softener（便軟化薬）、座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） に加え、局所ジルチアゼム diltiazemジルチアゼム（diltiazem） diltiazem（ジルチアゼム）またはニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）が、ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） 軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）と同等の治癒効果を持ちながら頭痛などの有害事象が少なく、慢性裂肛chronic anal fissure 慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛） の第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） になりやすい。局所薬が無効な例ではボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射を検討する。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）は高い治癒率を持つが、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） 長に合わせて切開し便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） リスクを下げる。既存の失禁、括約筋損傷、産科損傷、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、既往肛門手術がある患者では括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） 法を優先する。

肛門周囲膿瘍と痔瘻

肛門腺anal gland 肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺） の感染が膿瘍を作り、排膿後に肛門管 anal canal 肛門管（anal canal） anal canal（肛門管） と皮膚を結ぶ上皮化瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が残ると痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） になる。肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） と肛門瘻孔 anal fistula 肛門瘻孔（anal fistula） anal fistula（肛門瘻孔） は同一疾患の異なる病期（膿瘍＝急性の膿貯留、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） ＝その慢性化）であり、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の原因の約90%は肛門直腸膿瘍 Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess） Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） で、残りはクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・結核・悪性腫瘍・放射線による。

病因

⭐ 大半は「陰窩腺（肛門腺anal gland肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺））の感染」から始まる。 膿瘍も瘻孔も通常は括約筋間腔にある肛門腺 anal gland肛門腺（anal gland） anal gland（肛門腺）に由来し、肛門陰窩から侵入した細菌が腺に感染して生じる。分類が括約筋との位置関係で決まるのはこのためである²³。

• 陰窩腺由来（大多数）： 起因菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） 由来の混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） （E. coli、グラム陽性菌、Bacteroidesなどの嫌気性菌）
• 肛門周囲外傷（注射、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、術後の化膿、鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な異物の挿入）
• 腫瘍性病変
• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） （クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病））

💡 「細菌が増えたから膿瘍ができる」のではなく、「肛門腺anal gland 肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺） の出口が塞がって腺が感染するから膿瘍ができる」。 培養で出る菌は腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） そのもので、菌の種類が病型を決めるわけではない。この見方に立つと、抗菌薬だけでは治らない理由（閉じた膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残る）も理解しやすい。

膿瘍の分類と臨床像

⚠️ どちらの列も「普遍的な定数」ではない。 右列は5年半で治療した1,023例の連続症例の実測値で、4値の合計は100%にならない。左列の概数とは母集団が別なので、置き換えずに並べてある。順位（肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） が最多）と桁を覚え、比率そのものを暗記しない。

💡 頻度と深さはおおむね逆相関 inverse correlation 逆相関（inverse correlation） inverse correlation（逆相関） する。深部の膿瘍ほど外表所見に乏しく、画像診断（CTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）/経肛門超音波 endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound） endoanal ultrasound（肛門超音波））への依存度が高まる。実際、挙筋上膿瘍supralevator 挙筋上膿瘍（supralevator）supralevator（挙筋上膿瘍） と括約筋間膿瘍 intersphincteric abscess 括約筋間膿瘍（intersphincteric abscess） intersphincteric abscess（括約筋間膿瘍） ではドレナージ時に痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を合併している頻度が高い⁴。

肛門周囲の急な持続痛、圧痛、発赤、腫脹を来す。深部の膿瘍では外表所見に乏しいことがあるため、通常は診察で診断するが、深部・再発・複雑例やクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） では画像検査（CT/MRI/経肛門超音波 endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound） endoanal ultrasound（肛門超音波））を追加する。痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は間欠的な腫脹・排膿・皮膚刺激を来し、外口external opening外口（external opening）external opening（外口）、括約筋機能sphincter function括約筋機能（sphincter function）sphincter function（括約筋機能）、既往を評価する。

痔瘻のパークス分類

括約筋との位置関係で4型に分ける分類で、術式選択の基盤として用いられる。⚠️ 括約筋をまったく通らない表在性瘻孔はこの4型のどれにも入らず、別枠として扱う。⚠️ また、パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） が広く使われるのは欧米で、日本では隅越分類を用いることが多い³。

⚠️ パークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） は「どこを通るか」を記述するだけで、そのままでは術式を決められない。 実際に「開放してよいか」を決めるのは、低位low 低位（low）low（低位） か高位 high 高位（high） high（高位） か・単純か複雑かという別の軸である。2つの軸を1つの表に混ぜない。

💡 女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） の瘻孔が「複雑」に入るのは深さのためではない。 前方では外括約筋が薄く、産科的損傷が加わっていることもあるため、同じ深さでも切開が便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） に直結しやすい。数字でも裏づけがあり、一次瘻口が前方にあるのは女性に多く（男性12.3%に対し女性25%）³、前方膿瘍から痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） へ進む頻度も女性88%対男性33%と大きく開く⁵。「複雑」は瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） の形の話だけでなく、便禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） を失うリスクの話でもある。

⭐ Goodsallの法則Goodsall's ruleGoodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則）（外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が肛門横断線より前方なら内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） も同じ放射状の位置に、後方なら内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） は後方正中に開口し馬蹄形 horseshoe shape 馬蹄形（horseshoe shape） horseshoe shape（馬蹄形） の瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） を作る）は、術前に内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） の位置を推定する古典的な手がかりである。⚠️ 例外——長い前方瘻孔では、外瘻口external fistula opening 外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口） が前方でも瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） が長い場合に後方の瘻孔と同じように弯曲して後方正中へ向かうことがある。「前方＝まっすぐ」を機械的に当てはめると内瘻口 internal fistula opening 内瘻口（internal fistula opening） internal fistula opening（内瘻口） を取り残す。

治療

• 膿瘍：早期発見であれば経口抗菌薬 oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic） oral antibiotic（経口抗菌薬） で形成を阻止できることもあるが、それ以外は速やかな外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） （十分な切開）が原則である。手術に進むかどうかは病歴と身体診察 physical examination 身体診察（physical examination） physical examination（身体診察） で判断でき、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） やMRIは複雑な膿瘍・瘻孔で追加する検査という位置づけである²。蜂窩織炎、全身感染徴候、免疫抑制があれば排膿に抗菌薬を追加する³。
• 痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）：低位 low 低位（low） low（低位） 単純瘻は瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） （瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） 全体を開放し辺縁を切離）で治癒しうる。高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻ではシートン縫合 seton シートン縫合（seton） seton（シートン縫合） （瘻管fistula tract 瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管） に緩い輪状の糸を通して排膿路を確保しつつ段階的に管理する）、括約筋間瘻管結紮術ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT括約筋間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT（括約筋間瘻管結紮術）、前進皮弁advancement flap 前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁） などを解剖と便禁制 continence (continent) 禁制（continence (continent)） continence (continent)（禁制） に応じて選ぶ。瘻孔プラグfistula plug 瘻孔プラグ（fistula plug）fistula plug（瘻孔プラグ） は成績が一定せず万能ではない。

⚠️ 抗菌薬だけで排膿を遅らせてはならない。 膿瘍が形成された時点で外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） が原則であり、不十分な切開では膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残存して瘻孔形成 fistula formation瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成）・再発につながる。ドイツのS3ガイドラインが手術の目標を「括約筋を温存しつつ感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を十分に排膿すること」と両方書いているのは、浅く切れば膿瘍腔 abscess cavity 膿瘍腔（abscess cavity） abscess cavity（膿瘍腔） が残って瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） し、広く切れば便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） が残るという緊張関係があるためである²。

⚠️ 排膿しても終わりではない。 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の既往が無い急性肛門直腸膿瘍 Anorectal abscess 肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess） Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍） 170例のうち146例を平均99か月追跡した研究では、37%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） を発症し、10%が膿瘍を再発した（追加治療なく治癒したのは50%）⁵。日本大腸肛門病学会の痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） ガイドラインもこの研究を引き、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） を受けた患者の約30%が痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） に至るという報告と併せて紹介している³。つまり排膿後も痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） の出現を前提に経過観察する。

⚠️ 資料によって数字が大きく違うのは、数えている量が違うからである。 ドイツのS3ガイドラインは「膿瘍の再発や続発性の瘻孔形成 fistula formation 瘻孔形成（fistula formation） fistula formation（瘻孔形成） のリスクは全体としては低いが、排膿が不十分な場合に生じうる」と述べ²、1,023例の連続症例では再発率がドレナージのみ3.7%・一次的瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） 併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） 1.8%（平均36か月追跡）である⁴。ただし後者は低位low 低位（low）low（低位） 瘻孔が見つかれば同時に瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） を行ったシリーズの「膿瘍再発率」であり、長期追跡での「痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） 発症率」とは別の量である。横に並べて大小を比べない。

⭐ 「高位high 高位（high）high（高位） 瘻孔＝シートン縫合 setonシートン縫合（seton） seton（シートン縫合）、低位low 低位（low）low（低位） 瘻孔＝開放し二次治癒 secondary intention二次治癒（secondary intention） secondary intention（二次治癒）」が原則——高位 high 高位（high） high（高位） 瘻孔をいきなり切開すると括約筋を大きく損傷し失禁のリスクが生じるため、シートンseton シートン（seton）seton（シートン） で段階的に管理する。⚠️ ドイツのS3ガイドラインはこの線をさらに厳しく引き、一次的な瘻孔切開術 fistulotomy 瘻孔切開術（fistulotomy） fistulotomy（瘻孔切開術） は表在性の瘻孔に限って行うべきとし、所見が不明瞭な場合や高位 high 高位（high） high（高位） 瘻孔では二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） に処置するよう求めている。術後の便失禁 fecal incontinence 便失禁（fecal incontinence） fecal incontinence（便失禁） のリスクは切離した括約筋の厚みに直接比例するため、高位high 高位（high）high（高位） の痔瘻 anal fistula 痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻） はすべて括約筋温存術 sphincter-preserving surgery 括約筋温存術（sphincter-preserving surgery） sphincter-preserving surgery（括約筋温存術） で治療すべきとされる²。

まとめ

• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） 出血は無痛性、裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は排便関連の急性痛 acute pain急性痛（acute pain） acute pain（急性痛）、膿瘍は急な持続痛、痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は間欠的な排膿が鑑別の手掛かりである。
• 痔核hemorrhoids 痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核） はゴリガー分類 Goligher classification ゴリガー分類（Goligher classification） Goligher classification（ゴリガー分類） （日本大腸肛門病学会ガイドラインCQ-6、推奨度B）で内痔核internal 内痔核（internal）internal（内痔核） の脱出の程度だけを測る。治療は推奨の強さごと覚える——結紮切除術 hemorrhoidectomy 結紮切除術（hemorrhoidectomy） hemorrhoidectomy（結紮切除術） はIII度・IV度に推奨度A、ゴム輪結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） はIII度までで推奨度B、吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy 吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術） はIII度に有効だが長期予後・重篤合併症の懸念から推奨度C。III度をどちらに置くかは資料で違うが、I〜II度＝保存的治療／IV度＝手術という両端は動かない。
• 裂肛anal fissure 裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛） は局所カルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） （ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）/ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン））を中心とした保存的治療が第一選択で、無効例に側方内括約筋切開術 lateral internal sphincterotomy 側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy） lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術） を行う。
• 痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） はパークス分類Parks classification パークス分類（Parks classification）Parks classification（パークス分類） （解剖）と単純／複雑（術式の決定）という別々の2軸で捉える。女性の前方交連 Commissure 交連（Commissure） Commissure（交連） は深さによらず「複雑」に入り、Goodsallの法則Goodsall's rule Goodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則） には長い前方瘻孔という例外がある。
• 肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） は速やかな外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） が原則で、抗菌薬だけで治療を遅らせない。排膿後も37%が痔瘻 anal fistula痔瘻（anal fistula） anal fistula（痔瘻）・10%が膿瘍再発（平均99か月追跡）という長期データがあり、排膿で終わりにしない。痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） は括約筋温存 sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation） sphincter preservation（括約筋温存） と再発制御の両立を目標に、高位high 高位（high）high（高位） 瘻孔ではシートン縫合 seton シートン縫合（seton） seton（シートン縫合） など括約筋温存術 sphincter-preserving surgery 括約筋温存術（sphincter-preserving surgery） sphincter-preserving surgery（括約筋温存術） を用いる。