良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）

🧠 全体像：肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の4大良性疾患は、痛みの有無で最初に大きく分かれる。痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は原則無痛性の出血・脱出（血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）・嵌頓時のみ痛む）、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便時の急性で鋭い痛み、膿瘍は急な持続痛を伴う炎症、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は間欠的な排膿が手掛かりになる。さらに肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）と痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は「同一疾患の異なる病期」（膿瘍＝急性の膿貯留、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）＝その慢性化・瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）形成）であり、治療全体を通じて肛門括約筋anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋）を温存し便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）を避けるという一貫した目標がある。

痔核

肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）内の拡張した血管・結合組織のクッション（正常な肛門クッションanal cushions肛門クッション（anal cushions）anal cushions（肛門クッション））が異常に腫大・脱出したもので、静脈瘤に類似した病態である。出血を安易に痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）へ帰属させず、年齢、貧血、便通変化、家族歴に応じて大腸癌など大腸病変を除外する。

分類

内痔核のゴリガー分類

病因

過度の怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）（慢性便秘、妊娠、頻回の排便、慢性咳嗽、重量物挙上）、静脈還流不全、動静脈シャントの異常、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、括約筋攣縮の増強、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）不足などが関与する。

臨床像

腫脹、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）、粘膜脱mucosal prolapse粘膜脱（mucosal prolapse）mucosal prolapse（粘膜脱）出、便による汚染、軽度の失禁、肛門周囲皮膚の刺激、便表面につく鮮血bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血）を来す。

⭐ 「痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）は痛くない」が原則——痛みを伴うのは血栓性外痔核thrombosed external hemorrhoid血栓性外痔核（thrombosed external hemorrhoid）thrombosed external hemorrhoid（血栓性外痔核）や嵌頓時のみである。肛門部hilum門部（hilum）hilum（門部）の疼痛を訴える患者では、まず裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）や膿瘍など他疾患を積極的に疑う。

診断

視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で外痔核external外痔核（external）external（外痔核）・脱出した内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）を確認し、他疾患（肛門皮膚垂・ポリープなど）を除外する。直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）で腫瘤・圧痛・出血の有無を確認し、肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）は肛門・遠位直腸の評価に有用である。軟性S状結腸鏡・大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）は悪性腫瘍の除外に用いる。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoids'>痔核</span>の重症度評価"] --> B["全例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>・水分摂取、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straining (at defecation)'>怒責</span>回避を指導"]
    B --> C{"病期"}
    C -->|"I〜II度"| D["保存的治療で経過をみる"]
    C -->|"症状のある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal'>内痔核</span>・選択したIII度"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RBL'>輪ゴム結紮術</span>が第一選択の外来処置<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclerotherapy'>硬化療法</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infrared coagulation'>赤外線凝固</span>も選択肢"]
    C -->|"大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external'>外痔核</span>・内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external'>外痔核</span>併存・症候性III〜IV度"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhoidectomy'>結紮切除術</span>（Ferguson法/Milligan-Morgan法）"]

1. 全例で食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、水分摂取、排便時の過度な怒責straining (at defecation)怒責（straining (at defecation)）straining (at defecation)（怒責）・長時間座位の回避を指導する（保存的治療の土台）。
2. I〜II度と選択したIII度内痔核internal内痔核（internal）internal（内痔核）では輪ゴム結紮術RBL輪ゴム結紮術（RBL）RBL（輪ゴム結紮術）が最も有効な外来処置で、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）や赤外線凝固infrared coagulation赤外線凝固（infrared coagulation）infrared coagulation（赤外線凝固）も選択肢となる。
3. 大きな外痔核external外痔核（external）external（外痔核）、内外痔核external外痔核（external）external（外痔核）併存、症候性III〜IV度には結紮切除術hemorrhoidectomy結紮切除術（hemorrhoidectomy）hemorrhoidectomy（結紮切除術）を検討する。
4. 吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術）は外痔核external外痔核（external）external（外痔核）を治療できず、再発や特有の重篤合併症のリスクがあるため、第一選択として一律に用いない。

裂肛

肛門上皮の縦走裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）で、典型的には後方正中に生じる。硬便による裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創）、内括約筋攣縮internal sphincter spasm内括約筋攣縮（internal sphincter spasm）internal sphincter spasm（内括約筋攣縮）、局所虚血の悪循環が慢性化を招く。

flowchart TD
    A["硬便・排便時外傷"] --> B["肛門上皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laceration'>裂創</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal sphincter spasm'>内括約筋攣縮</span>"]
    C --> D["局所血流低下"]
    D --> E["治癒遅延・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic anal fissure'>慢性裂肛</span>"]
    E --> C

正中から外れる多発裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）ではクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染症、悪性腫瘍、外傷を考える。診断は病歴と殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）を優しく開く視診inspection視診（inspection）inspection（視診）が中心で、強い痛みのある急性期に無理な直腸指診digital rectal examination, DRE直腸指診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸指診）・肛門鏡anoscopy肛門鏡（anoscopy）anoscopy（肛門鏡）は行わない。

治療（目標：肛門管安静時圧の低下）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anal fissure'>裂肛</span>"] --> B["保存的治療"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>"]
    B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool softener'>便軟化薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sitz bath'>座浴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span>"]
    B --> B2["局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diltiazem'>ジルチアゼム</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nifedipine'>ニフェジピン</span>）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glyceryl trinitrate'>ニトログリセリン</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ointment'>軟膏</span>"]
    B2 --> B3["無効例は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>注射"]
    C --> C1["閉鎖式外側内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sphincterotomy'>括約筋切開</span>術"]

• 保存的治療が第一選択：便軟化薬stool softener便軟化薬（stool softener）stool softener（便軟化薬）、座浴sitz bath座浴（sitz bath）sitz bath（座浴）、局所麻酔薬local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬）に加え、局所ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）またはニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）が、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）軟膏ointment軟膏（ointment）ointment（軟膏）と同等の治癒効果を持ちながら頭痛などの有害事象が少なく、慢性裂肛chronic anal fissure慢性裂肛（chronic anal fissure）chronic anal fissure（慢性裂肛）の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）になりやすい。局所薬が無効な例ではボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）注射を検討する。
• 外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）：側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）は高い治癒率を持つが、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）長に合わせて切開し便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）リスクを下げる。既存の失禁、括約筋損傷、産科損傷、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、既往肛門手術がある患者では括約筋温存法を優先する。

肛門周囲膿瘍と痔瘻

肛門腺anal gland肛門腺（anal gland）anal gland（肛門腺）の感染が膿瘍を作り、排膿後に肛門管anal canal肛門管（anal canal）anal canal（肛門管）と皮膚を結ぶ上皮化瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）が残ると痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）になる。肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）と肛門瘻孔anal fistula肛門瘻孔（anal fistula）anal fistula（肛門瘻孔）は同一疾患の異なる病期（膿瘍＝急性の膿貯留、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）＝その慢性化）であり、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）の原因の約90%は肛門直腸膿瘍Anorectal abscess肛門直腸膿瘍（Anorectal abscess）Anorectal abscess（肛門直腸膿瘍）で、残りはクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・結核・悪性腫瘍・放射線による。

病因

細菌の過増殖（E. coli、グラム陽性菌、Bacteroidesなど）、肛門周囲外傷（注射、硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）、術後の化膿、鋭利sharp鋭利（sharp）sharp（鋭利）な異物の挿入）、腫瘍性病変、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）が原因となる。

膿瘍の分類と臨床像

💡 頻度と深さはおおむね逆相関する。深部の膿瘍ほど画像診断（CT/MRI/経肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波））への依存度が高まる。

肛門周囲の急な持続痛、圧痛、発赤、腫脹を来す。深部の膿瘍では外表所見に乏しいことがあるため、通常は診察で診断するが、深部・再発・複雑例やクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）では画像検査（CT/MRI/経肛門超音波endoanal ultrasound肛門超音波（endoanal ultrasound）endoanal ultrasound（肛門超音波））を追加する。痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は間欠的な腫脹・排膿・皮膚刺激を来し、外口external opening外口（external opening）external opening（外口）、括約筋機能、既往を評価する。

痔瘻のパークス分類

⭐ Goodsallの法則Goodsall's ruleGoodsallの法則（Goodsall's rule）Goodsall's rule（Goodsallの法則）（外瘻口external fistula opening外瘻口（external fistula opening）external fistula opening（外瘻口）が肛門横断線より前方なら内瘻口internal fistula opening内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口）も同じ放射状の位置に、後方なら内瘻口internal fistula opening内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口）は後方正中に開口し馬蹄形horseshoe shape馬蹄形（horseshoe shape）horseshoe shape（馬蹄形）の瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）を作る）は、術前に内瘻口internal fistula opening内瘻口（internal fistula opening）internal fistula opening（内瘻口）の位置を推定する古典的な手がかりである。

治療

• 膿瘍：早期発見であれば経口抗菌薬oral antibiotic経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬）で形成を阻止できることもあるが、それ以外は速やかな外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）（十分な切開）が原則である。蜂窩織炎、全身感染徴候、免疫抑制があれば排膿に抗菌薬を追加する。排膿後は最大約半数で再膿瘍または痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）が明らかになるため経過観察する。

⚠️ 抗菌薬だけで排膿を遅らせてはならない。 膿瘍が形成された時点で外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が原則であり、不十分な切開では膿瘍腔abscess cavity膿瘍腔（abscess cavity）abscess cavity（膿瘍腔）が残存して瘻孔形成fistula formation瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成）・再発につながる。

• 痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）：低位low低位（low）low（低位）単純瘻は瘻孔切開術fistulotomy瘻孔切開術（fistulotomy）fistulotomy（瘻孔切開術）（瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）全体を開放し辺縁を切離）で治癒しうる。高位high高位（high）high（高位）・複雑瘻ではシートン縫合setonシートン縫合（seton）seton（シートン縫合）（瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）に緩い輪状の糸を通して排膿路を確保しつつ段階的に管理する）、括約筋間瘻管結紮術ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT括約筋間瘻管結紮術（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT（括約筋間瘻管結紮術）、前進皮弁advancement flap前進皮弁（advancement flap）advancement flap（前進皮弁）などを解剖と便禁制continence (continent)禁制（continence (continent)）continence (continent)（禁制）に応じて選ぶ。瘻孔プラグfistula plug瘻孔プラグ（fistula plug）fistula plug（瘻孔プラグ）は成績が一定せず万能ではない。

⭐ 「高位high高位（high）high（高位）瘻孔＝シートン縫合setonシートン縫合（seton）seton（シートン縫合）、低位low低位（low）low（低位）瘻孔＝開放し二次治癒secondary intention二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒）」が原則——高位high高位（high）high（高位）瘻孔をいきなり切開すると括約筋を大きく損傷し失禁のリスクが生じるため、シートンsetonシートン（seton）seton（シートン）で段階的に管理する。

まとめ

• 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）出血は無痛性、裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は排便関連の急性痛acute pain急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）、膿瘍は急な持続痛、痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は間欠的な排膿が鑑別の手掛かりである。
• 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）はゴリガー分類Goligher classificationゴリガー分類（Goligher classification）Goligher classification（ゴリガー分類）に基づき、I〜II度は保存的治療、症状のあるものとIII度はRBL、IV度は手術で段階的に治療し、吻合器痔核固定術stapled hemorrhoidopexy吻合器痔核固定術（stapled hemorrhoidopexy）stapled hemorrhoidopexy（吻合器痔核固定術）は第一選択として一律に用いない。
• 裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）は局所カルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）（ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）/ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン））を中心とした保存的治療が第一選択で、無効例に側方内括約筋切開術lateral internal sphincterotomy側方内括約筋切開術（lateral internal sphincterotomy）lateral internal sphincterotomy（側方内括約筋切開術）を行う。
• 肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）は速やかな外科的ドレナージsurgical drainage外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ）が原則で、抗菌薬だけで治療を遅らせない。痔瘻anal fistula痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻）は括約筋温存と再発制御の両立を目標に、高位high高位（high）high（高位）瘻孔ではシートン縫合setonシートン縫合（seton）seton（シートン縫合）を用いる。