食道胃接合部流出障害

🧠 全体像：食道胃接合部流出障害 esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction） esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害） （EGJOO）は、下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） （LES）の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） を示す内圧所見がありながら、食道体部esophageal body 食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部） の蠕動がアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） の基準を満たすほどには壊れていない状態を指す。シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） （2021年改訂）で最も扱いが変わった項目で、内圧所見だけでは「臨床的に不確定」と明記された¹。つまりEGJOOは確定した病名というより、「まだ決まっていない」という保留の札である。ここで問うべきは治療法ではなく、①内圧所見は本物か（体位と機器）、②症状と結びついているか、③背後に機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） や薬剤が隠れていないか——この3つの順序で、大半は別の答えに行き着く。

なぜv4.0で扱いが変わったか

シカゴ分類Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類） v3.0では「LES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） があり、蠕動はある程度保たれ、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） の基準を満たさないもの」という内圧所見だけの定義だったため、HRMを受けた患者の最大24%が該当すると報告されていた²。この頻度は「病気」としては明らかに多すぎる。

⭐ v4.0はここに症状の要件と確認検査confirmatory test 確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査） の要件を追加し、内圧所見だけの状態を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に「行動を起こす根拠にならない所見」へ格下げした²。

flowchart TD
    A["内視鏡・画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>を除外<br>（確認された時点で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chicago Classification'>シカゴ分類</span>は適用外）"] --> B["HRMで仰臥位・座位ともIRPが異常高値"]
    B --> C["仰臥位で嚥下の20%以上に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bolus pressurization'>ボーラス内圧上昇</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>の基準を<br>満たすか"}
    D -->|"満たす"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>I〜III型として扱う"]
    D -->|"満たさない"| F["EGJOOの内圧診断<br>（この時点では臨床的に不確定）"]
    F --> G{"嚥下障害または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncardiac chest pain'>非心臓性胸痛</span>があるか"}
    G -->|"無い"| H["治療しない。経過観察"]
    G -->|"ある"| I{"タイムド<span class='jp-term jp-term-diagram' title='barium esophagography'>バリウム食道造影</span>または<br>FLIPで閉塞を支持するか"}
    I -->|"しない"| H
    I -->|"する"| J["臨床的に意味のあるEGJOO"]

診断基準（シカゴ分類v4.0）

⚠️ 両体位を要求するのが要点である。 仰臥位だけで判定すると偽陽性が多く、IRPの異常上限は機器（メーカー）ごとに違う。閾値の一覧は高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）を参照し、施設の機器に対応する値を使う¹。

支持的検査の中身も具体的に決まっている。

• タイムドバリウム食道造影 barium esophagographyバリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影）：立位・時間計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） プロトコルで行い、バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 236 mLを飲ませて1分後に5 cm超、または5分後に2 cm超の停滞が残れば異常とする³。💡 13 mmのバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 錠を併用する意義は大きい——EGJ流出障害45例のうち48.9%では、液体バリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） の通過が正常なのに錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） の通過が異常だった³。
• FLIP：60 mL充満時 distended state 充満時（distended state） distended state（充満時） のEGJ拡張性指数 distensibility index 拡張性指数（distensibility index） distensibility index（拡張性指数） が2.0 mm²/mmHg未満であれば開大不良とする²。HRM所見が境界域の閉塞症状例で補助的に用いることが推奨されている³。
• HRMの最中にも、マルチラピッドスワローmultiple rapid swallows マルチラピッドスワロー（multiple rapid swallows）multiple rapid swallows（マルチラピッドスワロー） や急速飲水負荷 rapid drink challenge 急速飲水負荷（rapid drink challenge） rapid drink challenge（急速飲水負荷） （立位で100〜200 mLを一気飲み binge drinking一気飲み（binge drinking） binge drinking（一気飲み））といった負荷を加えて診断能を上げる³。

蠕動所見による亜型

v4.0はEGJOOをさらに蠕動パターンで細分する——痙攣性所見を伴う型・過収縮hypercontractility 過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮） 性所見を伴う型・蠕動不全ineffective peristalsis 蠕動不全（ineffective peristalsis）ineffective peristalsis（蠕動不全） を伴う型・蠕動異常を伴わない型の4つである¹。亜型は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を直接決めるものではないが、痙攣性・過収縮hypercontractility 過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮） 性の所見を伴う型は遠位食道痙攣distal esophageal spasm遠位食道痙攣（distal esophageal spasm）distal esophageal spasm（遠位食道痙攣）や過収縮性食道hypercontractile esophagus過収縮性食道（hypercontractile esophagus）hypercontractile esophagus（過収縮性食道）と地続きの病態として読む手がかりになる。

⚠️ 内圧を読む前に潰しておくもの

⚠️ 内視鏡・画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） が確認された時点で、シカゴ分類Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification）Chicago Classification（シカゴ分類） そのものが適用できない。 この分類は前腸の解剖が正常な患者を対象にしており、構造病変があれば内圧所見の解釈自体が成立しなくなる¹。EGJOOは「除外の末に残る所見」であって、閉塞の原因を探す前に付ける札ではない。

⚠️ オピオイドは必ず確認する。 オピオイドはμ・κ受容体を介して食道運動 esophageal motility 食道運動（esophageal motility） esophageal motility（食道運動） を乱し、EGJ流出障害やIII型アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） 様の早期収縮 premature contraction 早期収縮（premature contraction） premature contraction（早期収縮） を作る。可能なら服用を中止した状態で検査するのが原則で、中止できないなら所見の解釈にその前提を付ける¹。薬剤性であれば筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） は不要であり、ここを飛ばすと不可逆な治療に進んでしまう。

鑑別

💡 EGJOOは「早期アカラシア achalasiaアカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア）」でありうる。 一部はのちにアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） へ移行する。だからこそ、症状が続くのに支持的所見が揃わない例では打ち切りではなく再評価の予定を立てるのが正しい対応になる²。

経過と治療

単施設70例・追跡中央値28か月の後ろ向き解析では、23例が器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 背景を持つEGJOO、47例が機能性EGJOOだった。機能性の47例では薬物療法で32例（68.09%）が改善し、無治療で自然に軽快した例が10例（21.28%）あった一方、POEMPOEM（Patient-Oriented Eczema Measure）を要した例は4例（8.51%）、空気圧拡張術pneumatic dilation, PD 空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術） は1例（2.13%）にとどまる。症状の改善が得られたのは70例中67例（機能性は47例全例、器質的organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的） は23例中20例）で、そのうち15例（22.39%）が無治療の自然軽快だった。⚠️ この22.39%は症状が改善した67例を分母とする値であり、EGJOO全体に対する割合ではない（70例を分母にすれば15/70＝21.4%）。著者らは「EGJOOのかなりの部分は器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の早期の現れでありうる」として、侵襲的治療invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment）invasive treatment（侵襲的治療） より精査と綿密な追跡を勧めている⁴。

⚠️ 無症状のEGJOOは治療しない。 支持的検査で閉塞が裏づけられ、症状が生活に支障を来している場合に限って、LESを開ける治療を段階的に検討する。報告されている症状改善率は次のとおりで、いずれも小規模研究に基づく²。

💡 数字の並びだけを見ると筋層切開 myotomy 筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開） が最も良く見えるが、この比較は治療を受けた集団どうしの比較ではない。 自然軽快が2割ある病態で、対照を置かない症例集積の成功率を治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） の根拠にはできない。ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注入は効果が一時的である代わりに侵襲が小さく、診断的治療therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)）therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） としての位置づけを持つ。

まとめ

• EGJOOは、IRP高値がありながら蠕動がアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） の基準を満たさない内圧所見であり、シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） では単独では臨床的に不確定とされる。
• 内圧診断には仰臥位・座位の両方でIRP異常と、仰臥位の嚥下20%以上でのボーラス内圧上昇 bolus pressurization ボーラス内圧上昇（bolus pressurization） bolus pressurization（ボーラス内圧上昇） が要る。IRPの異常上限は体位と機器で変わる。
• 臨床的に意味のある診断には、嚥下障害または非心臓性胸痛 noncardiac chest pain非心臓性胸痛（noncardiac chest pain） noncardiac chest pain（非心臓性胸痛）に加え、タイムドバリウム食道造影 barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影） （バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 錠併用が望ましい）またはFLIPの支持的所見が必要。
• ⚠️ 内視鏡・画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） が確認されればシカゴ分類 Chicago Classification シカゴ分類（Chicago Classification） Chicago Classification（シカゴ分類） 自体が適用できない。食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）・術後変化・悪性腫瘍・浸潤性疾患・オピオイドを先に潰す。
• 蠕動所見で4亜型に細分されるが、亜型が治療を決めるわけではない。
• 自然軽快が2割前後あり、器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の早期の現れであることも多い。無症状なら治療せず、支持的所見が揃った症候例に限ってボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注入・空気圧拡張術pneumatic dilation, PD空気圧拡張術（pneumatic dilation, PD）pneumatic dilation, PD（空気圧拡張術）・POEMを段階的に検討する。