食道憩室とアカラシア

🧠 食道憩室esophageal diverticulum 食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） は「機序（圧か牽引か）」「部位（上・中・下）」「組織（真性true 真性（true）true（真性） か仮性か）」の3枚のフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） で整理する。 圧出性pulsion 圧出性（pulsion）pulsion（圧出性） ＝仮性・粘膜と粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） だけが突出（Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）、横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室））、牽引性traction 牽引性（traction）traction（牽引性） ＝真性 true真性（true） true（真性）・全層が炎症瘢痕に引かれる（中部食道middle (thoracic) esophagus中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道））。アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） が「緩めない」病気 — Auerbach神経叢Auerbach plexus / myenteric plexus Auerbach神経叢（Auerbach plexus / myenteric plexus）Auerbach plexus / myenteric plexus（Auerbach神経叢） の抑制性ニューロン inhibitory neuron 抑制性ニューロン（inhibitory neuron） inhibitory neuron（抑制性ニューロン） （NO・VIP）が変性し、興奮系（アセチルコリン・サブスタンスPsubstance PサブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP））だけが残るため括約筋が過緊張し、蠕動も失われる。

1. 食道憩室

定義: 食道壁から生じる異常な嚢状 saccular 嚢状（saccular） saccular（嚢状） 突出。粘膜・粘膜下層submucosa 粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層） のみが突出する仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） と、食道壁全層が突出する真性憩室 true diverticulum 真性憩室（true diverticulum） true diverticulum（真性憩室） がある。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⭐ 最多のZenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室）は、下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） 後壁の粘膜・粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）がKillian三角Killian triangleKillian三角（Killian triangle）Killian triangle（Killian三角）——下咽頭収縮筋 inferior pharyngeal constrictor muscle 下咽頭収縮筋（inferior pharyngeal constrictor muscle） inferior pharyngeal constrictor muscle（下咽頭収縮筋） の斜走線維 oblique fibers 斜走線維（oblique fibers） oblique fibers（斜走線維） （甲状咽頭筋thyropharyngeus muscle甲状咽頭筋（thyropharyngeus muscle）thyropharyngeus muscle（甲状咽頭筋））と横走線維 transverse fibers 横走線維（transverse fibers） transverse fibers（横走線維） （輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋））のあいだにある筋層の脆弱部——を貫いて脱出した圧出性 pulsion 圧出性（pulsion） pulsion（圧出性） の仮性憩室 pseudodiverticulum 仮性憩室（pseudodiverticulum） pseudodiverticulum（仮性憩室） である。¹

1.1 病因と2つの機序

flowchart TD
  A["食道括約筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired relaxation'>弛緩不全</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='achalasia'>アカラシア</span>・痙攣性運動異常）＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulsion diverticulum'>圧出性憩室</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudodiverticulum'>仮性憩室</span>"]
  B --> B1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper esophageal sphincter'>上部食道括約筋</span>（UES）部位<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngoesophageal (Zenker) diverticulum'>咽頭食道憩室</span>（例: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Zenker diverticulum'>Zenker憩室</span>）"]
  B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter, LES'>下部食道括約筋</span>（LES）部位<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphrenic diverticulum'>横隔膜上憩室</span>"]
  C["縦隔の炎症＋瘢痕・牽引<br>（結核・真菌感染など）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traction diverticulum'>牽引性憩室</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='true diverticulum'>真性憩室</span>"]
  D --> D1["好発部位: 食道中部"]

1.2 分類

部位による分類:

組織学的分類:

病態生理による分類:

⭐ Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） は「上部食道括約筋upper esophageal sphincter 上部食道括約筋（upper esophageal sphincter）upper esophageal sphincter（上部食道括約筋） 部位・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）・仮性憩室pseudodiverticulum仮性憩室（pseudodiverticulum）pseudodiverticulum（仮性憩室）」という3条件が全部揃った代表例として頻出。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

💡 部位だけでは機序を決めない。 中部食道middle (thoracic) esophagus 中部食道（middle (thoracic) esophagus）middle (thoracic) esophagus（中部食道） にも圧出性憩室 Pulsion diverticulum 圧出性憩室（Pulsion diverticulum） Pulsion diverticulum（圧出性憩室） があり、憩室の形態に加えて内圧検査で運動障害を調べる。袋だけを処置しても、排出を妨げる筋の異常が残れば症状が続きうる。

1.3 臨床像

• 嚥下障害、未消化食物の逆流、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、誤嚥、食事後の咳嗽
• 胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） の圧迫感・疼痛、体重減少、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）

⭐ Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） では嚥下障害が80〜90%に生じる主症状である。頻度の高い病態だが見逃されやすい。¹

1.4 診断

バリウム嚥下造影barium swallow バリウム嚥下造影（barium swallow）barium swallow（バリウム嚥下造影） で袋の位置・入口・貯留を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、必要に応じて内視鏡で粘膜や腫瘍を評価する。内視鏡が憩室内に進入して穿孔を起こさないよう注意する。食道内圧検査esophageal manometry 食道内圧検査（esophageal manometry）esophageal manometry（食道内圧検査） は憩室の背景にある食道運動異常 esophageal motility disorder 食道運動異常（esophageal motility disorder） esophageal motility disorder（食道運動異常） （アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）・痙攣性運動異常）を拾うために行う。

1.5 治療

内科的治療: 薬物治療は憩室そのものではなく、随伴する病態に向けたものになる——逆流症状にはプロトンポンプ阻害薬 proton pump inhibitor, PPIプロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI） proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬）、手術が禁忌となる食道運動障害 esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility） esophageal dysmotility（食道運動障害） の有症状例にはボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注射。

外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）:

• 内視鏡下の中隔切開 septotomy 中隔切開（septotomy） septotomy（中隔切開） ＋筋層切開 myotomy筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開）。硬性内視鏡rigid endoscope 硬性内視鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性内視鏡） のステープラー stapler ステープラー（stapler） stapler（ステープラー） で中隔を処理する方法と、軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） で切開する方法がある。頸部可動性neck mobility頸部可動性（neck mobility）neck mobility（頸部可動性）、開口、憩室の形態、施設経験などで選択する
• 開放手術open surgery開放手術（open surgery）open surgery（開放手術）:
  • Zenker憩室Zenker diverticulumZenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） → 輪状咽頭筋切開術cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開術（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開術）（必要に応じ憩室切除 diverticulectomy 憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除） または憩室吊り上げを併施 concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施））
  • 横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） → 基礎にある運動障害に対する食道筋層切開術esophagomyotomy食道筋層切開術（esophagomyotomy）esophagomyotomy（食道筋層切開術）を含め、選択例で憩室切除 diverticulectomy 憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除） を併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） する

💡 Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） の治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） は「袋を取ること」ではなく「輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） を切離し、憩室腔を食道内腔につなげること」である。開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） （経頸部憩室切除 diverticulectomy 憩室切除（diverticulectomy） diverticulectomy（憩室切除） ＋輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開））は頸部可動制限などの技術的な難しさと無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） できない有害事象率を伴うため、近年は軟性内視鏡 flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope） flexible endoscope（軟性内視鏡） による中隔切開 septotomy 中隔切開（septotomy） septotomy（中隔切開） （FESD）や、粘膜下トンネルsubmucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel）submucosal tunnel（粘膜下トンネル） を用いるZ-POEMといった内視鏡的手技の比重が増している。¹

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。憩室を切除せず、中隔を切開して食道内腔への通路を広げる。

2. アカラシア

定義: 下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋）・食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） と食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） の正常蠕動消失を特徴とする一次性食道運動障害 esophageal dysmotility食道運動障害（esophageal dysmotility） esophageal dysmotility（食道運動障害）。²

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

特徴:

• LESの弛緩不全 impaired relaxation弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全）。安静時圧resting pressure 安静時圧（resting pressure）resting pressure（安静時圧） の上昇だけでは診断しない
• 筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach plexus) 筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach plexus)）myenteric plexus (Auerbach plexus)（筋層間神経叢） （Auerbach神経叢Auerbach plexus / myenteric plexusAuerbach神経叢（Auerbach plexus / myenteric plexus）Auerbach plexus / myenteric plexus（Auerbach神経叢））の神経節細胞 ganglion cell 神経節細胞（ganglion cell） ganglion cell（神経節細胞） の神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） 変性
• 遠位食道の蠕動運動 peristalsis 蠕動運動（peristalsis） peristalsis（蠕動運動） の消失

2.1 病態生理

嚥下は興奮性物質（アセチルコリン、サブスタンスPsubstance PサブスタンスP（substance P）substance P（サブスタンスP））と抑制性物質（一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素）、血管作動性腸管ペプチドvasoactive intestinal peptide, VIP血管作動性腸管ペプチド（vasoactive intestinal peptide, VIP）vasoactive intestinal peptide, VIP（血管作動性腸管ペプチド））によって制御される。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Auerbach plexus / myenteric plexus'>Auerbach神経叢</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibitory neuron'>抑制性ニューロン</span>の萎縮"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibitory neurotransmitter'>抑制性神経伝達物質</span>（NO・VIP）の欠乏"]
  B --> C["LESが弛緩できない ＋ LES<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting pressure'>安静時圧</span>の上昇"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peristalsis'>蠕動運動</span>の機能不全"]
  C --> E["LESより<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral side (proximal, toward the mouth)'>口側</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal dilatation'>食道拡張</span>"]
  D --> E

2.2 病因

• 特発性が大部分
• 二次性アカラシア achalasiaアカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア）: 炎症が原因（Trypanosoma cruzi感染＝シャーガス病Chagas diseaseシャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病））

⚠️ シャーガス病Chagas disease シャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病） の流行地は中南米であってアフリカではない。 媒介するサシガメ assassin bug サシガメ（assassin bug） assassin bug（サシガメ） （吸血性hematophagous 吸血性（hematophagous）hematophagous（吸血性） のカメムシ）が生息するのは米州大陸で、「南アフリカ」と覚えると流行地を取り違える。アフリカで問題になるトリパノソーマ症 trypanosomiasis トリパノソーマ症（trypanosomiasis） trypanosomiasis（トリパノソーマ症） は別種（Trypanosoma brucei）によるアフリカ睡眠病 human African trypanosomiasis (sleeping sickness) アフリカ睡眠病（human African trypanosomiasis (sleeping sickness)） human African trypanosomiasis (sleeping sickness)（アフリカ睡眠病） である。

2.3 臨床像

• 嚥下障害、「食物が食道につかえる感覚」
• 逆流、嘔吐、体重減少、誤嚥、胸骨後retrosternal 胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後） 痛・攣縮

2.4 診断

• 高解像度食道内圧検査high-resolution esophageal manometry高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry）high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査）が標準で、食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） 弛緩障害 diastolic dysfunction 弛緩障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（弛緩障害） と蠕動消失を確認し、Chicago分類Chicago classification Chicago分類（Chicago classification）Chicago classification（Chicago分類） 第4版のI〜III型に亜分類する²
• バリウム食道造影barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography）barium esophagography（バリウム食道造影） では食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の輪状の狭小化——いわゆるくちばし徴候bird's beak signくちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（くちばし徴候）——と口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） 食道の拡張がみられる。内視鏡は腫瘍による偽アカラシア pseudoachalasia 偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア） の除外に用いる³
• 胸部X線では、拡張した食道による縦隔陰影 mediastinal shadow 縦隔陰影（mediastinal shadow） mediastinal shadow（縦隔陰影） の拡大、貯留物による鏡面像 air-fluid level鏡面像（air-fluid level） air-fluid level（鏡面像）、胃泡gastric air bubble 胃泡（gastric air bubble）gastric air bubble（胃泡） の消失が偶発的に見つかることがある

圧の色表示では、I型は食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） の圧上昇が乏しく、II型は食道内が一斉に加圧され、III型は早期の痙攣性収縮 spastic contraction 痙攣性収縮（spastic contraction） spastic contraction（痙攣性収縮） を示す。食道がどのように加圧されるかと、接合部が嚥下時に弛緩するかを分けて読む。

CCv4.0の亜型。 共通の条件は、一次体位での湿性嚥下において統合弛緩圧 integrated relaxation pressure, IRP 統合弛緩圧（integrated relaxation pressure, IRP） integrated relaxation pressure, IRP（統合弛緩圧） の中央値が異常高値であることと、蠕動が100%失敗することである。そのうえで食道体部 esophageal body 食道体部（esophageal body） esophageal body（食道体部） の収縮パターンで3つに分ける。²

⚠️ 内圧所見が確定的でない例や、機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） の除外が前提になる点に注意する。 内視鏡や画像で器質的 organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） が確認された時点ではChicago分類 Chicago classification Chicago分類（Chicago classification） Chicago classification（Chicago分類） 第4版自体を適用できない（急速な体重減少や高齢発症では腫瘍による偽アカラシア pseudoachalasia 偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア） の除外が特に重要）。また、IRPが一方の体位で境界値または正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） にとどまる場合、両体位でIRPが異常でも蠕動や汎食道加圧 pan-esophageal pressurization汎食道加圧（pan-esophageal pressurization） pan-esophageal pressurization（汎食道加圧）・早期収縮premature contraction 早期収縮（premature contraction）premature contraction（早期収縮） の所見が残る場合、一次体位でアカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） 様でも二次体位で蠕動が現れる場合は「確定的でない」と判定され、食道胃接合部流出障害esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction）esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害） （EGJOO）の内圧診断も常に臨床的に不確定とみなされる。嚥下障害があってこれらの判定になったときは、タイムドバリウム食道造影timed barium esophagramタイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram）timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影）や機能的内腔イメージングfunctional lumen imaging probe機能的内腔イメージング（functional lumen imaging probe）functional lumen imaging probe（機能的内腔イメージング）といった内圧検査以外の支持的検査を追加する。²⁴

亜型ごとの詳しい治療の使い分けはアカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）のノートで扱う。

2.5 治療

2020年のUEG／ESNM指針は次のように整理していた。治療の比較は、その後のSAGES更新版も併せて読む。³

⚠️ 「3者が同等」なのは全体としての有効性であって、亜型ごとでは差がある。 ESGE 2020は、III型（痙攣型）アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） ではPOEMが空気圧拡張術 pneumatic dilation 空気圧拡張術（pneumatic dilation） pneumatic dilation（空気圧拡張術） やHeller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） 術より好まれうると述べている（POEMとHeller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） 術を比べた多施設比較研究で成功率98%対80%。2020年の同指針の時点では、この亜型に関する比較を裏づける無作為化試験がなかった）。逆にIII型ではボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） の成績が全治療のなかで際立って悪く、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の全体成功率は21%である（個々の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では0〜73%とばらつく）。⁵

⭐ 「段階的」空気圧拡張術 pneumatic dilation 空気圧拡張術（pneumatic dilation） pneumatic dilation（空気圧拡張術） の中身。 ESGE 2020は、30 mmのバルーンから始め、2〜4週の計画的な間隔をおいて35 mmへ進め、効果が不十分なら40 mmを追加するという段階的プロトコルを、1回だけの拡張や最初から大きいバルーンを使うやり方より推奨している（強い推奨、エビデンスの質は高い）。ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） を使うときは、保存剤を含まない生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で希釈した100単位を0.5〜1 mLずつ、扁平円柱上皮接合部squamocolumnar junction (Z-line) 扁平円柱上皮接合部（squamocolumnar junction (Z-line)）squamocolumnar junction (Z-line)（扁平円柱上皮接合部） のすぐ上の4象限 quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限）に注射する（強い推奨、エビデンスの質は高い）。⁵

💡 POEMは粘膜下トンネル submucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel） submucosal tunnel（粘膜下トンネル） から内視鏡的に筋層を切開する手技で、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） 外科手術であるHeller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） 術とは別の術式である。抗逆流機構を併設しないため術後の逆流が問題になりやすく、ESGE 2020は低流量CO₂送気 insufflation 送気（insufflation） insufflation（送気） の使用、周術期の予防的抗菌薬投与 antimicrobial prophylaxis予防的抗菌薬投与（antimicrobial prophylaxis） antimicrobial prophylaxis（予防的抗菌薬投与）、噴門cardia 噴門（cardia）cardia（噴門） の胃側へ2〜3 cm筋切開 myotomy 筋切開（myotomy） myotomy（筋切開） を延ばすことを推奨している。⁵

SAGESの2025年公表の更新版では、成人の選択を次のように整理する。⁶

⚠️ 症状の改善と逆流の発生を両方評価する。 POEMは抗逆流再建を併設しない。症候性アカラシア achalasia アカラシア（achalasia） achalasia（アカラシア） 221例（欧州多施設）を対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、POEMは腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） Heller筋層切開 Heller myotomy Heller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開） ＋Dor部分噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 形成に対し2年後の臨床的成功で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった（83.0%対81.7%）一方、逆流性食道炎reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎） は3か月時点でPOEM群57%対Heller群20%、24か月時点で44%対29%とPOEM群で一貫して多かった⁷。術後のPPIや、症状が乏しくても起こりうる逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） の評価を含めて説明する。筋切開myotomy 筋切開（myotomy）myotomy（筋切開） は通過抵抗を下げる治療であり、失われた神経細胞を再生して正常蠕動を取り戻す治療ではない⁶。治療後に症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した際は、タイムドバリウム食道造影timed barium esophagram タイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram）timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影） を中心に排出障害と逆流性狭窄 peptic stricture 逆流性狭窄（peptic stricture） peptic stricture（逆流性狭窄） を評価する。なお、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） では食道癌 esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer） esophageal cancer（食道癌） リスクが上昇するが、無症候者への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） 内視鏡監視が予後を改善する根拠は不十分であり、一律には行わない。

POEMでは粘膜に入口を作り、粘膜下トンネルsubmucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel）submucosal tunnel（粘膜下トンネル） から筋層を切開した後、入口をクリップで閉鎖する。食物が通る食道内腔と、手技のための粘膜下トンネル submucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel） submucosal tunnel（粘膜下トンネル） を混同しない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。青い経路は食物の通る食道内腔ではなく粘膜下トンネル submucosal tunnel 粘膜下トンネル（submucosal tunnel） submucosal tunnel（粘膜下トンネル） で、筋層切開myotomy 筋層切開（myotomy）myotomy（筋層切開） は食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） を越えて胃側まで延びる。

まとめ

• 食道憩室esophageal diverticulum 食道憩室（esophageal diverticulum）esophageal diverticulum（食道憩室） は「圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性） vs 牽引性traction牽引性（traction）traction（牽引性）」「真性true真性（true）true（真性） vs 仮性」「部位（上・中・下）」の軸で整理する。Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） （UES・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性）・仮性、Killian三角Killian triangle Killian三角（Killian triangle）Killian triangle（Killian三角） から脱出）と横隔膜上憩室 epiphrenic diverticulum 横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum） epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） （LES・圧出性pulsion圧出性（pulsion）pulsion（圧出性））が代表。
• 治療は内視鏡的または開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） での筋層切開術 myotomy 筋層切開術（myotomy） myotomy（筋層切開術） （Zenker→輪状咽頭筋切開 cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開（cricopharyngeal myotomy） cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開）、横隔膜上憩室epiphrenic diverticulum 横隔膜上憩室（epiphrenic diverticulum）epiphrenic diverticulum（横隔膜上憩室） →食道筋層切開 myotomy筋層切開（myotomy） myotomy（筋層切開））。Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） では輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） を切離して憩室腔を食道内腔につなげることが目標で、嚥下障害が80〜90%に生じる主症状である。¹
• アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） はAuerbach神経叢 Auerbach plexus / myenteric plexus Auerbach神経叢（Auerbach plexus / myenteric plexus） Auerbach plexus / myenteric plexus（Auerbach神経叢） の抑制性ニューロン inhibitory neuron 抑制性ニューロン（inhibitory neuron） inhibitory neuron（抑制性ニューロン） （NO・VIP）変性によるLES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） ＋蠕動消失。特発性が多いが、シャーガス病Chagas disease シャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病） （Trypanosoma cruzi、中南米の風土病 endemic disease風土病（endemic disease） endemic disease（風土病））による二次性もある。
• 診断は高解像度食道内圧検査 high-resolution esophageal manometry 高解像度食道内圧検査（high-resolution esophageal manometry） high-resolution esophageal manometry（高解像度食道内圧検査） で、IRP高値＋蠕動の100%失敗を確認したうえでCCv4.0のI〜III型に分ける（II型＝汎食道加圧 pan-esophageal pressurization 汎食道加圧（pan-esophageal pressurization） pan-esophageal pressurization（汎食道加圧） 20%以上、III型＝早期収縮 premature contraction 早期収縮（premature contraction） premature contraction（早期収縮） 20%以上）。内圧所見が確定的でないときはタイムドバリウム食道造影 timed barium esophagram タイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram） timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影） やFLIPを追加する。²
• 治療は病型、全身状態、患者希望、施設経験、術後逆流で選ぶ。SAGES 2025はI・II型にPOEMまたは噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 形成併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） Heller筋層切開 Heller myotomyHeller筋層切開（Heller myotomy） Heller myotomy（Heller筋層切開）、III型にPOEMの選好を示す。ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） は侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） に耐えられない例などに限る。⁶³
• ただし亜型では差があり、III型ではPOEMが好まれうる一方ボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） の成績は最も悪い。空気圧拡張は30→35→（必要なら）40 mmの段階的プロトコルで行う（強い推奨、エビデンスの質は高い）。⁵