胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別

🧠 全体像：胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は逆流が煩わしい症状または合併症を生じる状態である。嚥下障害は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状で、口腔咽頭性か食道性か、固形食だけか液体もかを聞き分け、内視鏡・造影・内圧検査を選ぶ。

GERD

一過性下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） 弛緩、裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア）、腹圧上昇、食道クリアランスesophageal clearance 食道クリアランス（esophageal clearance）esophageal clearance（食道クリアランス） 低下などが関与する。典型症状は胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） と酸逆流で、食後・臥位で悪化する。慢性咳嗽chronic cough慢性咳嗽（chronic cough）chronic cough（慢性咳嗽）、嗄声、咽喉頭pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx）pharynx and larynx（咽喉頭） 症状は非特異的で、GERD以外の原因も先に評価する。H. pyloriはGERDの一般的な直接原因とはみなさない。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・酸逆流"] --> B{"嚥下障害・出血・体重減少・貧血など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡を優先"]
    B -->|"なし"| D["8週程度の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>試験"]
    D --> E{"反応良好"}
    E -->|"はい"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>へ調整"]
    E -->|"いいえ"| G["服薬法・別診断を確認"]
    G --> H["内視鏡±逆流モニタリング"]
    H --> I["未証明GERD：原則<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span> offでpH検査"]
    H --> J["証明済みGERDの難治症状：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span> onでpH<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impedance'>インピーダンス</span>"]

警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） リスク、難治例では上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を行う。内視鏡が正常でもGERDを否定できず、確定が必要なら携帯型pH検査またはpHインピーダンスモニタリング ambulatory pH/impedance monitoring インピーダンスモニタリング（ambulatory pH/impedance monitoring） ambulatory pH/impedance monitoring（インピーダンスモニタリング） を用いる。

💡 Lyon consensus 2.0（2024）が「どこからが病的逆流 pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux） pathologic reflux（病的逆流） か」の数値を決めている。 食道内pH／pHインピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス） の酸曝露時間 acid exposure time 酸曝露時間（acid exposure time） acid exposure time（酸曝露時間） （AET）は>6%で病的逆流 pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux） pathologic reflux（病的逆流） の確定、<4%は否定的所見で、その間は不確定帯として症状関連指標や補助所見を加えて判断する¹。内視鏡側では、Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） グレードB以上の食道炎・生検で確定したバレット食道 Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道）・消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄） がGERDの確定的証拠になる。グレードAだけでは確定にしない——健常者の5〜7.5%にも見られるためである¹。ACGACG（American College of Gastroenterology） 2022も同様にグレードAは単独で確定診断に不十分、グレードCはほぼ常に確定的とし、グレードC/Dでは無期限の維持療法または逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） を勧め、この段階でPPIPPI（proton pump inhibitor）中止下の逆流モニタリングを診断目的に行わないとする²。

バリウムbarium (contrast) バリウム（barium (contrast)）barium (contrast)（バリウム） 検査はGERD単独の診断目的には用いず、狭窄・解剖・嚥下機能評価swallowing function evaluation 嚥下機能評価（swallowing function evaluation）swallowing function evaluation（嚥下機能評価） に使う。内圧検査はGERDを直接診断せず、運動障害評価や逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） 前に行う。

治療

• 過体重Overweight過体重（Overweight）Overweight（過体重）・肥満では減量し、就寝前2〜3時間の食事を避け、夜間症状では頭側挙上 head-of-bed elevation 頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上） を行う。個人で再現性のある誘発食品・喫煙を調整する。
• PPIは通常食前30〜60分に服用し、症状・食道炎に応じ8週程度使用する。反応不十分ならアドヒアランス adherenceアドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス）、時刻、診断を見直してから増量・変更する。
• ⚠️ 「PPI抵抗性」を名乗る前に、GERDが証明されているかで道が分かれる。 適正用量・適正服用でも症状が残る例では、まず服薬タイミングとアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を潰す。そのうえでGERDが客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に未証明ならPPIを中止して（off PPI）pH検査を行い、逆流そのものが本当にあるかを問う。すでにGERDが証明済みで難治なら、PPI継続下（on PPI）のpHインピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス） で残存酸逆流・非酸逆流・逆流過敏・機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ） を切り分ける¹²。
• 長期治療は重症びらん性食道炎 erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎）、バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） など適応を明確にし、最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） とする。
• 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） に逆流が確認され、内科治療を望まない／不十分な選択例では噴門形成術 fundoplication噴門形成術（fundoplication） fundoplication（噴門形成術）、磁気括約筋増強術magnetic sphincter augmentation 磁気括約筋増強術（magnetic sphincter augmentation）magnetic sphincter augmentation（磁気括約筋増強術） などを専門評価する。

合併症にはびらん性食道炎 erosive esophagitisびらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎）、出血、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）、腺癌がある。

💡 バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔は「一律」ではなくなった。 2022年のACG改訂は、スクリーニングに非内視鏡的手法（嚥下型細胞採取デバイスなど）を認め、短分節バレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 間隔を緩和した。異形成の扱いは推奨の強さが2段に分かれる——高異形成・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌） では「食道切除esophagectomy 食道切除（esophagectomy）esophagectomy（食道切除） 術より内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法） を推奨」（強い推奨、エビデンスの質は中等度）だが、確認済みの低異形成では「高異形成・食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） への進展リスクを下げるため内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を提案し、確認済み低異形成に対する内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス） も許容される代替とする」（条件付き推奨、エビデンスの質は中等度）である。化学予防chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防） やバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） のルーチン使用は、データ不足として推奨が出せなかった³。

⚠️ 低異形成を「推奨」と書くと、許容されている選択肢（厳重な内視鏡サーベイランス endoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance） endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス））が消える。 低異形成は病理医間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が低く（低異形成42%・異形成不確定23%に対し、非異形成79%・高異形成71%）、市中診断の低異形成293例を専門病理医パネルが再判定した研究では73%が格下げされ、低異形成が確認されたのは27%にとどまった。だからこそACGはここを条件付きに置き、患者と相談して治療か監視かを決める形にしている³。詳細はバレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）を参照。

嚥下障害の鑑別

原因を運動障害と構造異常に分ける

固形食のみで始まり進行するなら機械的狭窄、固形・液体の両方が初期から困難なら運動障害を示唆する。急速進行、体重減少、貧血、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、出血、高齢発症、食物完全栓塞は緊急／早期評価を要する。唾液も飲み込めない完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は緊急内視鏡の適応である。

口腔咽頭性は嚥下内視鏡 fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing 嚥下内視鏡（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing） fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing（嚥下内視鏡） または嚥下造影検査 videofluoroscopic swallow study (VFSS) 嚥下造影検査（videofluoroscopic swallow study (VFSS)） videofluoroscopic swallow study (VFSS)（嚥下造影検査） で誤嚥と安全な食形態 food texture 食形態（food texture） food texture（食形態） を評価する。食道性は上部内視鏡と生検を第一にし、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） は粘膜が正常に見えても生検する。高度食道狭窄 esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄） やZenker、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） 疑いでは食道造影 esophagram 食道造影（esophagram） esophagram（食道造影） 検査が補完し、構造病変がなければ高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） を行う。

⚠️ 好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） の診断からPPI反応性の項目が外れた（2018年）。 かつては「PPIに反応すれば好酸球性食道炎 eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE） eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） ではなくPPI反応性食道好酸球増多」と切り分けていたが、2018年のAGREE国際合意はこの区別を廃止した。現在の診断要件は、①食道機能障害の症状、②食道生検で高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野） 当たり好酸球≥15個（約60個/mm²）、③食道好酸球増多を来す他疾患の包括的評価——の3点で、PPI治療試験は診断要件ではなく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢という位置づけになった⁴。

💡 内圧検査の読みはシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） （2021）に従う。 第4版は食道胃接合部流出障害 esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction） esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害） （EGJOO）の扱いを厳しくし、内圧所見だけのEGJOOは常に臨床的に不確定とみなして、確定にはタイムドバリウム食道造影 barium esophagography バリウム食道造影（barium esophagography） barium esophagography（バリウム食道造影） やFLIPの支持的所見を求める。IRPの異常上限は体位（仰臥位／座位）と機器で違うこと、内視鏡・画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） が確認された時点でこの分類自体を当てはめられないことも明記されている⁵。

まとめ

• 典型GERDで警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状がなければ適切なPPI試験、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状があれば内視鏡を優先する。
• 嚥下開始時のむせは口腔咽頭性、嚥下後のつかえは食道性を示唆する。
• 固形のみか液体もか、進行性かを確認し、内視鏡・造影・内圧検査を順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て） て使う。
• 数値の正本は、逆流がLyon consensus 2.0（AET >6%／<4%）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎） が好酸球≥15個/HPF、運動障害がシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0） である¹⁴⁵。