内科学 · L-44

胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別

GERD and Differential Diagnosis of Dysphagia

前提：病態: 食道の病理
前提：正常: 消化管の運動機能とその調節
疾患: Plummer-Vinson症候群遠位食道痙攣過収縮性食道血管輪食道胃接合部流出障害食道輪輪状咽頭筋障害
症状: 胸やけ呑酸嚥下障害嚥下痛
検査値: 機能的内腔イメージング
画像所見: コークスクリュー食道嚥下造影検査嚥下内視鏡検査
スコア: Los Angeles分類

🧠 全体像：胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）は逆流が煩わしい症状または合併症を生じる状態である。嚥下障害は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）症状で、口腔咽頭性か食道性か、固形食だけか液体もかを聞き分け、内視鏡・造影・内圧検査を選ぶ。臨床像・診断・治療・嚥下障害の鑑別の詳細は食道・胃疾患に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
GERDの診断	食道内の酸曝露時間 acid exposure time 酸曝露時間（acid exposure time） acid exposure time（酸曝露時間）は6%超で病的逆流 pathologic reflux 病的逆流（pathologic reflux） pathologic reflux（病的逆流）の確定、4%未満で否定的所見とし、その間は不確定帯として補助所見を加えて判断する¹。内視鏡ではLos Angeles分類 Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification） Los Angeles classification（Los Angeles分類）グレードB以上の食道炎・バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）・消化性狭窄peptic stricture 消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）が確定的証拠で、グレードAは健常者の5〜7.5%にも見られ単独では確定にならない。グレードC/Dでは診断目的の逆流モニタリングを重ねず、維持療法か逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術）を考える²	GERDの診断
PPI治療と難治例	警告warnings 警告（warnings）warnings（警告）症状がなければ8週程度のPPI試験を行い、効果があれば最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量）へ調整する。適正に服用しても残る例は、まず服薬法を確認し、GERDが未証明ならPPI休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）下のpH検査、証明済みならPPI継続下のpHインピーダンス impedance インピーダンス（impedance） impedance（インピーダンス）で、残存酸逆流・非酸逆流・逆流過敏reflux hypersensitivity逆流過敏（reflux hypersensitivity）reflux hypersensitivity（逆流過敏）・機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ）を切り分ける¹²	GERDの治療
バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）	2022年のACG改訂は非内視鏡的スクリーニングを認め、短分節のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）間隔を緩和した。高異形成・粘膜内癌intramucosal carcinoma 粘膜内癌（intramucosal carcinoma）intramucosal carcinoma（粘膜内癌）では食道切除 esophagectomy 食道切除（esophagectomy） esophagectomy（食道切除）より内視鏡的根絶療法 endoscopic eradication therapy, EET 内視鏡的根絶療法（endoscopic eradication therapy, EET） endoscopic eradication therapy, EET（内視鏡的根絶療法）を強く推奨する一方、確認済みの低異形成は内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）の提案（条件付き）で、内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance 内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）も許容される。低異形成は病理医間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率）が低く、市中診断の73%が専門病理医の再判定で格下げされた³	バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）
嚥下障害の鑑別	嚥下の直後にむせるなら口腔咽頭性、数秒後に胸でつかえるなら食道性である。固形物から始まれば機械的狭窄、最初から固形物も液体も困難なら運動障害を疑い、構造病変を内視鏡で除外してから高解像度内圧検査 high-resolution manometry 高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査）へ進む。急速進行・体重減少・貧血・完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞）は緊急または早期の評価の対象である	嚥下障害の鑑別
好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）の診断	食道症状、生検での高倍率視野 high-power field 高倍率視野（high-power field） high-power field（高倍率視野）当たり好酸球15個以上、他疾患の除外の3点で診断する。2018年のAGREE国際合意でPPI反応性食道好酸球増多という区別は廃止され、PPI治療試験は診断要件ではなく治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択）肢になった⁴	好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）
食道運動障害esophageal dysmotility 食道運動障害（esophageal dysmotility）esophageal dysmotility（食道運動障害）の診断	シカゴ分類v4.0Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0）Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）は、内圧所見だけの食道胃接合部流出障害 esophagogastric junction outflow obstruction 食道胃接合部流出障害（esophagogastric junction outflow obstruction） esophagogastric junction outflow obstruction（食道胃接合部流出障害）を常に臨床的に不確定とし、確定にはタイムドバリウム食道造影 timed barium esophagram タイムドバリウム食道造影（timed barium esophagram） timed barium esophagram（タイムドバリウム食道造影）またはFLIPの支持所見を求める。内視鏡や画像で機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞）があれば分類自体を適用できない⁵	アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）と内圧検査

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heartburn'>胸やけ</span>・酸逆流"] --> B{"嚥下障害・出血・体重減少・貧血など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡を優先"]
    B -->|"なし"| D["8週程度のPPI試験"]
    D --> E{"反応良好"}
    E -->|"はい"| F["最小<span class='jp-term jp-term-diagram' title='effective dose'>有効量</span>へ調整"]
    E -->|"いいえ"| G["服薬法・別診断を確認"]
    G --> H["内視鏡±逆流モニタリング"]
    H --> I["未証明GERD：原則PPI offでpH検査"]
    H --> J["証明済みGERDの難治症状：PPI onでpH<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impedance'>インピーダンス</span>"]

まとめ

典型GERDで警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）症状がなければ適切なPPI試験、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告）症状があれば内視鏡を優先する。
嚥下開始時のむせは口腔咽頭性、嚥下後のつかえは食道性を示唆する。
固形のみか液体もか、進行性かを確認し、内視鏡・造影・内圧検査を順序立て sequencing (task ordering) 順序立て（sequencing (task ordering)） sequencing (task ordering)（順序立て）て使う。
数値の正本は、逆流がLyon consensus 2.0（AET >6%／<4%）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE 好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）が好酸球≥15個/HPF、運動障害がシカゴ分類v4.0 Chicago Classification version 4.0 シカゴ分類v4.0（Chicago Classification version 4.0） Chicago Classification version 4.0（シカゴ分類v4.0）である¹⁴⁵。
詳細は食道・胃疾患を参照する。

出典

1.Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0（Gut（国際ワーキンググループ）・2024）食道内pH／pHインピーダンスの酸曝露時間（AET）が6%超で病的逆流を確定し4%未満は否定的所見であること、Los Angeles分類グレードB以上の食道炎・生検確定バレット食道・消化性狭窄がGERDの確定的証拠であること、グレードA食道炎は健常者の5〜7.5%にも見られ単独では確定的証拠にならないこと閲覧 2026-08-25
2.ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease（American College of Gastroenterology・2022）グレードAは単独でGERD確定診断に不十分であること、グレードCはほぼ常にGERD確定的であること、グレードC/Dでは無期限の維持療法または逆流防止手術を推奨しPPI中止下の逆流モニタリングを診断目的に行わないこと、非びらん性GERD（NERD）の診断はPPI中止下の内視鏡でのみ確定できること閲覧 2026-08-25
3.Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus: An Updated ACG Guideline（American College of Gastroenterology・2022）全文（PMC10259184のHTML。ブラウザUA付きcurlで200。Europe PMCのfullTextXMLは500を返す）で確認した。改訂の主な変更点は、バレット食道スクリーニングに非内視鏡的手法を許容したこと、短分節バレット食道のサーベイランス間隔を緩和したこと、内視鏡治療施設の症例数基準を設けたこと。⚠️ 異形成への内視鏡治療は推奨の強さが2段に分かれる——推奨17は逐語で "We recommend EET compared with esophagectomy in patients with BE with HGD or IMC (strength of recommendation: strong; quality of evidence: moderate)"、推奨18は逐語で "We suggest endoscopic therapy in patients with BE with confirmed LGD to reduce the risk of progression to HGD/EAC, with endoscopic surveillance of confirmed LGD as an acceptable alternative (strength of recommendation: conditional; quality of evidence: moderate)" であり、低異形成は suggest（条件付き）で内視鏡サーベイランスが許容される代替として並記されている。異形成判定の一致率は非異形成79%・高異形成71%に対し低異形成42%・異形成不確定23%で、市中診断の低異形成293例は専門病理医パネルの再判定で73%が格下げされ、低異形成が確認されたのは27%だった。化学予防やバイオマーカーのルーチン使用はデータ不足で推奨を出せなかった。閲覧 2026-08-25
4.Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference（Gastroenterology・2018）好酸球性食道炎は食道機能障害症状と食道生検の高倍率視野当たり好酸球15個以上（約60個/mm²）、および食道好酸球増多を来す他疾患の包括的評価により診断すると定め、PPI治療試験を診断要件から外した閲覧 2026-08-25
5.Esophageal motility disorders on high-resolution manometry: Chicago classification version 4.0（Neurogastroenterology & Motility・2021）高解像度内圧検査による食道運動障害の分類第4版。食道胃接合部流出障害（EGJOO）の内圧診断は常に臨床的に不確定とみなし、確定にはタイムドバリウム食道造影またはFLIPの支持的所見を要すること、IRPの異常上限は体位と機器で異なること、内視鏡・画像で機械的閉塞が確認された時点でこの分類自体を適用できないことを定めた閲覧 2026-08-25