中枢性・末梢性骨格筋弛緩薬

🧠 全体像：骨格筋弛緩薬 skeletal muscle relaxants 骨格筋弛緩薬（skeletal muscle relaxants） skeletal muscle relaxants（骨格筋弛緩薬） は、まず 作用部位 で3つに分ける——中枢性（脊髄・脳幹のレベルで反射を抑える）、末梢性（神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） で伝達を断つ）、筋への直接作用 direct action直接作用（direct action） direct action（直接作用）（筋小胞体sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum）sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） からのCa²⁺放出を止める）。末梢性はさらに 脱分極性・非脱分極性non-depolarizing非脱分極性（non-depolarizing）non-depolarizing（非脱分極性） で枝分けする。

語尾ヒント → -curonium系はアミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） （スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） で拮抗可能）、-curium系はベンジルイソキノリン系 benzylisoquinolinium classベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class） benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系）。ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） は悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）の特効薬。

中枢性筋弛緩薬

• バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン） — GABAGABA（gamma-aminobutyric acid）-B作動 → 脊髄反射spinal reflex 脊髄反射（spinal reflex）spinal reflex（脊髄反射） 抑制｜適応：痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） （多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））
• ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム） — ベンゾジアゼピン（GABA-A増強）｜適応：筋スパズムmuscle spasm筋スパズム（muscle spasm）muscle spasm（筋スパズム）・てんかん重積status epilepticusてんかん重積（status epilepticus）status epilepticus（てんかん重積）・離脱・不安
• チザニジンtizanidineチザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン） — 中枢α2作動 → 運動ニューロンの興奮↓｜適応：痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） （多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷））
• トルペリゾンtolperisoneトルペリゾン（tolperisone）tolperisone（トルペリゾン） — 神経膜nervous layer 神経膜（nervous layer）nervous layer（神経膜） 安定化（Na/Caチャネル遮断 channel blockadeチャネル遮断（channel blockade） channel blockade（チャネル遮断））｜適応：有痛性筋スパズム muscle spasm筋スパズム（muscle spasm） muscle spasm（筋スパズム）／痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）

⚠️ バクロフェンbaclofen バクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン） の急な中止（とくに髄注 intrathecal administration 髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注） ポンプ）は重篤な離脱症候群 withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome） withdrawal syndrome（離脱症候群） を起こす。 ポンプ・カテーテル不良や再充填の遅延で髄注 intrathecal administration 髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注） バクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） が突然中断されると、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） の急激な再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） に加え高熱・呼吸不全・難治性けいれん・せん妄・血圧不安定などを来し、ベンゾジアゼピン・骨格筋弛緩薬skeletal muscle relaxants骨格筋弛緩薬（skeletal muscle relaxants）skeletal muscle relaxants（骨格筋弛緩薬）・プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） などの対症療法でも治療に難渋する場合がある¹。経口バクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） への置き換えだけでは離脱を防げないことがある。

⚠️ この離脱症候群 withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome） withdrawal syndrome（離脱症候群） は悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）と見分けがつきにくい。 高熱・筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・意識変容・自律神経の不安定というそろい方が重なるためで、切り分けの手がかりは症状そのものではなく「何に曝露したか／何を止めたか」にある。鑑別の詳細はCore53：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：悪性症候群 neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome） neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）に置いてあり、そこではバクロフェン baclofen バクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン） 離脱が悪性症候群 neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome） neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） の鑑別として名指しされている。

末梢性：神経筋接合部

脱分極性遮断薬

• サクシニルコリンsuxamethoniumサクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン） — ニコチン性アセチルコリン受容体nicotinic acetylcholine receptor (nAChR) ニコチン性アセチルコリン受容体（nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)）nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)（ニコチン性アセチルコリン受容体） （nicotinic acetylcholine receptor; nAChR）を持続的に活性化 → 持続脱分極（相Iブロックphase I block相Iブロック（phase I block）phase I block（相Iブロック））｜適応：迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） 気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） （rapid sequence induction; RSI）など、急速・短時間の挿管

⚠️ サクシニルコリンsuxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン） の禁忌は4つある（米国添付文書）。 ①悪性高熱malignant hyperthermia 悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱） の遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） が既知または疑われる患者、②骨格筋のミオパチー myopathyミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー）、③サクシニルコリンsuxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン） への過敏症、④大熱傷・多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・広範な骨格筋の脱神経 denervation脱神経（denervation） denervation（脱神経）・上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） の急性期を過ぎた患者。④が禁忌なのは、重篤な高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） から心停止を来しうるからである²。

💡 機序は受容体の「数と分布」の変化にある。 熱傷・上位upper上位（upper）upper（上位）／下位運動ニューロンlower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン） の脱神経 denervation脱神経（denervation） denervation（脱神経）・化学的脱神経 denervation脱神経（denervation） denervation（脱神経）・不動・感染・直接的な筋外傷・筋腫瘍・筋炎といった後天的病態では、本来は接合部に限局しているアセチルコリン受容体 acetylcholine receptor アセチルコリン受容体（acetylcholine receptor） acetylcholine receptor（アセチルコリン受容体） が骨格筋膜全体へ広範に発現し（up-regulation）、新規アイソフォーム isoform アイソフォーム（isoform） isoform（アイソフォーム） も出現する。サクシニルコリンsuxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン） とその代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） はこの広がった受容体をまとめて脱分極させるので、筋から流出するカリウムの量が桁違いになり、致死的高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）を来しうる³。

⚠️ 危険な時期は「受傷直後」ではない。 添付文書は、これらの病態での高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） のリスクが時間とともに高まり、通常は受傷後7〜10日でピークに達するとし、リスクは損傷の範囲と部位に依存すると述べる。ただし同じ段落で「発症の正確な時期とリスク期間の長さは未確定である」とも明記しているので、日数で安全を判断しない。慢性腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） 症・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）・中枢および末梢神経の変性をきたす病態も高リスクに挙げられ、投与を避けるか、投与前にカリウム値が基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内であることを確かめるよう求めている²。

⚠️ 小児には枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） が付いている。 一見健康な小児への投与後に、急性横紋筋融解 rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis） rhabdomyolysis（横紋筋融解） と高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） から心室性不整脈 ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈）・心停止・死亡が起きた報告があり、その多くが後に未診断の骨格筋ミオパチー myopathy ミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー） （大半はデュシェンヌ型筋ジストロフィーDuchenne muscular dystrophy (DMD)デュシェンヌ型筋ジストロフィー（Duchenne muscular dystrophy (DMD)）Duchenne muscular dystrophy (DMD)（デュシェンヌ型筋ジストロフィー））と判明した。そのため米国では小児での使用を、緊急挿管や直ちに気道確保が必要な場面（喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）・困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）・フルストマックfull stomachフルストマック（full stomach）full stomach（フルストマック））、および適当な静脈が確保できないときの筋注に限るよう求めている²。実際の報告例でも通常量（1.25〜1.5 mg/kg）で心室頻拍 ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT） ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心静止asystole 心静止（asystole）asystole（心静止） が生じており、小児の原因不明の心停止では潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） ミオパチー myopathy ミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー） を鑑別に含め、直ちに高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） の治療を始める⁴。

⚠️ 徐脈は2回目の投与で起きやすい。 静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） は乳幼児・小児で高度徐脈、まれに心静止 asystole 心静止（asystole） asystole（心静止） を起こす。小児では初回1.5 mg/kgでも徐脈が普通に見られるのに対し、成人では反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） ではじめて見られるのが一般的で、いずれも2回目の投与で頻度が上がる。アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）などの抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の前投与が徐脈性不整脈 Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia） Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） の発生を減らしうる²。

💡 長く使うと性質が変わる（相IIブロックphase II block相IIブロック（phase II block）phase II block（相IIブロック））。 投与を長く続けると、脱分極性の相Iブロックphase I block相Iブロック（phase I block）phase I block（相Iブロック）が非脱分極性non-depolarizing 非脱分極性（non-depolarizing）non-depolarizing（非脱分極性） ブロックに似た性質をもつ相IIブロック phase II block相IIブロック（phase II block） phase II block（相IIブロック）へ移行し、反復投与repeated administration 反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与） ではタキフィラキシー Tachyphylaxis タキフィラキシー（Tachyphylaxis） Tachyphylaxis（タキフィラキシー） が生じる。遷延する筋弛緩で相IIブロック phase II block 相IIブロック（phase II block） phase II block（相IIブロック） を疑ったら、抗コリンエステラーゼ薬anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases）anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） を投与する前に末梢神経刺激train-of-four 末梢神経刺激（train-of-four）train-of-four（末梢神経刺激） で診断を確定する——相IIブロック phase II block 相IIブロック（phase II block） phase II block（相IIブロック） では連続刺激への反応がフェードする²。

非脱分極性遮断薬（競合的nAChR拮抗）

• アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） （語尾 -curonium）
  • ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） — 適応：急速導入挿管rapid sequence intubation急速導入挿管（rapid sequence intubation）rapid sequence intubation（急速導入挿管）（スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） で拮抗可能）
  • ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） — 適応：麻酔中の筋弛緩（スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） で拮抗可能）
  • パイプキュロニウムpipecuroniumパイプキュロニウム（pipecuronium）pipecuronium（パイプキュロニウム） — 長時間作用｜適応：長時間の手術
• ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium class ベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） （語尾 -curium）
  • シスアトラクリウムcisatracuriumシスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム） — ホフマン分解Hofmann degradation ホフマン分解（Hofmann degradation）Hofmann degradation（ホフマン分解） （臓器非依存organ-independent臓器非依存（organ-independent）organ-independent（臓器非依存））｜適応：手術の筋弛緩（肝腎障害でも使いやすい）
  • ミバキュリウムmivacuriumミバキュリウム（mivacurium）mivacurium（ミバキュリウム） — 血漿コリンエステラーゼplasma cholinesterase (pseudocholinesterase) 血漿コリンエステラーゼ（plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)）plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)（血漿コリンエステラーゼ） で代謝（短時間）｜適応：短時間の挿管／手術

💡 非脱分極性筋弛緩薬non-depolarizing muscle relaxant 非脱分極性筋弛緩薬（non-depolarizing muscle relaxant）non-depolarizing muscle relaxant（非脱分極性筋弛緩薬） は代謝経路が薬剤ごとに異なる。 シスアトラクリウムcisatracurium シスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム） はpH・温度依存性biological temperature dependence 温度依存性（biological temperature dependence）biological temperature dependence（温度依存性） のホフマン分解 Hofmann degradation ホフマン分解（Hofmann degradation） Hofmann degradation（ホフマン分解） という臓器非依存 organ-independent 臓器非依存（organ-independent） organ-independent（臓器非依存） 性の経路で消失し、これが健常な臓器機能をもつ患者での全身クリアランス systemic clearance 全身クリアランス（systemic clearance） systemic clearance（全身クリアランス） の約77%を占める。この経路は温度とpHの生理的制御を強く受けるため患者間のばらつきが小さく（クリアランスの変動係数 coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation） coefficient of variation（変動係数） は約16%）、腎障害・肝障害があっても回復プロファイルに臨床的に意味のある差を生じない⁵。アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） （ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム））が主に肝代謝 hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)） hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）・腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） に依存するのと対照的である。

拮抗薬

• スガマデクスsugammadexスガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） — 修飾γ-シクロデキストリン gamma-cyclodextrin γ-シクロデキストリン（gamma-cyclodextrin） gamma-cyclodextrin（γ-シクロデキストリン） で アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） を包接 inclusion complex formation包接（inclusion complex formation） inclusion complex formation（包接） → 不活性化｜適応：ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）／ベクロニウムvecuronium ベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） による筋弛緩の拮抗
• ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） — コリンエステラーゼ阻害で接合部のアセチルコリンを増やし、競合的competitive 競合的（competitive）competitive（競合的） な遮断を押し返す｜適応：非脱分極性筋弛緩薬non-depolarizing muscle relaxant 非脱分極性筋弛緩薬（non-depolarizing muscle relaxant）non-depolarizing muscle relaxant（非脱分極性筋弛緩薬） の術後拮抗（抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） と必ず併用）

⚠️ スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） が効くのはアミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） だけである。 米国添付文書の適応は逐語で「ロクロニウムrocuronium ロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） およびベクロニウム vecuronium ベクロニウム（vecuronium） vecuronium（ベクロニウム） による神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） の拮抗」であり、ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium class ベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） （シスアトラクリウムcisatracuriumシスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム）・ミバキュリウムmivacuriumミバキュリウム（mivacurium）mivacurium（ミバキュリウム））にもサクシニルコリン suxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium） suxamethonium（サクシニルコリン） にも効かない——包み込む相手の分子骨格が違うからである⁶。同じアミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） のパイプキュロニウムpipecuroniumパイプキュロニウム（pipecuronium）pipecuronium（パイプキュロニウム）は骨格上は包接 inclusion complex formation 包接（inclusion complex formation） inclusion complex formation（包接） されうるが、添付文書の適応には入っておらず適応外使用 off-label適応外使用（off-label） off-label（適応外使用）になる。

用量は遮断の深さで決まる。post-tetanic count 1〜2かつtrain-of-four反応が無い深い遮断には4 mg/kg、train-of-fourの第2反応が再出現した中等度の遮断には2 mg/kg、ロクロニウムrocuronium ロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） 1.2 mg/kg単回投与の約3分後に緊急で戻す必要があるときだけ16 mg/kgである⁶。

⚠️ 投与から数分以内の高度徐脈（心停止に至った例がある）が報告されており、臨床的に問題となる徐脈にはアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） などの抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） を用いる。再び筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） が必要になったときは、スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） の用量と腎機能に応じた待機 elective 待機（elective） elective（待機） 時間を守るか、非ステロイド性（＝ベンジルイソキノリン系 benzylisoquinolinium classベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class） benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系））の筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） の使用を検討する⁶。

⚠️ ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） は単独で使わない。抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） とセットである。 米国添付文書は用法として逐語で「抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） （アトロピン硫酸塩atropine sulfate アトロピン硫酸塩（atropine sulfate）atropine sulfate（アトロピン硫酸塩） またはグリコピロレート glycopyrrolateグリコピロレート（glycopyrrolate） glycopyrrolate（グリコピロレート））をネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） の前または同時に投与する」と定めており、目的は徐脈の軽減である。ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） はニコチン性 nicotinic ニコチン性（nicotinic） nicotinic（ニコチン性） （狙い）とムスカリン性 muscarinic ムスカリン性（muscarinic） muscarinic（ムスカリン性） （副作用）を区別せずアセチルコリンを増やすので、徐脈・分泌過多・腸蠕動亢進hyperperistalsis 腸蠕動亢進（hyperperistalsis）hyperperistalsis（腸蠕動亢進） が必ず付いてくる⁷。日本ではアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） のほか、注射用のグリコピロニウムglycopyrroniumグリコピロニウム（glycopyrronium）glycopyrronium（グリコピロニウム）が同じ役割を担う。

用量はtrain-of-fourの第1反応がベースラインの10%を十分上回る（または第2反応が出ている）なら0.03 mg/kg、半減期の長い遮断薬または第1反応が10%付近なら0.07 mg/kgで、総量は0.07 mg/kgまたは5 mgのいずれか少ないほうを超えない⁷。

⚠️ 多すぎると逆に筋力が落ちる。 遮断がほとんど残っていない状態で大量に投与すると神経筋機能障害を起こしうるので、回復がほぼ完了しているなら減量する⁷。さらに深い遮断では拮抗しきれない——成人4206例を含む41試験のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、ロクロニウムrocuronium ロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） による深い遮断（post-tetanic count 1〜5）からの回復時間はスガマデクス sugammadex スガマデクス（sugammadex） sugammadex（スガマデクス） 4 mg/kgで2.9分、ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） 0.07 mg/kgで48.8分と45.78分の差があり（2試験・114例の統合、GRADEによる根拠の質は低）、中等度の遮断からの回復でもスガマデクス sugammadex スガマデクス（sugammadex） sugammadex（スガマデクス） 2 mg/kgがネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） 0.05 mg/kgより10.22分速かった（10試験・835例の統合、質は中程度）⁸。コリンエステラーゼ阻害という間接的な機序である以上、接合部の受容体が薬で埋まりきっている状況では押し返しきれない。

シナプス前のアセチルコリン放出阻害

• ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） — SNARE（SNAP-25）切断 → アセチルコリン放出阻害 → 弛緩性麻痺flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺） ｜適応：ジストニアdystoniaジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア）・眼瞼痙攣blepharospasm眼瞼痙攣（blepharospasm）blepharospasm（眼瞼痙攣）・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・慢性片頭痛・多汗症hyperhidrosis多汗症（hyperhidrosis）hyperhidrosis（多汗症）・斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）・美容

筋への直接作用

• ダントロレンdantroleneダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） — リアノジン受容体ryanodine receptor (RyR) リアノジン受容体（ryanodine receptor (RyR)）ryanodine receptor (RyR)（リアノジン受容体） （RyR1）阻害 → 筋小胞体sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum）sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） からのCa²⁺放出↓｜適応：悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）（静注）・慢性痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） （経口）｜⚠️ 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）は日本では承認適応 authorized indications承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応）、米国では適応外（下記）

💡 ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） は中枢性筋弛緩薬 centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting） centrally acting（中枢性筋弛緩薬） （バクロフェンbaclofenバクロフェン（baclofen）baclofen（バクロフェン）・チザニジンtizanidine チザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン） など）とはまったく異なる薬効群である。 悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） は、誘因薬（揮発性volatility 揮発性（volatility）volatility（揮発性） ハロゲン化吸入麻酔薬 halogenated inhalational anestheticハロゲン化吸入麻酔薬（halogenated inhalational anesthetic） halogenated inhalational anesthetic（ハロゲン化吸入麻酔薬）・サクシニルコリンsuxamethoniumサクシニルコリン（suxamethonium）suxamethonium（サクシニルコリン））への曝露後にRYR1（まれにCACNA1S・STAC3）変異などを背景として筋小胞体 sarcoplasmic reticulum 筋小胞体（sarcoplasmic reticulum） sarcoplasmic reticulum（筋小胞体） からのCa²⁺放出が制御不能になる病態で、ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） はリアノジン受容体 ryanodine receptor (RyR) リアノジン受容体（ryanodine receptor (RyR)） ryanodine receptor (RyR)（リアノジン受容体） を直接阻害してその放出を止める。2.5 mg/kgを直ちに静注し、反応が得られるまで最大10 mg/kgまで投与する⁹。中枢性筋弛緩薬centrally acting 中枢性筋弛緩薬（centrally acting）centrally acting（中枢性筋弛緩薬） のGABA作動・α2作動という機序とは標的も適応も異なり、悪性高熱malignant hyperthermia 悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱） にバクロフェン baclofenバクロフェン（baclofen） baclofen（バクロフェン）・チザニジンtizanidine チザニジン（tizanidine）tizanidine（チザニジン） は無効である。

⚠️ 悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） への適応は国で割れている。ここは「どちらが正しいか」ではなく「どちらの国の文書を読んでいるか」の問題である。

日本では承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） である。 ダントリウム静注用20mgの薬効分類名 therapeutic classification 薬効分類名（therapeutic classification） therapeutic classification（薬効分類名） は逐語で「悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） 治療剤・悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） 治療剤」で、効能又は効果は「麻酔時における悪性高熱症 malignant hyperthermia, MH悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH） malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症）」「悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）」の2つ。悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） には専用の用法が置かれ、成人で初回40 mgを静注し、改善しなければ20 mgずつ追加、1日総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） は200 mgまで、通常7日以内とされる（静注後に継続投与が必要で経口が可能ならカプセル剤へ切り替える）。⚠️ 同じ電子添文は「2日目40 mg投与で過量のために呼吸不全を生じたとの報告がある」として過量への注意を明記している¹⁰。

米国では適応ではない。 ダントリウム静注の米国添付文書は適応を悪性高熱 malignant hyperthermia 悪性高熱（malignant hyperthermia） malignant hyperthermia（悪性高熱） クリーゼに限ったうえで、逐語で「悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） （NMS）の患者にダントリウムを用いた報告が文献にはあるが、ダントリウム静注はNMSの治療に適応がなく、ダントリウム静注で治療しても患者が死亡することがある」と述べており、同じ企業のカプセル剤（適応は慢性痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮））にも同一の記載がある¹¹。

⚠️ 本実行ではEUEU（European Union）・ハンガリーの製品情報を確認していないので、その地域については書かない。 どの国の枠で読むにせよ、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） の治療の土台は原因薬の中止と支持療法、ドパミン系の立て直しであって、ダントロレンdantrolene ダントロレン（dantrolene）dantrolene（ダントロレン） はその上に載る（→Core53：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：悪性症候群 neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome） neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群））。

⭐ 高頻度ポイント：サクシニルコリン suxamethonium サクシニルコリン（suxamethonium） suxamethonium（サクシニルコリン） （唯一の脱分極性遮断薬 depolarizing neuromuscular blockers脱分極性遮断薬（depolarizing neuromuscular blockers） depolarizing neuromuscular blockers（脱分極性遮断薬））は 悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）の誘因、その治療がダントロレン dantrolene ダントロレン（dantrolene） dantrolene（ダントロレン） （RyR1阻害）。スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） は ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）／ベクロニウムvecuronium ベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） 専用の拮抗薬で、それ以外の筋弛緩薬 muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬） には効かない。ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） は非脱分極性non-depolarizing 非脱分極性（non-depolarizing）non-depolarizing（非脱分極性） 全般に使えるが抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） の併用が必須で、深い遮断は戻せない。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  R["A9: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal muscle relaxants'>骨格筋弛緩薬</span>"]
  R --> C["中枢性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='baclofen'>バクロフェン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-B）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diazepam'>ジアゼパム</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gamma-aminobutyric acid'>GABA</span>-A）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tizanidine'>チザニジン</span>（α2）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolperisone'>トルペリゾン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane stabilization'>膜安定化</span>）"]
  R --> P["末梢性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuromuscular junction (NMJ)'>神経筋接合部</span>）"]
  R --> D["筋へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct action'>直接作用</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dantrolene'>ダントロレン</span><br>（RyR1→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant hyperthermia'>悪性高熱</span>）"]
  P --> Dep["脱分極性<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='suxamethonium'>サクシニルコリン</span><br>（急速／短時間）<br>相I→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase II block'>相IIブロック</span>へ移行しうる"]
  P --> ND["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-depolarizing'>非脱分極性</span>（競合）"]
  P --> Pre["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presynaptic'>シナプス前</span>アセチルコリン放出阻害<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='botulinum toxin'>ボツリヌス毒素</span>"]
  ND --> St["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='roc/vec'>アミノステロイド系</span>（-curonium）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='rocuronium'>ロクロニウム</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vecuronium'>ベクロニウム</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pipecuronium'>パイプキュロニウム</span>（長時間）"]
  ND --> Bz["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benzylisoquinolinium class'>ベンジルイソキノリン系</span>（-curium）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cisatracurium'>シスアトラクリウム</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hofmann degradation'>ホフマン分解</span>）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mivacurium'>ミバキュリウム</span>（短時間）"]
  ND --> Neo["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neostigmine'>ネオスチグミン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticholinergics'>抗コリン薬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-depolarizing'>非脱分極性</span>全般に使えるが<br>深い遮断は戻せない"]
  St --> Rev["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sugammadex'>スガマデクス</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='roc/vec'>アミノステロイド系</span>だけを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclusion complex formation'>包接</span>"]

📋 まとめ表