局所麻酔薬

🧠 全体像：機序は全薬に共通で、電位依存性Naチャネルvoltage-gated sodium channel 電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel）voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル） を遮断して神経伝導 nerve conduction 神経伝導（nerve conduction） nerve conduction（神経伝導） を止める。分類は 化学構造（エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型）・アミド型amideアミド型（amide）amide（アミド型）） で覚えるのが基本で、この構造の違いがそのまま代謝経路とアレルギーの起きやすさの違いになる。

語名ヒント → アミド型amide アミド型（amide）amide（アミド型） は一般名に「i」が2つ（lidocaine、ropivacaine）、エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） は「i」が1つ（procaine、cocaine、benzocaine）。

作用機序と物性——効力・発現・持続を決めるもの

同じ「Naチャネル遮断」でありながら、どれくらい強いか・どれくらい速く効くか・どれくらい持つかは薬剤ごとにまるで違う。決めているのは分子の物性である。

💡 「膜を通るのは非荷電 charged 荷電（charged） charged（荷電） 型、チャネルを塞ぐのは荷電 charged 荷電（charged） charged（荷電） 型」という二段構えを押さえる。 局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は溶液中で安定させるために塩酸 hydrochloric acid (HCl) 塩酸（hydrochloric acid (HCl)） hydrochloric acid (HCl)（塩酸） 塩として製剤化されているので、注射直後は第四級（陽イオンcation陽イオン（cation）cation（陽イオン）・水溶性）の状態にあり、そのままでは神経に入れない。組織のpHで一部が第三級（非荷電 charged荷電（charged） charged（荷電）・脂溶性）に変わり、これが神経上膜 epineurium 神経上膜（epineurium） epineurium（神経上膜） と細胞膜を通り抜ける。軸索内に入ると再び荷電 charged 荷電（charged） charged（荷電） し、この第四級型が実際にNaチャネルを塞ぐ¹。

⚠️ 原著は「すべての局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） のpKaは生理的pH（7.4）より高い」と述べている。 つまり正常組織に打っても、多数派は水溶性のままである。したがってpKaが高い薬ほど脂溶性型の分子が少なく、発現が遅れる¹。

⚠️ 炎症のある（酸性の）組織で効きにくいのは、この平衡が水溶性側へ寄るためだと説明されている。 炎症組織はpHが7.4をはっきり下回るので、第四級型の割合がさらに増える。原著はこれを「炎症・感染のある組織の麻酔が難しいことの一つの説明として提唱されている」という書き方で示しており、例としてブピバカインpKa 8.1 ブピバカイン（pKa 8.1）pKa 8.1（ブピバカイン） はメピバカイン pKa 7.6 メピバカイン（pKa 7.6） pKa 7.6（メピバカイン） より不利になるとしている¹。膿瘍や急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の局所に浸潤麻酔 infiltration anesthesia 浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔） が効かないときは、麻酔手技の失敗ではなくこの物理化学を疑う。

⚠️ 「脂溶性が高い＝発現が速い」は臨床では成り立たない。 単離した神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） を用いた試験管内 in vitro 試験管内（in vitro） in vitro（試験管内） の実験では脂溶性が高いほど発現が速いが、臨床では①薬自身の血管拡張作用 vasodilatory effect 血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用） が神経に届く前の全身吸収を早める、②脂溶性が高いと組織液中に広がりにくく周囲の脂肪組織やミエリン鞘 myelin sheath ミエリン鞘（myelin sheath） myelin sheath（ミエリン鞘） に取り込まれる——という要因が働くため、原著は臨床では脂溶性が高いほど発現はむしろ遅くなると明記している。高濃度で打って分子数を稼げばこれを相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） でき、アルチカインarticaine アルチカイン（articaine）articaine（アルチカイン） が4%製剤で速く効くのはそのためである¹。

構造が代謝経路を決める

中間鎖がエステル結合ester bond エステル結合（ester bond）ester bond（エステル結合） かアミド結合 amide bond アミド結合（amide bond） amide bond（アミド結合） かは分類の基準であると同時に、消失経路route of elimination 消失経路（route of elimination）route of elimination（消失経路） そのものである。アミド型amide アミド型（amide）amide（アミド型） は肝で生体内変換 biotransformation 生体内変換（biotransformation） biotransformation（生体内変換） され、エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） は血中の血漿エステラーゼ plasma esterase 血漿エステラーゼ（plasma esterase） plasma esterase（血漿エステラーゼ） で加水分解される¹。エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） の加水分解産物がパラアミノ安息香酸 para-aminobenzoic acid (PABA) パラアミノ安息香酸（para-aminobenzoic acid (PABA)） para-aminobenzoic acid (PABA)（パラアミノ安息香酸） （para-aminobenzoic acid; PABAPABA（para-aminobenzoic acid, PABA））であることが、エステル型ester-type (e.g. ester-type local anesthetics) エステル型（ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)）ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)（エステル型） でアレルギーが多い理由とされる。

💡 アルチカインarticaine アルチカイン（articaine）articaine（アルチカイン） は分類の例外である。 中間鎖はアミド結合 amide bond アミド結合（amide bond） amide bond（アミド結合） なのでアミド型 amide アミド型（amide） amide（アミド型） に分類されるが、チオフェン環thiophene ring チオフェン環（thiophene ring）thiophene ring（チオフェン環） にエステル側鎖をもち、これが血漿エステラーゼ plasma esterase 血漿エステラーゼ（plasma esterase） plasma esterase（血漿エステラーゼ） で加水分解されると分子が不活性化する。結果として消失半減期 elimination half-life 消失半減期（elimination half-life） elimination half-life（消失半減期） は20〜40分で、肝クリアランスhepatic clearance 肝クリアランス（hepatic clearance）hepatic clearance（肝クリアランス） に頼るリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） など他のアミド型 amide アミド型（amide） amide（アミド型） の90分超よりはるかに短い¹。⚠️ ただし4%アルチカイン articaine アルチカイン（articaine） articaine（アルチカイン） は同じ容量の2%リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） の2倍の薬用量を含み、最大推奨用量は両者で同じなので、「消失が速いからたくさん打てる」とは読めない¹。

💡 薬自身の血管作用も持続を左右する。 血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） を添加するのは吸収を遅らせて持続を延ばすためだが、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は自前の血管拡張作用 vasodilatory effect 血管拡張作用（vasodilatory effect） vasodilatory effect（血管拡張作用） の強さが違う。血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） なしで使うとリドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） は自分で血管を広げて持続を縮めるのに対し、メピバカインmepivacaine メピバカイン（mepivacaine）mepivacaine（メピバカイン） とブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） はそうならない¹。

エステル型

血漿コリンエステラーゼ plasma cholinesterase (pseudocholinesterase) 血漿コリンエステラーゼ（plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)） plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)（血漿コリンエステラーゼ） で加水分解される。PABA代謝物によりアレルギーが多めで、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は短い。

• プロカインprocaineプロカイン（procaine）procaine（プロカイン） — 適応：浸潤麻酔infiltration anesthesia 浸潤麻酔（infiltration anesthesia）infiltration anesthesia（浸潤麻酔） （短時間）
• コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン） — Naチャネル遮断 ＋ カテコールアミン再取り込み阻害catecholamine reuptake inhibition カテコールアミン再取り込み阻害（catecholamine reuptake inhibition）catecholamine reuptake inhibition（カテコールアミン再取り込み阻害） （局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） で唯一、血管収縮を起こす）｜適応：表面麻酔topical anesthesia 表面麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（表面麻酔） （耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科）・眼科）・乱用薬物
• ベンゾカインbenzocaineベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン） — 適応：表面麻酔topical anesthesia 表面麻酔（topical anesthesia）topical anesthesia（表面麻酔） のみ（皮膚・粘膜）｜⚠️ メトヘモグロビン血症Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia）Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）に注意

アミド型

肝臓で代謝される。アレルギーはまれで、作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は薬により中〜長時間。

• リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） — 適応：局所／伝達麻酔conduction anesthesia伝達麻酔（conduction anesthesia）conduction anesthesia（伝達麻酔） ＋ 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） クラスIb）
• ブピバカインbupivacaineブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） — ラセミ体racemateラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体）。適応：区域・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） （長時間）｜⚠️ 局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） のなかで心毒性が最も強く、心血管虚脱cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse）cardiovascular collapse（心血管虚脱） が中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） と近い血中濃度で起こりうる
• レボブピバカインlevobupivacaineレボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） — ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） のS(-)体｜適応：区域・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） （長時間）（ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） より心毒性が小さい）
• ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） — 適応：区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）／術後鎮痛（心毒性が低め）
• アルチカインarticaineアルチカイン（articaine）articaine（アルチカイン） — エステル側鎖をもち血漿エステラーゼ plasma esterase 血漿エステラーゼ（plasma esterase） plasma esterase（血漿エステラーゼ） でも分解される｜適応：浸潤麻酔infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia）infiltration anesthesia（浸潤麻酔）・歯科麻酔

毒性と安全域

⭐ 高頻度ポイント：コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） は唯一血管収縮を起こす（他は血管拡張するため、アドレナリンを併用して効果を延長する）。リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） は抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） （クラスIb）でもある。ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） は心毒性が最も強い。ベンゾカインbenzocaine ベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン） はメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） に注意する。

⚠️ 最大推奨用量は薬剤ごと・血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） の有無ごとに別に定められている。 米国のリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） 注射液（キシロカイン）の添付文書は、健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人） についてアドレナリン含有なら1回7 mg/kg（3.5 mg/lb）かつ総量500 mgを超えない、アドレナリン非含有なら1回4.5 mg/kg（2 mg/lb）かつ総量300 mgを超えないと定めている。持続硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・仙骨麻酔caudal anesthesia 仙骨麻酔（caudal anesthesia）caudal anesthesia（仙骨麻酔） では最大推奨用量を90分未満の間隔で反復しない。小児・高齢者・衰弱した患者・心疾患または肝疾患のある患者では減量する²。

⚠️ この数値はリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） についての米国添付文書の規定であって、他の局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） に当てはめてはならない。 上限は薬剤ごとに別に定められており、濃度が違えば同じ容量でも薬用量が変わる（4%アルチカイン articaine アルチカイン（articaine） articaine（アルチカイン） は2%リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） の2倍の薬用量を同じ容量に含む）¹。「何 mL 打ったか」ではなく「何 mg 打ったか」で数える。

⚠️ 局所麻酔薬全身毒性local anesthetic systemic toxicity (LAST) 局所麻酔薬全身毒性（local anesthetic systemic toxicity (LAST)）local anesthetic systemic toxicity (LAST)（局所麻酔薬全身毒性） （local anaesthetic systemic toxicity; LASTLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology））：中枢神経症状 central nervous system manifestations 中枢神経症状（central nervous system manifestations） central nervous system manifestations（中枢神経症状） が心血管症状に先行するとは限らない。 中枢神経系（central nervous system; CNS）毒性（興奮・けいれん）が最も多く（68〜77%）、約1/3はCNS症状から心血管症状へ進行するが、約1/5は心血管症状が単独で、あるいは先行する非典型例である³。

⚠️ ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）・レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） に比べブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） はCC/CNS比が低い。CC/CNS比とは心血管虚脱cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse）cardiovascular collapse（心血管虚脱） （cardiovascular collapse; CC）を起こす血中濃度とCNS毒性を起こす血中濃度の比で、この比が低いほど「けいれんで気づく前に心停止する」側に寄る。ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） ではCNS症状と心血管虚脱 cardiovascular collapse 心血管虚脱（cardiovascular collapse） cardiovascular collapse（心血管虚脱） がより近い血中濃度で同時に起こりうる³。

治療の中心は20%脂肪乳剤 lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤）（体重70 kg未満で1.5 mL/kgをボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） し、0.25 mL/kg/分で持続、上限12 mL/kg）である。⚠️ ただし有効性を示す大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） で質の高い臨床データは乏しく、主な根拠は動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） と症例報告である³。脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） は気道確保・換気・循環の支持と誘発薬 trigger 誘発薬（trigger） trigger（誘発薬） の中止の上に載るものであって、それらの代わりにはならない。

💡 「アドレナリン添加の局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） を指趾 digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾）・鼻・陰茎に使ってはいけない」という古典的禁忌は、その後の系統的な検討で支持されていない。 この教えは1900年代初頭のプロカイン procaineプロカイン（procaine） procaine（プロカイン）・コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） 時代の壊死症例に由来するが、指の手術3,110例を対象とした前向き多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） （アドレナリン濃度10万分の1以下）では虚血例ゼロで、2001年以降にアドレナリンが直接指壊死を起こしたと確認された症例はない⁴。

⚠️ ただし旧来の注意を全面的に撤回するものではない。 2001年以降も指・眼瞼・陰嚢で計13例の壊死が報告されており、糖尿病・末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・レイノー現象Raynaud phenomenonレイノー現象（Raynaud phenomenon）Raynaud phenomenon（レイノー現象）・喫煙などの高リスク患者では慎重を要する。血管虚血が疑われればフェントラミンphentolamineフェントラミン（phentolamine）phentolamine（フェントラミン）で救済する⁴。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  R["A10: <span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetics'>局所麻酔薬</span><br>共通：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voltage-gated sodium channel blockade'>電位依存性Naチャネル遮断</span>"]
  R --> Phys["物性が臨床像を決める<br>脂溶性→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potency'>効力</span><br>pKa→発現の速さ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein binding'>タンパク結合</span>率→持続"]
  R --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ester-type (e.g. ester-type local anesthetics)'>エステル型</span>（iが1つ）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma esterase'>血漿エステラーゼ</span>で加水分解<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aminobenzoic acid, PABA'>PABA</span>代謝物→アレルギー多"]
  R --> A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amide'>アミド型</span>（iが2つ）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic metabolism (liver metabolism)'>肝代謝</span>・アレルギーはまれ"]
  E --> E1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='procaine'>プロカイン</span>（浸潤）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cocaine'>コカイン</span>（表面・唯一血管収縮）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='benzocaine'>ベンゾカイン</span>（表面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Methemoglobinemia'>メトヘモグロビン血症</span>）"]
  A --> A1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiarrhythmics'>抗不整脈薬</span>クラスIb）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bupivacaine'>ブピバカイン</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levobupivacaine'>レボブピバカイン</span>（長時間・心毒性）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ropivacaine'>ロピバカイン</span>（区域・心毒性低）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='articaine'>アルチカイン</span>（歯科・エステル側鎖で半減期20〜40分）"]
  Phys --> Inf["炎症＝酸性組織では<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='charged'>荷電</span>型が増えて効きにくい"]
  A1 --> Tox["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local anesthetic systemic toxicity (LAST)'>局所麻酔薬全身毒性</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lower Anogenital Squamous Terminology'>LAST</span>）<br>CNS症状が先行するとは限らない<br>20%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid emulsion'>脂肪乳剤</span>＋気道・換気・循環の支持"]
  E1 --> Tox

📋 まとめ表