分娩準備と産科麻酔

🧠 全体像：産科麻酔 obstetric anesthesia 産科麻酔（obstetric anesthesia） obstetric anesthesia（産科麻酔） では母体の鎮痛・麻酔と胎児への影響を同時に考える。分娩鎮痛labor analgesia 分娩鎮痛（labor analgesia）labor analgesia（分娩鎮痛） と帝王切開では神経軸麻酔 Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia） Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） が中心だが、低血圧、高位high 高位（high）high（高位） ブロック、局所麻酔薬中毒local anesthetic systemic toxicity局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity）local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒）、困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）・誤嚥へ即応できる準備が必要である。

分娩痛の経路

非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） には継続的支援、呼吸・リラクゼーション、体位、マッサージ、温浴warm bath (hydrotherapy)温浴（warm bath (hydrotherapy)）warm bath (hydrotherapy)（温浴）、経皮的電気神経刺激transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) 経皮的電気神経刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)）transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)（経皮的電気神経刺激） などがある。本人の希望を尊重し、薬物鎮痛と組み合わせる。

分娩前の準備

• 気道、循環、脊椎、アレルギー、麻酔歴、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を評価する。
• 血算、血小板、凝固検査coagulation assay 凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査） は出血・高血圧性疾患・抗凝固薬など適応に応じて行う。
• 静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、吸引、酸素、気道器具、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、脂肪乳剤lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤）、蘇生薬を準備する。
• 大量出血リスクでは血液製剤 blood components血液製剤（blood components） blood components（血液製剤）、細胞回収、多職種計画を整える。
• 仰臥位低血圧を避けるため左方子宮偏位 left uterine displacement 左方子宮偏位（left uterine displacement） left uterine displacement（左方子宮偏位） を用いる。

💡 分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） の絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） に一律の根拠はない。 合併症低リスクの産婦を対象にしたCochraneレビューでは、飲食制限の有無で帝王切開率・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） 率・新生児Apgarスコア Apgar score Apgarスコア（Apgar score） Apgar score（Apgarスコア） に差はなく、一律の絶飲食 nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食） を支持する根拠は乏しい。高リスク例を対象にした試験はなく、そこへの外挿はできない¹。

神経軸鎮痛・麻酔

💡 硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） は帝王切開を増やさない。 「硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） を使うと帝王切開が増える」という通説は、40試験・1万1千人以上を統合したCochraneレビューでは支持されない²。器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） の増加は示されるが、2005年以降の研究に限ると明確でなくなる²。開始時期についても、子宮口が浅い時点で早期に始めても、進行してから始めても帝王切開率・器械分娩operative vaginal delivery 器械分娩（operative vaginal delivery）operative vaginal delivery（器械分娩） 率・分娩第2期second stage of labor 分娩第2期（second stage of labor）second stage of labor（分娩第2期） 時間に差はなく、鎮痛開始を人為的に遅らせる根拠はない³。

💡 穿刺後頭痛の頻度と自家血 autologous blood 自家血（autologous blood） autologous blood（自家血） パッチ patchパッチ（patch） patch（パッチ）。 ある産科麻酔 obstetric anesthesia 産科麻酔（obstetric anesthesia） obstetric anesthesia（産科麻酔） 科の10年間・17,198例の神経軸麻酔 Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia） Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） の検討では、偶発的硬膜穿刺は0.5%に生じ、そのうち約6割が穿刺後頭痛を発症し、約半数で硬膜外自家血パッチ epidural blood patch 硬膜外自家血パッチ（epidural blood patch） epidural blood patch（硬膜外自家血パッチ） を要した（再パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） も15%）⁴。

禁忌・慎重例

「血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） がある値未満なら必ず禁忌」という単一閾値ではなく、原因、推移、出血歴、薬剤、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） を麻酔科と評価する。

低血圧

交感神経遮断で静脈還流が低下し、悪心、意識低下、胎盤灌流低下 reduced perfusion 灌流低下（reduced perfusion） reduced perfusion（灌流低下） を来し得る。

• 左方子宮偏位left uterine displacement左方子宮偏位（left uterine displacement）left uterine displacement（左方子宮偏位）、適切な輸液、昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）、酸素化を行う。
• 帝王切開時の脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） 低血圧では、母体徐脈がなければフェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）が一般に第一選択である。
• 徐脈や低心拍出を伴う場合はエフェドリンephedrineエフェドリン（ephedrine）ephedrine（エフェドリン）などを個別に選ぶ。

高位・全脊髄くも膜下ブロック

flowchart TD
    A["呼吸困難、上肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・脱力<br>低血圧、徐脈、意識低下"] --> B["投与中止・応援要請・100%酸素"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left uterine displacement'>左方子宮偏位</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressor'>昇圧薬</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・輸液"]
    C --> D{"換気・気道を維持できるか"}
    D -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='artificial ventilation'>人工換気</span>"]
    D -->|"はい"| F["厳密監視と循環支持"]
    E --> G["必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiopulmonary resuscitation (CPR)'>心肺蘇生</span>・緊急娩出"]

硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） カテーテルへ大量局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） を投与した直後に脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） を追加すると、高位high 高位（high）high（高位） ブロックを起こしやすいため慎重に判断する。

局所・全身鎮痛

陰部神経ブロック

坐骨棘ischial spine 坐骨棘（ischial spine）ischial spine（坐骨棘） 付近で陰部神経 pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve） pudendal nerve（陰部神経） を遮断し、下部腟・会陰・後方外陰の処置や分娩を鎮痛する。子宮収縮痛は抑えない。血管内注入intravascular injection 血管内注入（intravascular injection）intravascular injection（血管内注入） と局所麻酔薬中毒 local anesthetic systemic toxicity 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity） local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒） に注意する。

吸入・静脈鎮痛

• 亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）は自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） 吸入で用い、換気設備と意識・酸素化を監視する。
• 全身性オピオイドは胎盤を通過し、母体鎮静と新生児呼吸抑制を起こし得る。投与から出生までの時間を考慮する。
• レミフェンタニルremifentanilレミフェンタニル（remifentanil）remifentanil（レミフェンタニル）自己調節autoregulation 自己調節（autoregulation）autoregulation（自己調節） 鎮痛は呼吸抑制があり、1対1監視と迅速な気道対応ができる施設に限る。

全身麻酔

神経軸麻酔Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） が禁忌・不十分、母体出血、極めて緊急の胎児娩出などで選択する。緊急帝王切開でも全身麻酔が「必須」とは限らず、機能する硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） カテーテルの増量など状況に応じる。

重要なリスク

• 妊娠による気道浮腫 airway edema 気道浮腫（airway edema） airway edema（気道浮腫） と酸素消費増大のため、挿管困難difficult intubation 挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難） と急速な低酸素化が非妊時より起こりやすい⁵。
• 胃内容逆流・誤嚥リスクが高く、十分な前酸素化 preoxygenation 前酸素化（preoxygenation） preoxygenation（前酸素化） と迅速導入 rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction） rapid-sequence induction（迅速導入） を用いる⁵。
• 麻酔薬・オピオイドによる新生児抑制、母体覚醒、子宮弛緩uterine relaxation 子宮弛緩（uterine relaxation）uterine relaxation（子宮弛緩） を考える。
• プロポフォールpropofolプロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール）など現行薬を状況に応じて用い、チオペンタールthiopentalチオペンタール（thiopental）thiopental（チオペンタール）を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な必須薬としない。

まとめ

• 第1期痛はT10〜L1、第2期の腟・会陰痛perineal pain 会陰痛（perineal pain）perineal pain（会陰痛） はS2〜S4が中心である。
• 分娩鎮痛labor analgesia分娩鎮痛（labor analgesia）labor analgesia（分娩鎮痛）・帝王切開では神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） 法が中心で、拒否、穿刺部感染、重大な凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）・循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） では避ける。
• 低血圧、高位high 高位（high）high（高位） ブロック、局所麻酔薬中毒local anesthetic systemic toxicity 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity）local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒） に備え、監視・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・気道器具を準備する。
• 全身麻酔では困難気道 difficult airway困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道）、急速な低酸素化、誤嚥、新生児抑制を予測する。