麻酔科学VI：区域麻酔

🧠 全体像：区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） は、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） で神経伝導 nerve conduction 神経伝導（nerve conduction） nerve conduction（神経伝導） を一時的に遮断し、手術麻酔または鎮痛を得る方法である。成功の鍵は解剖と超音波だけでなく、患者同意、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量、救命準備を注入前に確認することにある。

分類

flowchart TD
    A["局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>"] --> B["表面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltration anesthesia'>浸潤麻酔</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral nerve block'>末梢神経ブロック</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous regional anesthesia (Bier block)'>静脈内区域麻酔</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neuraxial anesthesia'>神経軸麻酔</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>"]
    E --> H["脊髄くも膜下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>併用"]

利点

• 手術部位に選択的な麻酔・鎮痛を得て、全身オピオイドと吸入／静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） を減らせる。
• 良好な術後鎮痛、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、呼吸器合併症低減に寄与し得る。
• 覚醒下で行える場合もあるが、不安、体位、手術時間、患者希望に応じ鎮静を個別化する。

限界

• ブロック不成功・不完全、手術延長、止血帯痛に備え、追加鎮痛と全身麻酔への移行計画が必要である。
• 深い鎮静は患者の疼痛・異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） 報告を失わせ、気道閉塞を招く。適切な監視と酸素・換気準備を行う。

局所麻酔薬

局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は電位依存性Naチャネル voltage-gated sodium channel 電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel） voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル） を細胞内側から遮断し、活動電位伝導を抑える。小径、有髄myelinated有髄（myelinated）myelinated（有髄）、発火頻度firing rate 発火頻度（firing rate）firing rate（発火頻度） の高い神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） ほど遮断されやすい。

• ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） は強力・長時間だが心毒性が大きい。ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） は運動遮断・心毒性が比較的少ないが、LASTLAST（Lower Anogenital Squamous Terminology）を起こさないわけではない。
• 総投与量cumulative dose 総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量） は薬剤、濃度、体重、年齢、妊娠、心肝腎疾患、注入部位の血流、他の局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 使用を合算して決める。
• アドレナリン添加は血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） を検出する試験量や吸収遅延に役立つ場合があるが、鎮静・β遮断・全身麻酔下では反応が鈍い。

末梢神経ブロック

1. ブロック側・手術部位を確認し、同意とタイムアウト time-out タイムアウト（time-out） time-out（タイムアウト） を行う。
2. 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、神経障害、アレルギー、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量を確認する。
3. ECG、血圧、SpO2SpO2（peripheral oxygen saturation）を監視し、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、酸素、吸引、蘇生薬、20%脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） を準備する。
4. 超音波で神経、筋膜、血管、胸膜を同定し、針先を連続描出する。
5. 少量ずつ分割注入し、毎回吸引する。高い注入圧、激痛、抵抗、神経腫脹があれば中止する。

超音波は血管内・神経内注入のリスクを減らすが、完全には防がない。ブロック後も効果範囲、運動・感覚、呼吸、循環を監視する。

神経軸麻酔

穿刺時に通過する解剖

flowchart TD
    A["皮膚・皮下組織"] --> B["棘上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interspinous ligament'>棘間靱帯</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligamentum flavum'>黄色靱帯</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>の到達点"]
    D --> E["硬膜・くも膜"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>の到達点"]

成人の脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） は通常L1〜L2付近で終わるため、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） は一般にL3/4またはL4/5から行う。解剖学的変異があり、触診だけで椎間高を過信しない。

脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔

交感神経遮断は動脈・静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、静脈還流低下、低血圧を起こす。遮断高がT1〜T4へ及ぶと心臓交感神経 cardiac sympathetic 心臓交感神経（cardiac sympathetic） cardiac sympathetic（心臓交感神経） 線維が遮断され徐脈となる。左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）、適切な輸液、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を病態に応じて用いる。

禁忌・慎重適応

合併症

• 低血圧、徐脈、高位high高位（high）high（高位）／全脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）、呼吸不全。
• 硬膜穿刺後頭痛post-dural puncture headache, PDPH硬膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）post-dural puncture headache, PDPH（硬膜穿刺後頭痛）、尿閉、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）。
• 神経損傷、感染、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） はまれだが、進行する運動麻痺 motor paralysis運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺）、感覚障害、膀胱直腸障害、強い背痛では緊急MRIMRI（magnetic resonance imaging）と脊椎外科評価を急ぐ。

抗血栓薬と神経軸手技

休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開は薬剤量、最終投与時刻、腎機能、穿刺の外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 時刻で決める。以下は代表的な保守的目安で、最新ASRAガイドラインと施設プロトコルを手技ごとに確認する。¹

• 深部神経叢・非圧迫部位の深いブロックは神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） 手技に準じて扱う。
• 浅く圧迫可能で出血リスクの低い末梢神経ブロック peripheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block） peripheral nerve block（末梢神経ブロック） には、神経軸neuraxis神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸）・深部ブロックと同じ休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 間隔を機械的に適用せず、部位と出血時の対応可能性を個別評価する。²
• 直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） では薬物濃度 drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)） drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLまたは薬剤校正 proofreading 校正（proofreading） proofreading（校正） 抗Xa活性 anti-Xa activity抗Xa活性（anti-Xa activity） anti-Xa activity（抗Xa活性） ≤0.1 IU/mL、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） では校正 proofreading 校正（proofreading） proofreading（校正） 希釈トロンビン時間などで測定した残存薬物濃度 drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)） drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLを許容目安とする。検査法と薬剤の対応を取り違えない。
• 神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） 手技を行う目的だけで抗凝固薬を拮抗しない。カテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と抗凝固再開の間隔も同様に計画する。

局所麻酔薬全身毒性

口周囲しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、金属味metallic taste金属味（metallic taste）metallic taste（金属味）、耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）、興奮、けいれんから、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、低血圧、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、心室性不整脈、心停止へ進む。鎮静・全身麻酔下では循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） が初発となる。³

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lower Anogenital Squamous Terminology'>LAST</span>を疑う"] --> B["注入中止・応援要請"]
    B --> C["100% O2・換気・けいれん治療"]
    C --> D["20%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid emulsion'>脂肪乳剤</span>を投与"]
    D --> E["修正した蘇生：少量アドレナリン"]
    E --> F["不整脈・循環を長時間監視"]

• 20%脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） 1.5 mL/kgを急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） し、0.25 mL/kg/分で持続する。不安定なら急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） の反復と注入速度増加を行い、概ね12 mL/kgを初期上限とする。
• けいれんにはベンゾジアゼピンを優先し、低酸素・アシドーシスを避ける。
• アドレナリンは1 μg/kg以下の少量から用いる。バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、β遮断薬、Ca拮抗薬、追加局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） は避ける。
• 循環が回復しなければ体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） 補助を早期に要請する。再発に備え、重症例は少なくとも数時間以上監視する。

参考ガイドライン

• ASRA 2025 Evidence-Based Guidelines: 区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） in Patients Receiving 術後抗血栓療法antithrombotic therapy術後抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（術後抗血栓療法）
• ASRA: 抗凝固 and 区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）

まとめ

• 区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） はオピオイドを節減し良好な鎮痛を得るが、ブロック不成功時の代替計画が必要である。
• 超音波使用時も、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量、分割注入、注入圧、救命準備を省略しない。
• 神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） 手技では抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の種類・量・腎機能とカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・再開時刻を一体で計画する。
• LASTでは注入中止、酸素化・換気、けいれん治療、20%脂肪乳剤 lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤）、修正蘇生を直ちに行う。