麻酔科学VI：区域麻酔

🧠 全体像：区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） は、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） で神経伝導 nerve conduction 神経伝導（nerve conduction） nerve conduction（神経伝導） を一時的に遮断し、手術麻酔または鎮痛を得る方法である。成功の鍵は解剖と超音波だけでなく、患者同意、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量、救命準備を注入前に確認することにある。

分類

flowchart TD
    A["局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>"] --> B["表面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltration anesthesia'>浸潤麻酔</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral nerve block'>末梢神経ブロック</span>"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous regional anesthesia (Bier block)'>静脈内区域麻酔</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neuraxial anesthesia'>神経軸麻酔</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>"]
    E --> H["脊髄くも膜下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural'>硬膜外</span>併用"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sacrum'>仙骨</span>（尾側）<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>"]

利点

• 手術部位に選択的な麻酔・鎮痛を得て、全身オピオイドと吸入／静脈麻酔薬intravenous anesthetics 静脈麻酔薬（intravenous anesthetics）intravenous anesthetics（静脈麻酔薬） を減らせる。
• 良好な術後鎮痛、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、呼吸器合併症低減に寄与し得る。
• 覚醒下で行える場合もあるが、不安、体位、手術時間、患者希望に応じ鎮静を個別化する。

末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） は、全身麻酔や神経軸麻酔 Neuraxial anesthesia 神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia） Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔） と比べて次の点で有利になり得る。

限界

• ブロック不成功・不完全、手術延長、止血帯痛に備え、追加鎮痛と全身麻酔への移行計画が必要である。
• 深い鎮静は患者の疼痛・異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） 報告を失わせ、気道閉塞を招く。適切な監視と酸素・換気準備を行う。

局所麻酔薬

局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は電位依存性Naチャネル voltage-gated sodium channel 電位依存性Naチャネル（voltage-gated sodium channel） voltage-gated sodium channel（電位依存性Naチャネル） を細胞内側から遮断し、活動電位伝導を抑える。小径、有髄myelinated有髄（myelinated）myelinated（有髄）、発火頻度firing rate 発火頻度（firing rate）firing rate（発火頻度） の高い神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） ほど遮断されやすい。

• ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） は強力・長時間だが心毒性が大きい。ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） は運動遮断・心毒性が比較的少ないが、LAST（局所麻酔薬全身毒性local anesthetic systemic toxicity (LAST)局所麻酔薬全身毒性（local anesthetic systemic toxicity (LAST)）local anesthetic systemic toxicity (LAST)（局所麻酔薬全身毒性））を起こさないわけではない。
• 総投与量cumulative dose 総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量） は薬剤、濃度、体重、年齢、妊娠、心肝腎疾患、注入部位の血流、他の局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 使用を合算して決める。
• アドレナリン添加は血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） を検出する試験量や吸収遅延に役立つ場合があるが、鎮静・β遮断・全身麻酔下では反応が鈍い。

薬剤ごとの特徴

作用時間duration 作用時間（duration）duration（作用時間） は部位・用量・アドレナリンの有無で大きく変わる。局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） は弱塩基 weak bases 弱塩基（weak bases） weak bases（弱塩基） で、pKaが生理的pH（7.4）に近いほど非イオン型 Non-ionized 非イオン型（Non-ionized） Non-ionized（非イオン型） の割合が多く、神経膜nervous layer 神経膜（nervous layer）nervous layer（神経膜） を通りやすく発現が速い。蛋白結合率が高いほど作用が長い。炎症で酸性になった組織では、pKaの高いブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） （8.1）は効きにくく、pKaの低いメピバカイン mepivacaine メピバカイン（mepivacaine） mepivacaine（メピバカイン） （7.6）は効きやすい。¹

⚠️ 授業資料との差：授業資料は最大量を、リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） 4〜6、プリロカイン5、ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） とレボブピバカイン levobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine） levobupivacaine（レボブピバカイン） 2.5、ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） 3（いずれもmg/kg、理想体重ideal body weight理想体重（ideal body weight）ideal body weight（理想体重））と示す。しかし最大推奨量は無作為化試験に基づかず、厳密なmg/kgの上限を示す科学的根拠は多くの場合ない。ブロックごとの安全な範囲を、注入部位と年齢・臓器障害・妊娠を考慮して決める。大量投与ではアドレナリン2.5〜5 µg/mLを加え、腎・肝・心疾患によるクリアランス低下を反復・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） の減量理由にする。²

国内の電子添文は、体重あたりの値ではなく1回量の上限を薬剤ごとに定めている。授業資料の値と並べると次のとおりである（成人）。

リドカインlidocaine リドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン） 4〜6 mg/kgは体重70 kgで280〜420 mgとなり、国内の基準最高用量200 mgを超えうる。ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） 3 mg/kgは70 kgで210 mgで、国内の硬膜外麻酔 epidural anesthesia 硬膜外麻酔（epidural anesthesia） epidural anesthesia（硬膜外麻酔） の上限（150〜200 mg）を超える（伝達麻酔conduction anesthesia 伝達麻酔（conduction anesthesia）conduction anesthesia（伝達麻酔） の上限300 mgは下回る）。国内で使うときは、授業資料のmg/kgではなく、電子添文の1回量を上限として、注入部位・年齢・臓器障害でさらに減らす。日本麻酔科学会の局所麻酔薬中毒 local anesthetic systemic toxicity 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity） local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒） のプラクティカルガイドも、体重あたりの最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量だけを参考に投与することは望ましくなく、提示された最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量よりも少なく投与するよう勧める。⁸

末梢神経ブロック

1. ブロック側・手術部位を確認し、同意とタイムアウト time-out タイムアウト（time-out） time-out（タイムアウト） を行う。
2. 抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、感染、神経障害、アレルギー、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量を確認する。
3. ECG、血圧、SpO2を監視し、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）、酸素、吸引、蘇生薬、20%脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） を準備する。
4. 超音波で神経、筋膜、血管、胸膜を同定し、針先を連続描出する。
5. 少量ずつ分割注入し、毎回吸引する。高い注入圧、激痛、抵抗、神経腫脹があれば中止する。

超音波は血管内・神経内注入のリスクを減らすが、完全には防がない。ブロック後も効果範囲、運動・感覚、呼吸、循環を監視する。超音波ガイドの手技の基本は麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） の超音波を参照する。

局在の方法

局在の方法は、解剖の知識、神経刺激装置、超音波である。超音波では、神経・周囲組織・解剖学的変異・針を見ながら、注入した液の広がりや組織の動き（水剥離）を確かめる。

四肢の上肢・下肢のブロックでは、超音波ガイドは神経刺激や解剖学的目印法より、手術に十分なブロックの割合が高く（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 約3）、追加投与や全身麻酔への変更が少ない。熟練度の影響は判断できていない。⁹

ブロックの分類

代表的なブロック

腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） はC5〜T1由来で、筋皮・腋窩・橈骨・正中・尺骨神経ulnar nerve 尺骨神経（ulnar nerve）ulnar nerve（尺骨神経） へ分かれる。斜角筋scalene muscles 斜角筋（scalene muscles）scalene muscles（斜角筋） 間では神経根、大腿では血管と大腿神経 femoral nerve 大腿神経（femoral nerve） femoral nerve（大腿神経） の位置関係などを、超音波で針先・薬液の広がりとともに評価する。

禁忌と合併症

神経軸麻酔

穿刺時に通過する解剖

flowchart TD
    A["皮膚・皮下組織"] --> B["棘上<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interspinous ligament'>棘間靱帯</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligamentum flavum'>黄色靱帯</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural space'>硬膜外腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidural anesthesia'>硬膜外麻酔</span>の到達点"]
    D --> E["硬膜・くも膜"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subarachnoid space'>くも膜下腔</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spinal anesthesia'>脊髄くも膜下麻酔</span>の到達点"]

成人の脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） は通常L1〜L2付近で終わるため、脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） は一般にL3/4またはL4/5から行う。解剖学的変異があり、触診だけで椎間高を過信しない。

脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔

遮断範囲は皮膚分節 dermatome 皮膚分節（dermatome） dermatome（皮膚分節） と手術部位を対応させて確認する。乳頭付近はT4、臍付近はT10、鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） はL1が目安だが、皮膚切開を覆う範囲と内臓操作に必要な遮断範囲は同一ではない。

脊髄くも膜下麻酔spinal anesthesia 脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia）spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔） は、清潔操作aseptic technique 清潔操作（aseptic technique）aseptic technique（清潔操作） で、0.5%高比重ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） を2〜4 mL（10〜20 mg）注入し、体位で遮断範囲を調節する。国内の電子添文も成人1回10〜20 mg（2〜4 mL）とし、20 mg（4 mL）を超えないと定める。⁵ 感覚・運動に加え自律神経が遮断され、低血圧と尿閉を起こす。用量は手術部位・身長・年齢で調節する。

交感神経遮断は動脈・静脈拡張venodilation静脈拡張（venodilation）venodilation（静脈拡張）、静脈還流低下、低血圧を起こす。遮断高がT1〜T4へ及ぶと心臓交感神経 cardiac sympathetic nerves 心臓交感神経（cardiac sympathetic nerves） cardiac sympathetic nerves（心臓交感神経） 線維が遮断され徐脈となる。左方移動left shift左方移動（left shift）left shift（左方移動）、適切な輸液、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を病態に応じて用いる。

神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） ブロックは、痛み刺激が中枢神経に入らず、交感神経緊張sympathetic tone 交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張） の亢進も抑えられる一方で、副交感神経優位による循環・呼吸への影響と離床の遅れという欠点がある。

硬膜外麻酔の実際

開腹術laparotomy 開腹術（laparotomy）laparotomy（開腹術） の術後鎮痛で、持続硬膜外鎮痛 epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia） epidural analgesia（硬膜外鎮痛） は患者自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） の静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） オピオイドより72時間まで鎮痛に優れ、そう痒が多いとした2005年のレビューがある。現在の位置づけは術式ごとの回復強化 enhanced recovery 回復強化（enhanced recovery） enhanced recovery（回復強化） の指針で確認する。

禁忌・慎重適応

凝固異常には、血友病などの遺伝性、薬剤による後天性・医原性、播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC 播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固） など疾患の結果が含まれる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は「同意なし」を相対禁忌 relative contraindication 相対禁忌（relative contraindication） relative contraindication（相対禁忌） の欄に置くが、患者の拒否は禁忌として扱う。

認知障害cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害） や既存の神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） を、病名だけで一律の絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） とせず、同意・協力・既存所見を個別に評価する。

合併症

• 低血圧、徐脈、高位high高位（high）high（高位）／全脊髄くも膜下麻酔 spinal anesthesia脊髄くも膜下麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊髄くも膜下麻酔）、呼吸不全。
• 硬膜穿刺後頭痛post-dural puncture headache, PDPH硬膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）post-dural puncture headache, PDPH（硬膜穿刺後頭痛）、尿閉、背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）。
• 神経損傷、感染、硬膜外血腫epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH）epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） はまれだが、進行する運動麻痺 motor paralysis運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺）、感覚障害、膀胱直腸障害、強い背痛では緊急MRIと脊椎外科評価を急ぐ。
• 硬膜外epidural 硬膜外（epidural）epidural（硬膜外） ではカテーテルの断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、くも膜下への誤投与にも注意する。

硬膜穿刺後頭痛

硬膜穿刺後の起立で悪化する頭痛である。予防と治療は次のとおり。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はコシントロピン cosyntropin コシントロピン（cosyntropin） cosyntropin（コシントロピン） を有効、経口カフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） を効果未確立、臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） と輸液も未確立としている。コクランレビューCochrane review コクランレビュー（Cochrane review）Cochrane review（コクランレビュー） は、カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） は経口・静注を含めプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より有効とし、コシントロピンcosyntropin コシントロピン（cosyntropin）cosyntropin（コシントロピン） は結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ていないとする。ただし試験は小規模で、対象の約半数が産後女性である。臥床bed rest (immobilization) 臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床） が予防にならない点は一致している。

抗血栓薬と神経軸手技

休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開は薬剤量、最終投与時刻、腎機能、穿刺の外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 時刻で決める。以下は代表的な保守的目安で、最新ASRAガイドラインと施設プロトコルを手技ごとに確認する。¹³

• 深部神経叢・非圧迫部位の深いブロックは神経軸 neuraxis 神経軸（neuraxis） neuraxis（神経軸） 手技に準じて扱う。
• 浅く圧迫可能で出血リスクの低い末梢神経ブロック peripheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block） peripheral nerve block（末梢神経ブロック） には、神経軸neuraxis神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸）・深部ブロックと同じ休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） 間隔を機械的に適用せず、部位と出血時の対応可能性を個別評価する。¹⁴
• 直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） では薬物濃度 drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)） drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLまたは薬剤校正 proofreading 校正（proofreading） proofreading（校正） 抗Xa活性 anti-Xa activity抗Xa活性（anti-Xa activity） anti-Xa activity（抗Xa活性） ≤0.1 IU/mL、ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） では校正 proofreading 校正（proofreading） proofreading（校正） 希釈トロンビン時間 dilute thrombin time (dTT) 希釈トロンビン時間（dilute thrombin time (dTT)） dilute thrombin time (dTT)（希釈トロンビン時間） などで測定した残存薬物濃度 drug concentration (drug level)薬物濃度（drug concentration (drug level)） drug concentration (drug level)（薬物濃度） <30 ng/mLを許容目安とする。検査法と薬剤の対応を取り違えない。
• 神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） 手技を行う目的だけで抗凝固薬を拮抗しない。カテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と抗凝固再開の間隔も同様に計画する。

国内の合同ガイドラインとの違い

上の表はASRA（米国）の目安である。ASRA第5版の本文は取得できず、表の数値（とくにダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） の腎機能別の間隔）は本ノートでは確認していない。国内では日本ペインクリニック学会・日本麻酔科学会・日本区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） 学会の合同ガイドライン（改訂第2版、2026年）が基準で、神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）・深部神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） は次のとおり、ASRAの目安と数値が異なる薬剤がある。¹⁵

国内の合同ガイドラインは、DOACを低用量と標準・高用量に分けて休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） を決め、残存DOAC濃度30 ng/mL未満または抗Xa活性 anti-Xa activity 抗Xa活性（anti-Xa activity） anti-Xa activity（抗Xa活性） 0.1 IU/mL以下を安全域 safety margin 安全域（safety margin） safety margin（安全域） とする点はASRAと同じである。体表面の神経ブロック nerve block 神経ブロック（nerve block） nerve block（神経ブロック） は、出血リスクが特に高くなければ休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） なしで行える点も、上の浅い圧迫可能ブロックの扱いと一致する。

局所麻酔薬全身毒性

口周囲しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、金属味metallic taste金属味（metallic taste）metallic taste（金属味）、耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）、興奮、けいれんから、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、低血圧、QRS延長QRS prolongationQRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長）、心室性不整脈、心停止へ進む。神経症状には、口周囲のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、落ち着きのなさ・傾眠、異常感覚paresthesia異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚）、かすみ目blurred visionかすみ目（blurred vision）blurred vision（かすみ目）、悪心、筋けいれんmuscle spasm筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん）、けいれん、昏睡がある。鎮静・全身麻酔下では循環虚脱 circulatory collapse 循環虚脱（circulatory collapse） circulatory collapse（循環虚脱） が初発となる。¹⁶

ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） もリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） もNaチャネルの不応期 refractory period 不応期（refractory period） refractory period（不応期） を延ばすが、ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） は解離が約10倍遅く、リエントリーre-entry リエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー） 性不整脈や心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） を起こしやすいとされる。超音波ガイドは血管内注入 intravascular injection 血管内注入（intravascular injection） intravascular injection（血管内注入） を減らす一方、局所浸潤や持続注入 continuous infusion 持続注入（continuous infusion） continuous infusion（持続注入） の普及とともに発症が遅れる傾向がある。小柄な体格とサルコペニア sarcopenia サルコペニア（sarcopenia） sarcopenia（サルコペニア） も危険因子である。脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） は、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の速やかな分配、直接の陽性変力作用 positive inotropic effect陽性変力作用（positive inotropic effect） positive inotropic effect（陽性変力作用）、後処置効果で効くと考えられている。¹⁷

flowchart TD
    A["LASTを疑う"] --> B["注入中止・応援要請"]
    B --> C["100% O2・換気・けいれん治療"]
    C --> D["20%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid emulsion'>脂肪乳剤</span>を投与"]
    D --> E["修正した蘇生：少量アドレナリン"]
    E --> F["不整脈・循環を長時間監視"]

• 20%脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） 1.5 mL/kg（70 kgで約100 mL）を約1分で投与し、続けて0.25 mL/kg/分で持続する。5分後に循環が改善しなければ、再度1.5 mL/kgを投与して持続量を0.5 mL/kg/分へ倍増し、さらに5分後にもう一度1.5 mL/kgを加える（ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） は3回まで）。循環が回復・安定した後も10分は投与を続け、総量の目安は12 mL/kgとする。⁸
• けいれんにはベンゾジアゼピンを優先し、低酸素・アシドーシスを避ける。プロポフォールpropofol プロポフォール（propofol）propofol（プロポフォール） は溶媒が10%脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） で濃度が低く、投与量を増やすと心抑制が出るため、脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） の代用にしない。頻脈・不整脈の治療にリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） は使わない。⁸
• アドレナリンは少量から用い、ASRAは1 μg/kg以下を勧める。日本麻酔科学会のプラクティカルガイドは、AHAの蘇生ガイドライン等に従い、ASRAの1 μg/kg未満という基準にはこだわらないとする。⁸ バソプレシンvasopressinバソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）、β遮断薬、Ca拮抗薬、追加局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） は避ける（ASRAの推奨。本ノートの出典では未確認）。
• 循環が回復しなければ体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） 補助を早期に要請する。再発に備え、重症例は少なくとも数時間以上監視する。

⚠️ 国内の承認との差：国内のイントラリポス輸液20%の効能は栄養補給で、用法は通常1日250 mLを3時間以上かけ、体重1 kgあたり1日脂肪として2 g以内である。局所麻酔薬中毒local anesthetic systemic toxicity 局所麻酔薬中毒（local anesthetic systemic toxicity）local anesthetic systemic toxicity（局所麻酔薬中毒） は効能に無く、上の1.5 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） （20%液で0.3 g/kg）や12 mL/kg（2.4 g/kg）は電子添文の範囲を超える適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） になる。¹⁸ 日本麻酔科学会のプラクティカルガイドは、有効性のエビデンスは高くないものの簡便で救命例の報告が多く試みる価値があるとし、使用頻度の高い手術室や分娩室 delivery room 分娩室（delivery room） delivery room（分娩室） にすぐ使える形で脂肪乳剤 lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤） を常備するよう求める。⁸

参考ガイドライン

• ASRA 2025 Evidence-Based Guidelines: 区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） in Patients Receiving 術後抗血栓療法antithrombotic therapy術後抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（術後抗血栓療法）
• ASRA: 抗凝固 and 区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）

まとめ

• 区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） はオピオイドを節減し良好な鎮痛を得るが、ブロック不成功時の代替計画が必要である。
• 超音波使用時も、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 総量、分割注入、注入圧、救命準備を省略しない。局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） の最大量は固定の数字でなく、ブロックと患者で決める。
• 神経軸neuraxis 神経軸（neuraxis）neuraxis（神経軸） 手技では抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の種類・量・腎機能とカテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）・再開時刻を一体で計画する。
• 硬膜穿刺後頭痛post-dural puncture headache, PDPH 硬膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）post-dural puncture headache, PDPH（硬膜穿刺後頭痛） はアトラウマティック針で減らし、安静臥床bed rest 安静臥床（bed rest）bed rest（安静臥床） は予防にならない。治療はカフェイン caffeine カフェイン（caffeine） caffeine（カフェイン） などの薬と硬膜外 epidural 硬膜外（epidural） epidural（硬膜外） 血液パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） である。
• LASTでは注入中止、酸素化・換気、けいれん治療、20%脂肪乳剤 lipid emulsion脂肪乳剤（lipid emulsion） lipid emulsion（脂肪乳剤）、修正蘇生を直ちに行う。