麻酔科学V：オピオイドと筋弛緩薬

🧠 全体像：オピオイドは鎮痛と侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） 反応の抑制、神経筋遮断薬neuromuscular blocking agent, NMBA 神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agent, NMBA）neuromuscular blocking agent, NMBA（神経筋遮断薬） は骨格筋の不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） を担う。しかし、どちらも意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） を保証せず、NMBAには鎮痛・健忘作用がない。呼吸抑制と残存筋弛緩 residual neuromuscular blockade 残存筋弛緩（residual neuromuscular blockade） residual neuromuscular blockade（残存筋弛緩） を防ぐには、投与目的、効果判定、拮抗、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 基準を一続きで考える。

オピオイド

受容体と作用

オピオイドはGi/o蛋白共役受容体を介し、シナプス前presynaptic シナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前） のCa流入を抑え、シナプス後postsynaptic シナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後） のK流出を増やして侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） 伝達を抑制する。

古い資料でσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） をオピオイド受容体 opioid receptorオピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体）、ケタミンketamineケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン）をσ-オピオイド作動薬として扱うことがあるが、現在の標準分類ではσ受容体 sigma receptor σ受容体（sigma receptor） sigma receptor（σ受容体） はオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） に含めず、ケタミンketamine ケタミン（ketamine）ketamine（ケタミン） の主な鎮痛機序はNMDA受容体拮抗である。

周術期に用いる薬剤

薬効はオピオイド耐性 opioid toleranceオピオイド耐性（opioid tolerance） opioid tolerance（オピオイド耐性）、年齢、OSA、腎肝機能、併用鎮静薬で大きく異なる。広い用量範囲を機械的に当てはめず、呼吸数、意識、換気、疼痛を見て少量ずつ滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。

オピオイドを選ぶときは、終末相の消失半減期 elimination half-life 消失半減期（elimination half-life） elimination half-life（消失半減期） だけを比べるのは合理的でない。持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） の時間ごとに、血中濃度（効果部位濃度）が半分になるまでの時間（文脈依存性半減期context-sensitive half-time文脈依存性半減期（context-sensitive half-time）context-sensitive half-time（文脈依存性半減期））で比べるほうが、選択の根拠になる。⁴ レミフェンタニルremifentanil レミフェンタニル（remifentanil）remifentanil（レミフェンタニル） は3時間の持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） でも短いが、フェンタニルfentanyl フェンタニル（fentanyl）fentanyl（フェンタニル） は持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） が長いほどこの時間が延びる。

有害作用と拮抗

• 呼吸抑制は呼吸数だけでなく、傾眠、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、一回換気量tidal volume 一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量） 低下として現れる。酸素投与中はSpO2低下が遅れるため、可能ならカプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） を併用する。
• ナロキソンnaloxoneナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン）は換気を回復する最小量を分割投与 divided dosing 分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与） する。急速な完全拮抗は激痛、交感神経反応、肺水腫、離脱を起こし得る。
• ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） の作用がオピオイドより短い場合は再鎮静 re-sedation 再鎮静（re-sedation） re-sedation（再鎮静） するため、反復投与repeated administration反復投与（repeated administration）repeated administration（反復投与）・持続投与repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与） と十分な監視が必要である。長時間作用性またはμ受容体 mu-opioid receptor μ受容体（mu-opioid receptor） mu-opioid receptor（μ受容体） 親和性の高いオピオイドでは拮抗が不十分となり得る。⁵
• 悪心、掻痒、尿閉、イレウス、便秘にはオピオイド節減と症状別治療を行う。

神経筋接合部と遮断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor neuron'>運動神経</span>からアセチルコリン放出"] --> B["筋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endplate / lamina terminalis'>終板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nicotinic receptor'>ニコチン受容体</span>"]
    B --> C["脱分極・筋収縮"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetylcholinesterase (AChE)'>アセチルコリンエステラーゼ</span>で分解"]
    B --> E["NMBAが伝達を遮断"]

脱分極性遮断薬

スキサメトニウムsuccinylcholine スキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム） はニコチン受容体 nicotinic receptor ニコチン受容体（nicotinic receptor） nicotinic receptor（ニコチン受容体） を持続脱分極させ、速い発現と短い作用を示す。

• 気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） や緊急気道確保で有用だが、高K血症、重度熱傷・挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・脱神経denervation 脱神経（denervation）denervation（脱神経） 後、神経筋疾患、長期不動、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） 感受性では避ける。
• 筋線維束性収縮fasciculation筋線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（筋線維束性収縮）、筋痛、徐脈、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）・胃内圧intragastric pressure 胃内圧（intragastric pressure）intragastric pressure（胃内圧） 上昇、咬筋攣縮masseter spasm咬筋攣縮（masseter spasm）masseter spasm（咬筋攣縮）、悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） を起こし得る。
• 偽コリンエステラーゼpseudocholinesterase 偽コリンエステラーゼ（pseudocholinesterase）pseudocholinesterase（偽コリンエステラーゼ） 欠損や阻害では遷延性無呼吸 prolonged apnea 遷延性無呼吸（prolonged apnea） prolonged apnea（遷延性無呼吸） となる。鎮静を継続し、神経筋機能が回復するまで換気する。

迅速導入rapid-sequence induction 迅速導入（rapid-sequence induction）rapid-sequence induction（迅速導入） でこれらの薬を使うときの気道確保の階層、前酸素化preoxygenation前酸素化（preoxygenation）preoxygenation（前酸素化）、困難気道difficult airway 困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道） への備えは全身麻酔の術中管理と気道確保にある。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、スキサメトニウムsuccinylcholine スキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム） を「腎不全と多くの慢性神経障害で禁忌」とする。避ける理由は高K血症の危険であり、腎不全そのものが一律の禁忌ではない。血清Kが高い、または脱神経 denervation脱神経（denervation） denervation（脱神経）・筋疾患・熱傷などの条件があるかで判断する。ただし日本の電子添文は、禁忌を急性期後の重症熱傷 severe burn重症熱傷（severe burn） severe burn（重症熱傷）・広範性diffuse (widespread) 広範性（diffuse (widespread)）diffuse (widespread)（広範性） 挫滅 crush 挫滅（crush） crush（挫滅） 性外傷・四肢麻痺quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） とする一方、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） のある患者には「治療上やむを得ない場合を除き投与しない」とし（9.2.1）、血中カリウム増加による心停止のおそれを理由に挙げている⁶。腎不全の患者では血清Kと病態を確認したうえで、避けられるなら使わない。

非脱分極性遮断薬

NMBAを投与した患者には十分な催眠 hypnosis催眠（hypnosis） hypnosis（催眠）・鎮痛を維持する。体動がないことを麻酔深度 depth of anesthesia 麻酔深度（depth of anesthesia） depth of anesthesia（麻酔深度） の指標にしてはならない。

神経筋モニタリング

定量的神経筋モニタリングquantitative neuromuscular monitoring 定量的神経筋モニタリング（quantitative neuromuscular monitoring）quantitative neuromuscular monitoring（定量的神経筋モニタリング） を母指内転筋 adductor pollicis 母指内転筋（adductor pollicis） adductor pollicis（母指内転筋） で行い、四連刺激比train-of-four ratio, TOF ratio 四連刺激比（train-of-four ratio, TOF ratio）train-of-four ratio, TOF ratio（四連刺激比） を数値で確認する。⁷⁸

頭上げ、舌の突出、握力grip strength握力（grip strength）grip strength（握力）、5秒間の頭部挙上 head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上）、一回換気量tidal volume 一回換気量（tidal volume）tidal volume（一回換気量） など臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） だけではTOF 0.9未満を除外できない。かつて十分な回復の基準とされたTOF比 train-of-four ratio TOF比（train-of-four ratio） train-of-four ratio（TOF比） 0.75は現在の基準ではない。

拮抗

• スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） はロクロニウム rocuronium ロクロニウム（rocuronium） rocuronium（ロクロニウム） とベクロニウム vecuronium ベクロニウム（vecuronium） vecuronium（ベクロニウム） を包接 inclusion complex formation 包接（inclusion complex formation） inclusion complex formation（包接） し、遮断深度に応じた承認用量で拮抗する。日本の電子添文の用量は、浅い遮断（TOFの2回目の反応が再出現した後）で1回2 mg/kg、深い遮断（ポストテタニックカウントpost-tetanic count, PTC ポストテタニックカウント（post-tetanic count, PTC）post-tetanic count, PTC（ポストテタニックカウント） 1〜2回の反応が出た後）で1回4 mg/kg、ロクロニウムrocuronium ロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム） の挿管用量の直後に緊急で拮抗が必要なときは投与3分後を目安に1回16 mg/kgで、米国の添付文書の用量と同じである。筋弛緩モニターを使えないときは、十分な自発呼吸が出てから2 mg/kg、出る前は4 mg/kgとする。ベクロニウムvecuronium ベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） の挿管用量の直後の即時拮抗は有効性・安全性が確立していない⁹¹⁰。
• 重度腎機能障害（CrCl <30 mL/分、透析を含む）は、米国の添付文書が使用を推奨しない。日本の電子添文は禁忌にも非推奨にもせず、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） のため排泄が遅延するおそれがあるとして注意を促す（9.2）。いずれの国でも、重度腎機能障害では代替の拮抗法や換気の継続を含め専門的に判断する⁹¹⁰。再遮断、過敏反応、経口避妊薬への影響にも注意する。
• ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）はアセチルコリンエステラーゼ acetylcholinesterase (AChE) アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)） acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ） を阻害する。自然回復spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復） が十分進んだ最小遮断（TOFカウント4で減衰がなく、TOF比train-of-four ratio TOF比（train-of-four ratio）train-of-four ratio（TOF比） 0.4〜0.9）に用い、グリコピロレートglycopyrrolate グリコピロレート（glycopyrrolate）glycopyrrolate（グリコピロレート） またはアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）でムスカリン作用 muscarinic effect ムスカリン作用（muscarinic effect） muscarinic effect（ムスカリン作用） （徐脈、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮））を抑える。⁸
• 深い遮断にネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） を投与しても確実な回復は得られず、過量はむしろ筋力低下を招き得る。
• いずれの拮抗薬でも、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 前に定量TOF比 train-of-four ratioTOF比（train-of-four ratio） train-of-four ratio（TOF比） ≥0.9を実測する。

参考ガイドライン

• ASA 2023 Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade

まとめ

• オピオイドは鎮痛を担うが、用量依存性Dose-related 用量依存性（Dose-related）Dose-related（用量依存性） 呼吸抑制があり患者別に滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• NMBAは不動化 immobilization 不動化（immobilization） immobilization（不動化） のみを担い、催眠hypnosis催眠（hypnosis）hypnosis（催眠）・健忘・鎮痛を与えない。
• スキサメトニウムsuccinylcholine スキサメトニウム（succinylcholine）succinylcholine（スキサメトニウム） の高K血症・悪性高熱症malignant hyperthermia, MH 悪性高熱症（malignant hyperthermia, MH）malignant hyperthermia, MH（悪性高熱症） リスクと、各非脱分極性薬 non-depolarizing agent 非脱分極性薬（non-depolarizing agent） non-depolarizing agent（非脱分極性薬） の排泄経路を理解する。
• 拮抗薬は遮断深度に合わせ、抜管extubation 抜管（extubation）extubation（抜管） 前に母指内転筋 adductor pollicis 母指内転筋（adductor pollicis） adductor pollicis（母指内転筋） の定量TOF比 train-of-four ratioTOF比（train-of-four ratio） train-of-four ratio（TOF比） ≥0.9を確認する。