Drug Atlas · A10 Local anesthetics / 局所麻酔薬 · 必修
（レボ）ブピバカイン
(levo)bupivacaine
🧠 全体像：レボブピバカイン levobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine） levobupivacaine（レボブピバカイン） は、ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） の心毒性の主因であるR(+)体を除いたS(-)体単一の長時間作用型アミド局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）。ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） は全身毒性が生じたとき心停止が難治性になることで悪名高く、その反省から「純粋なエナンチオマー enantiomer エナンチオマー（enantiomer） enantiomer（エナンチオマー） を使う」という発想で生まれた。同じ発想の兄弟であるロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）とは似て見えるが、化学構造自体が異なる別の分子である点を混同しないこと。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 由来 | 相対的な心毒性 | 運動温存 | 主な用途 |
|---|---|---|---|---|
| ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） （ラセミ体racemateラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体）） | R(+)体とS(-)体の混合物 | 最も強い。難治性心停止で悪名高い | 弱い | 歴史的に区域麻酔 regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔） の主力だったが心毒性で位置後退 retraction後退（retraction） retraction（後退） |
| レボブピバカインlevobupivacaineレボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） | ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） のS(-)体を単離 | ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） より低いが残る | 中 | 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） （長時間・術後鎮痛） |
| ロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） | ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） とは別に設計されたS(-)体単一分子 | レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） と同等〜やや低い | 強い（低濃度で顕著） | 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） （分娩鎮痛labor analgesia 分娩鎮痛（labor analgesia）labor analgesia（分娩鎮痛） など運動温存を要する場面） |
⭐ 「S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） だから同じ」ではない。 レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） という1つの分子の鏡像異性体 enantiomer 鏡像異性体（enantiomer） enantiomer（鏡像異性体） を分割したものだが、ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） は側鎖のアルキル基 alkyl group アルキル基（alkyl group） alkyl group（アルキル基） が異なる（プロピル基propyl groupプロピル基（propyl group）propyl group（プロピル基））独立した化合物として設計されている。心毒性を下げるという目的は共通でも、到達したルートが違う。
機序
Naチャネルをuse-dependentに遮断する基本機序 core mechanism 基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序） はリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）の項を参照。ここではブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） 系に特有の立体選択的stereoselective 立体選択的（stereoselective）stereoselective（立体選択的） な心毒性を扱う。
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bupivacaine'>ブピバカイン</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymmetric (chiral) carbon'>不斉炭素</span>を持つ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chiral molecule'>キラル分子</span><br>R(+)体とS(-)体が存在する"] --> B["R(+)体は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>に<br>速く結合し遅く解離する<br>（fast-in・slow-out）"]
B --> C["拡張期にもチャネル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occupy'>占有</span>が<br>解消されずに残る"]
C --> D["心室内伝導が高度に遅延<br>→難治性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>・心停止"]
A --> E["S(-)体（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levobupivacaine'>レボブピバカイン</span>）は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>からの解離が相対的に速い"]
E --> F["同じ血中濃度でも<br>心毒性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system toxicity'>中枢神経毒性</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='racemate'>ラセミ体</span>より軽い"]💡 ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） の心毒性が「治療抵抗性」になりやすいのはこのfast-in・slow-out速度論 kinetics 速度論（kinetics） kinetics（速度論） のため。 通常の除細動 defibrillation除細動（defibrillation） defibrillation（除細動）・抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） が効きにくく、脂肪乳剤lipid rescue 脂肪乳剤（lipid rescue）lipid rescue（脂肪乳剤） による治療が確立した背景でもある。レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はこのリスクを減らすが、ゼロにはしない。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路） | 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）・浸潤（局所投与topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与） のみ） |
| 代謝 | 肝（CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）・CYP1A2CYP1A2（cytochrome P450 1A2）） |
| 蛋白結合 | 高い（>97%、α1酸性糖蛋白alpha-1 acid glycoprotein (AAG)α1酸性糖蛋白（alpha-1 acid glycoprotein (AAG)）alpha-1 acid glycoprotein (AAG)（α1酸性糖蛋白）） |
| 脂溶性 | 高い→力価が強く作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が長い一方、全身毒性発現時は重症化しやすい |
| 作用時間duration作用時間（duration）duration（作用時間） | 長い（アミド型局所麻酔薬amide local anesthetics アミド型局所麻酔薬（amide local anesthetics）amide local anesthetics（アミド型局所麻酔薬） の中で最長級） |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） | 硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）、末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）、浸潤麻酔infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia）infiltration anesthesia（浸潤麻酔） |
| 術後鎮痛 | 持続硬膜外 epidural硬膜外（epidural） epidural（硬膜外）・持続末梢神経ブロック peripheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block） peripheral nerve block（末梢神経ブロック） による長時間鎮痛 |
用法・用量
硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） では、濃度・部位・目的（麻酔か鎮痛か）に応じて0.25〜0.75%の製剤を使い分ける。単回投与の目安上限はおおむね150 mg程度とされるが、部位・患者背景で大きく変わる。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- ⚠️ 静脈内区域麻酔intravenous regional anesthesia (Bier block) 静脈内区域麻酔（intravenous regional anesthesia (Bier block)）intravenous regional anesthesia (Bier block)（静脈内区域麻酔） には用いない。 駆血帯tourniquet 駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯） 解除時に全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） へ急激に移行すると重篤な心毒性を起こし得るため、この用途は短時間作用型の薬剤に限られる
- 血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） は致死的心停止に至り得るため、逐次分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与）・吸引確認を徹底し、脂肪乳剤lipid rescue 脂肪乳剤（lipid rescue）lipid rescue（脂肪乳剤） を準備できる環境で使用する
- 肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） では代謝が遅延し蓄積しやすい
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 注射部位の知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） |
| 注意 | めまい、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴） |
| 重篤・まれ | 痙攣、低血圧・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）（心毒性、致死性不整脈lethal arrhythmia致死性不整脈（lethal arrhythmia）lethal arrhythmia（致死性不整脈）） |
まとめ
- ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） からR(+)体を除いたS(-)体単一の長時間作用型アミド局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）。
- R(+)体は心筋Naチャネル cardiac sodium channel 心筋Naチャネル（cardiac sodium channel） cardiac sodium channel（心筋Naチャネル） への結合が速く解離が遅い（fast-in・slow-out）ため難治性心停止を起こしやすい。レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はこのリスクを下げるが消さない。
- 同じ「S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） 単一」戦略のロピバカイン ropivacaine ロピバカイン（ropivacaine） ropivacaine（ロピバカイン） とは別分子。混同しない。
- 静脈内区域麻酔intravenous regional anesthesia (Bier block) 静脈内区域麻酔（intravenous regional anesthesia (Bier block)）intravenous regional anesthesia (Bier block)（静脈内区域麻酔） には用いない。
- 血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） 対策（分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）・吸引確認・脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） の準備）が必須。
- 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） による長時間の区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）・術後鎮痛が主な使いどころ。