（レボ）ブピバカイン

🧠 全体像：レボブピバカイン levobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine） levobupivacaine（レボブピバカイン） は、ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） の心毒性の主因であるR(+)体を除いたS(-)体単一の長時間作用型アミド局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）。ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） は全身毒性が生じたとき心停止が難治性になることで悪名高く、その反省から「純粋なエナンチオマー enantiomer エナンチオマー（enantiomer） enantiomer（エナンチオマー） を使う」という発想で生まれた。健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人） を対象とした静脈内投与 IV dosing 静脈内投与（IV dosing） IV dosing（静脈内投与） 試験でもラセミ体 racemate ラセミ体（racemate） racemate（ラセミ体） と比較して心筋収縮力 myocardial contractility 心筋収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心筋収縮力） 低下や心室内伝導遅延 intraventricular conduction delay 心室内伝導遅延（intraventricular conduction delay） intraventricular conduction delay（心室内伝導遅延） が有意に軽減することが実証されている¹。同じ発想の兄弟であるロピバカインropivacaineロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン）とは似て見えるが、化学構造自体が異なる別の分子である点を混同しないこと。なお、米国では過去に承認されていたが自発的取り下げにより現在は流通していない。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） だから同じ」ではない。 レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） という1つの分子の鏡像異性体 enantiomer 鏡像異性体（enantiomer） enantiomer（鏡像異性体） を分割したものだが、ロピバカインropivacaine ロピバカイン（ropivacaine）ropivacaine（ロピバカイン） は側鎖のアルキル基 alkyl group アルキル基（alkyl group） alkyl group（アルキル基） が異なる（プロピル基propyl groupプロピル基（propyl group）propyl group（プロピル基））独立した化合物として設計されている。心毒性を下げるという目的は共通でも、到達したルートが違う。

機序

Naチャネルをuse-dependentに遮断する基本機序 core mechanism 基本機序（core mechanism） core mechanism（基本機序） はリドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）の項を参照。ここではブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） 系に特有の立体選択的stereoselective 立体選択的（stereoselective）stereoselective（立体選択的） な心毒性を扱う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bupivacaine'>ブピバカイン</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='asymmetric (chiral) carbon'>不斉炭素</span>を持つ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chiral molecule'>キラル分子</span><br>R(+)体とS(-)体が存在する"] --> B["R(+)体は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>に<br>速く結合し遅く解離する<br>（fast-in・slow-out）"]
    B --> C["拡張期にもチャネル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occupy'>占有</span>が<br>解消されずに残る"]
    C --> D["心室内伝導が高度に遅延<br>→難治性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular arrhythmia'>心室性不整脈</span>・心停止"]
    A --> E["S(-)体（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levobupivacaine'>レボブピバカイン</span>）は<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac sodium channel'>心筋Naチャネル</span>からの解離が相対的に速い"]
    E --> F["同じ血中濃度でも<br>心毒性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='central nervous system toxicity'>中枢神経毒性</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='racemate'>ラセミ体</span>より軽い"]

💡 ブピバカインbupivacaine ブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン） の心毒性が「治療抵抗性」になりやすいのはこのfast-in・slow-out速度論 kinetics 速度論（kinetics） kinetics（速度論） のため。 通常の除細動 defibrillation除細動（defibrillation） defibrillation（除細動）・抗不整脈薬antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics）antiarrhythmics（抗不整脈薬） が効きにくく、脂肪乳剤lipid rescue 脂肪乳剤（lipid rescue）lipid rescue（脂肪乳剤） による治療が確立した背景でもある。レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はこのリスクを減らすが、ゼロにはしない¹。

薬物動態

適応

用法・用量

硬膜外麻酔epidural anesthesia硬膜外麻酔（epidural anesthesia）epidural anesthesia（硬膜外麻酔）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） では、濃度・部位・目的（麻酔か鎮痛か）に応じて0.25〜0.75%の製剤を使い分ける。日本の添付文書における単回投与の最大投与量は150 mgと規定されている²。実際の用量は適応・年齢・体重・肝機能・製剤で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 静脈内区域麻酔intravenous regional anesthesia (Bier block) 静脈内区域麻酔（intravenous regional anesthesia (Bier block)）intravenous regional anesthesia (Bier block)（静脈内区域麻酔） （Bierブロック）は禁忌である。駆血帯tourniquet 駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯） 解除時に全身循環 systemic circulation 全身循環（systemic circulation） systemic circulation（全身循環） へ急激に移行すると重篤な心毒性を起こし得るため、この用途は短時間作用型の薬剤に限られる²。
• 本剤の成分またはアミド型局所麻酔薬 amide local anesthetics アミド型局所麻酔薬（amide local anesthetics） amide local anesthetics（アミド型局所麻酔薬） に対する過敏症の既往は禁忌²。
• 血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） は致死的心停止に至り得るため、逐次分割投与 divided dosing分割投与（divided dosing） divided dosing（分割投与）・吸引確認を徹底し、脂肪乳剤lipid rescue 脂肪乳剤（lipid rescue）lipid rescue（脂肪乳剤） を準備できる環境で使用する。
• 肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） では代謝が遅延し蓄積しやすい²。
• 歯科領域での使用にあたっては、帰宅直前の補助的介入であり、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） による疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） の必要性を置き換えるものではない³。

副作用

まとめ

• ラセミ体racemate ラセミ体（racemate）racemate（ラセミ体） ブピバカイン bupivacaine ブピバカイン（bupivacaine） bupivacaine（ブピバカイン） からR(+)体を除いたS(-)体単一の長時間作用型アミド局所麻酔薬 local anesthetics局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬）。
• R(+)体は心筋Naチャネル cardiac sodium channel 心筋Naチャネル（cardiac sodium channel） cardiac sodium channel（心筋Naチャネル） への結合が速く解離が遅い（fast-in・slow-out）ため難治性心停止を起こしやすい。レボブピバカインlevobupivacaine レボブピバカイン（levobupivacaine）levobupivacaine（レボブピバカイン） はこのリスクを下げるが消さない。
• 同じ「S体S-enantiomer S体（S-enantiomer）S-enantiomer（S体） 単一」戦略のロピバカイン ropivacaine ロピバカイン（ropivacaine） ropivacaine（ロピバカイン） とは別分子。混同しない。
• 静脈内区域麻酔intravenous regional anesthesia (Bier block) 静脈内区域麻酔（intravenous regional anesthesia (Bier block)）intravenous regional anesthesia (Bier block)（静脈内区域麻酔） には用いない。
• 血管内誤注入 inadvertent injection (misinjection) 誤注入（inadvertent injection (misinjection)） inadvertent injection (misinjection)（誤注入） 対策（分割投与divided dosing分割投与（divided dosing）divided dosing（分割投与）・吸引確認・脂肪乳剤lipid emulsion 脂肪乳剤（lipid emulsion）lipid emulsion（脂肪乳剤） の準備）が必須。
• 硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・末梢神経ブロックperipheral nerve block 末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック） による長時間の区域麻酔 regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia） regional anesthesia（区域麻酔）・術後鎮痛が主な使いどころ。