Drug Atlas · A9 Muscle relaxants / 筋弛緩薬 · 必修
（シス）アトラクリウム
(cis)atracurium
- 分類
- Muscle relaxants / 筋弛緩薬
- 商品名（日本）
- ニンベックス
- 商品名（EU）
- Nimbex
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- A9: Centrally and peripherally acting skeletal muscle relaxants
- 副作用
- 弛緩性麻痺の遷延
- 対象疾患
- 腹部コンパートメント症候群
🧠 全体像：シスアトラクリウム cisatracurium シスアトラクリウム（cisatracurium） cisatracurium（シスアトラクリウム） はベンジルイソキノリン系 benzylisoquinolinium class ベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class） benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） （-curium）の代表で、肝・腎機能に一切頼らないHofmann分解Hofmann elimination Hofmann分解（Hofmann elimination）Hofmann elimination（Hofmann分解） （臓器非依存organ-independent 臓器非依存（organ-independent）organ-independent（臓器非依存） の自発分解）という唯一無二の代謝経路を持つ。アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） （-curonium）が「肝・胆道系または腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄）」という臓器依存の代謝を持つのに対し、シスアトラクリウムcisatracurium シスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム） は血漿のpH・体温さえ保たれていれば肝不全でも腎不全でも予測どおりの時間で切れる。多発外傷multitrauma (multiple trauma)多発外傷（multitrauma (multiple trauma)）multitrauma (multiple trauma)（多発外傷）・ICUICU（intensive care unit）長期鎮静・肝腎障害患者の筋弛緩に安心して使える理由はここにある。旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） の光学異性体 optical isomer (enantiomer) 光学異性体（optical isomer (enantiomer)） optical isomer (enantiomer)（光学異性体） の一つで、ヒスタミン遊離histamine release ヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離） が少なく改良された点も押さえておきたい。
薬効群の中での位置づけ
非脱分極性non-depolarizing非脱分極性（non-depolarizing）non-depolarizing（非脱分極性）・ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium class ベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） （-curium）は、アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） （-curonium）と代謝経路がまったく異なる。
| 系統 | 代表 | 代謝・排泄 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium classベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） | シスアトラクリウムcisatracuriumシスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム） | Hofmann分解Hofmann eliminationHofmann分解（Hofmann elimination）Hofmann elimination（Hofmann分解）（臓器非依存organ-independent臓器非依存（organ-independent）organ-independent（臓器非依存）） | 肝腎障害でも予測どおりの作用時間 duration作用時間（duration） duration（作用時間）。ICU長期投与に向く |
| ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium classベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） | ミバキュリウムmivacuriumミバキュリウム（mivacurium）mivacurium（ミバキュリウム） | 血漿コリンエステラーゼplasma cholinesterase (pseudocholinesterase)血漿コリンエステラーゼ（plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)）plasma cholinesterase (pseudocholinesterase)（血漿コリンエステラーゼ） | 全非脱分極性薬 non-depolarizing agent 非脱分極性薬（non-depolarizing agent） non-depolarizing agent（非脱分極性薬） 中で最短時間作用 |
| アミノステロイド系roc/vecアミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） | ロクロニウムrocuroniumロクロニウム（rocuronium）rocuronium（ロクロニウム）・ベクロニウムvecuroniumベクロニウム（vecuronium）vecuronium（ベクロニウム） | 主に肝・胆道系 | スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） で拮抗可能 |
| アミノステロイド系roc/vecアミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） | パイプキュロニウムpipecuroniumパイプキュロニウム（pipecuronium）pipecuronium（パイプキュロニウム） | 主に腎排泄 renal excretion (renal elimination)腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） | 長時間作用 |
⚠️ ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium class ベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系） （-curium）はスガマデクス sugammadex スガマデクス（sugammadex） sugammadex（スガマデクス） で拮抗できない。 スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） はアミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） だけを包接 inclusion complex formation 包接（inclusion complex formation） inclusion complex formation（包接） する設計のため、シスアトラクリウムcisatracuriumシスアトラクリウム（cisatracurium）cisatracurium（シスアトラクリウム）・ミバキュリウムmivacurium ミバキュリウム（mivacurium）mivacurium（ミバキュリウム） の拮抗には抗コリンエステラーゼ薬 anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases） anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） （ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） など）を用いる。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cisatracurium'>シスアトラクリウム</span>がnAChRの<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha subunit'>αサブユニット</span>に結合"] --> B["ACh の結合を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に阻害"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endplate potential'>終板電位</span>が閾値に達せず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid paralysis'>弛緩性麻痺</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-depolarizing'>非脱分極性</span>ブロック）"]
D["血漿中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cisatracurium'>シスアトラクリウム</span>"] --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hofmann elimination'>Hofmann分解</span><br>（体温・血漿pHに依存する自発的な化学分解）"]
E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laudanosine'>ラウダノシン</span>＋モノ第四級アクリレートへ分解"]
F --> G["肝・腎機能に依存せず<br>一定の速度で不活化される"]💡 Hofmann分解Hofmann elimination Hofmann分解（Hofmann elimination）Hofmann elimination（Hofmann分解） は「酵素反応」ではなく「化学反応chemical reaction化学反応（chemical reaction）chemical reaction（化学反応）」。 体温とpHが生理的範囲にある限り血漿中で自発的に進むため、肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） 酵素や腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 能力が落ちていても作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） は変わらない。分解産物のラウダノシン laudanosine ラウダノシン（laudanosine） laudanosine（ラウダノシン） は中枢刺激作用（けいれん閾値seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold）seizure threshold（けいれん閾値） 低下）を持つが、旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） より必要用量 dose requirements 必要用量（dose requirements） dose requirements（必要用量） が少ないシスアトラクリウム cisatracurium シスアトラクリウム（cisatracurium） cisatracurium（シスアトラクリウム） では蓄積の懸念が小さい。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 作用発現 | 約2〜3分（アミノステロイド系roc/vec アミノステロイド系（roc/vec）roc/vec（アミノステロイド系） よりやや緩徐） |
| 作用持続 | 中時間作用（約45〜60分） |
| 代謝・排泄 | Hofmann分解Hofmann eliminationHofmann分解（Hofmann elimination）Hofmann elimination（Hofmann分解）（臓器非依存organ-independent臓器非依存（organ-independent）organ-independent（臓器非依存））が主体。腎・肝機能の影響をほぼ受けない |
| ヒスタミン遊離histamine releaseヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離） | 旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） より少ない（治療域での血圧低下・紅斑が起こりにくい） |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 手術の筋弛緩 | 肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） を持つ患者での筋弛緩（臓器非依存organ-independent 臓器非依存（organ-independent）organ-independent（臓器非依存） の代謝が最大の利点） |
| ICUでの持続鎮静・筋弛緩 | 長期人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） で神経筋遮断 neuromuscular blockade 神経筋遮断（neuromuscular blockade） neuromuscular blockade（神経筋遮断） を要する場合（作用の蓄積が起こりにくい） |
用法・用量
気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） 用量に続き、術中は間欠的追加投与または持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） で維持する。ICUでの持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） でも臓器機能に依存しない代謝のため用量の予測が立てやすい。実際の用量は適応・年齢・体重で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 過敏症の既往、重症筋無力症などNMJ伝達障害では感受性が亢進
- 低体温・アシドーシスではHofmann分解 Hofmann elimination Hofmann分解（Hofmann elimination） Hofmann elimination（Hofmann分解） が遅くなり、作用がやや遷延しうる（臓器機能の影響は受けないが体温・pHの影響は受ける）
- ラウダノシンlaudanosine ラウダノシン（laudanosine）laudanosine（ラウダノシン） 蓄積によるけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） 低下の懸念は旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） より小さいが、大量・長期投与では念頭に置く
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 注意 | 弛緩性麻痺flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺） の遷延（残存筋弛緩residual neuromuscular blockade残存筋弛緩（residual neuromuscular blockade）residual neuromuscular blockade（残存筋弛緩）） |
| 重篤・まれ | アナフィラキシー、大量・長期投与時のラウダノシン laudanosine ラウダノシン（laudanosine） laudanosine（ラウダノシン） 蓄積によるけいれん閾値 seizure threshold けいれん閾値（seizure threshold） seizure threshold（けいれん閾値） 低下（旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） より頻度は低い） |
まとめ
- 非脱分極性non-depolarizing非脱分極性（non-depolarizing）non-depolarizing（非脱分極性）・ベンジルイソキノリン系benzylisoquinolinium classベンジルイソキノリン系（benzylisoquinolinium class）benzylisoquinolinium class（ベンジルイソキノリン系）。nAChRを競合的 competitive 競合的（competitive） competitive（競合的） に遮断する機序はアミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） と共通。
- 最大の特徴はHofmann分解Hofmann eliminationHofmann分解（Hofmann elimination）Hofmann elimination（Hofmann分解）（体温・pH依存の自発的な化学分解）による臓器非依存 organ-independent 臓器非依存（organ-independent） organ-independent（臓器非依存） の代謝。肝腎障害・多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） 患者でも作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が予測しやすい。
- 旧薬アトラクリウム atracurium アトラクリウム（atracurium） atracurium（アトラクリウム） よりヒスタミン遊離 histamine release ヒスタミン遊離（histamine release） histamine release（ヒスタミン遊離） が少なく改良されている。
- スガマデクスsugammadex スガマデクス（sugammadex）sugammadex（スガマデクス） では拮抗できない。 拮抗には抗コリンエステラーゼ薬 anticholinesterases 抗コリンエステラーゼ薬（anticholinesterases） anticholinesterases（抗コリンエステラーゼ薬） を用いる——アミノステロイド系 roc/vec アミノステロイド系（roc/vec） roc/vec（アミノステロイド系） との対比が試験で問われやすい。
- ICUでの長期持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） にも向く数少ない筋弛緩薬 muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant） muscle relaxant（筋弛緩薬）。