デスメ膜瘤

🧠 全体像：デスメ膜瘤 descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele） descemetocele（デスメ膜瘤） は、角膜潰瘍で実質が溶けきり、無傷のDescemet膜 Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜） だけが残って眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） で前方へ膨らんだ状態である¹。⭐ 穿孔の一歩手前で、破れる前に眼球の保全を図る緊急の局面である。 この段階の目標はDescemet膜 Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜） を破らせないことで、原因の治療を直ちに始めながら、大きさ・部位・原因に合わせて接着剤、羊膜、パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） 移植、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） などから術式を選ぶ¹。角膜潰瘍を診ているとき、潰瘍の底が薄く透明に盛り上がってきたら、この局面を疑う。

定義と段階

• 診察では、潰瘍の底が薄く透明で、暗く見える膨らみとして認められる。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の光切片で見ると、角膜がその一点で極端に薄くなっている。

原因と病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microbial keratitis'>微生物性角膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotrophic keratopathy'>神経栄養性角膜症</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry eye'>ドライアイ</span>疾患・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>の角膜炎症・薬剤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal stroma'>角膜実質</span>で炎症細胞が集まり<br>強い分解酵素活性で実質が融解する"]
    B --> C["実質が薄くなり、最後に丈夫な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Descemet membrane'>Descemet膜</span>だけが残る"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Descemet membrane'>Descemet膜</span>が前方へ膨隆する（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descemetocele'>デスメ膜瘤</span>）"]
    D --> E["破れると穿孔<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>の消失・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>嵌頓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>"]

• 活動性の潰瘍には、強い分解酵素活性を持つ好中球が多数集まり、実質の融解を進める²。
• 原因は大きく、感染性と非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） に分かれる¹²。

• 非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の穿孔またはデスメ膜瘤 descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele） descemetocele（デスメ膜瘤） に羊膜移植 amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation） amniotic membrane transplantation（羊膜移植） を受けた34眼の背景は、自己免疫疾患13（関節リウマチ6、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） 3、眼類天疱瘡ocular pemphigoid 眼類天疱瘡（ocular pemphigoid）ocular pemphigoid（眼類天疱瘡） 2、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） 1、Mooren潰瘍Mooren ulcer Mooren潰瘍（Mooren ulcer）Mooren ulcer（Mooren潰瘍） 1）、神経栄養neurotrophic 神経栄養（neurotrophic）neurotrophic（神経栄養） 性・曝露性角膜症exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症） 10、感染後の難治性潰瘍6、術後5だった⁴。手術例の集団であり頻度を表すものではないが、感染以外の原因が多いことは押さえておく。

進行を予測する

重症の糸状菌性角膜炎 filamentous fungal keratitis 糸状菌性角膜炎（filamentous fungal keratitis） filamentous fungal keratitis（糸状菌性角膜炎） 240人の解析では、初診時に前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）があると穿孔または治療的全層角膜移植 therapeutic penetrating keratoplasty 治療的全層角膜移植（therapeutic penetrating keratoplasty） therapeutic penetrating keratoplasty（治療的全層角膜移植） が必要になるオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が2.28倍、浸潤が後方3分の1に及ぶとそのリスクは71.4％、浸潤径invasive size 浸潤径（invasive size）invasive size（浸潤径） が1 mm大きいごとにオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が1.37倍になった⁵。潰瘍の深さと大きさが穿孔の危険を決める。

⚠️ 見逃してはいけない点

• ⚠️ 眼球に圧をかけない。 眼球マッサージocular massage 眼球マッサージ（ocular massage）ocular massage（眼球マッサージ） や強い圧迫での眼圧測定 tonometry 眼圧測定（tonometry） tonometry（眼圧測定） は避け、硬い保護眼帯 eye patch 眼帯（eye patch） eye patch（眼帯） で守る（細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎））。
• ⚠️ 感染がある間は、副腎皮質ステロイド点眼topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid）topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を安易に使わない。 ヘルペス性・真菌性・Acanthamoebaによる潰瘍を悪化させる（角膜潰瘍）。
• ⚠️ NSAID点眼を使っていないか確認する。 角膜融解corneal melting 角膜融解（corneal melting）corneal melting（角膜融解） を疑ったら、NSAIDを中止する³。
• ⚠️ 免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の融解は、局所の手術だけでは融解が続きやすい。 原疾患への全身治療を併せて行う。羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） が失敗した6眼は、関節リウマチ、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） 融解だった⁴。
• ⚠️ 穿孔すれば眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎）、脈絡膜出血choroidal hemorrhage脈絡膜出血（choroidal hemorrhage）choroidal hemorrhage（脈絡膜出血）、緑内障の危険がある。 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が消失した感染性穿孔では、24〜48時間以内の移植が勧められる²。

治療の選び方

flowchart TD
    A["潰瘍の底が薄く透明に膨らむ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Seidel test'>Seidel試験</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous humor'>房水</span>漏出を確認する"]
    B --> C["原因の治療を直ちに始める<br>（抗菌薬・全身の免疫抑制・NSAID中止）"]
    C --> D["眼を圧迫しない・硬い保護<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye patch'>眼帯</span>"]
    D --> E{"大きさ・部位・原因"}
    E -->|"小さい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bandage contact lens'>治療用コンタクトレンズ</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue adhesive'>組織接着剤</span>（3 mm未満）"]
    E -->|"深い・広い・難治"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multilayer amniotic membrane transplantation'>多層羊膜移植</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctival flap'>結膜フラップ</span>"]
    E -->|"大きい・感染が治まらない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar keratoplasty'>表層角膜移植</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic penetrating keratoplasty'>治療的全層角膜移植</span>"]

術式と予後は、デスメ膜瘤descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤） の大きさ、部位、原因で決まる¹。以下の大きさの目安は穿孔の管理に関する総説の記載で、デスメ膜瘤descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤） でも同じ選択肢が挙げられている¹²。

• 💡 羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） は、緊急の角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を避ける手段になりうる（角膜の手術）。炎症が静まるまで凌ぎ、その後に予定手術として角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を行う⁴。
• 感染性の穿孔では、治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） が感染と壊死組織の量を減らす役割も持つ²。

まとめ

• デスメ膜瘤descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤） は、実質が消えDescemet膜 Descemet membrane Descemet膜（Descemet membrane） Descemet membrane（Descemet膜） だけが前方へ膨らむ状態で、破れると穿孔になる。Seidel試験Seidel test Seidel試験（Seidel test）Seidel test（Seidel試験） は陰性で、緊急に対応する。
• 原因は感染と、免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）・眼表面疾患ocular surface disease眼表面疾患（ocular surface disease）ocular surface disease（眼表面疾患）・薬剤（NSAID）などの非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） に分かれる。羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） を受けた34眼では、感染後の難治性潰瘍は6眼で、自己免疫疾患や神経栄養 neurotrophic 神経栄養（neurotrophic） neurotrophic（神経栄養） 性・曝露性角膜症exposure keratopathy 曝露性角膜症（exposure keratopathy）exposure keratopathy（曝露性角膜症） が多かった。
• 深さと大きさ（前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、後方3分の1に及ぶ浸潤）が穿孔の危険を決める。
• 目標は眼球の保全で、原因治療を直ちに始め、組織接着剤tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive）tissue adhesive（組織接着剤） （3 mm未満）、多層羊膜移植multilayer amniotic membrane transplantation多層羊膜移植（multilayer amniotic membrane transplantation）multilayer amniotic membrane transplantation（多層羊膜移植）、パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） 移植、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） などを大きさ・部位・原因で選ぶ。眼球に圧をかけない。