ヘルペス角膜炎

🧠 全体像：ヘルペス角膜炎は「どの層で、何が起きているか」で治療が正反対になる。上皮では生きたウイルスが増えているのでステロイドは禁忌、実質（非壊死性）と内皮では残ったウイルス抗原への免疫反応が主体なのでステロイドが主役（抗ウイルス薬で覆う）、神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） はウイルスも免疫反応もない「燃え尽きた」状態なので上皮の保護が主役になる。同じ病名でも見た目が次々に変わる「カメレオン」であり、病型を見分けることがよい結果への第一歩である。

ウイルスはどこに潜み、どう角膜へ来るか

単純ヘルペスウイルス1型herpes simplex virus type 1, HSV-1単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1, HSV-1）herpes simplex virus type 1, HSV-1（単純ヘルペスウイルス1型）は、初感染のあと三叉神経節trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion）trigeminal ganglion（三叉神経節） （Gasser神経節）の神経細胞に潜伏する。三叉神経は第1枝（眼神経ophthalmic nerve眼神経（ophthalmic nerve）ophthalmic nerve（眼神経））・第2枝（上顎神経maxillary nerve上顎神経（maxillary nerve）maxillary nerve（上顎神経））・第3枝（下顎神経mandibular nerve, V3下顎神経（mandibular nerve, V3）mandibular nerve, V3（下顎神経））に分かれて顔面の知覚を担い、角膜の知覚は第1枝の枝が受け持つ。第1枝の神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） は角膜実質 corneal stroma 角膜実質（corneal stroma） corneal stroma（角膜実質） を通って上皮の直下に神経叢をつくり、上皮の中まで末端を伸ばしている。

再活性化したウイルスは、この神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） に沿って神経節から末梢へ運ばれ、神経末端のある上皮、さらに実質の細胞へ出てくる。ウイルスがどの層に出て、そこで増えるのか、抗原だけが残って免疫反応を起こすのかで、病型が決まる。

flowchart TD
    A["初感染（多くは小児期、口唇・顔面）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trigeminal ganglion'>三叉神経節</span>に潜伏"]
    B --> C["誘因で再活性化<br>発熱・紫外線・ストレス・免疫低下・局所ステロイドなど"]
    C --> D["第1枝の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve fiber'>神経線維</span>を下って角膜へ"]
    D --> E["上皮でウイルスが増殖<br>→ 感染性上皮型（樹枝状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic pattern'>地図状</span>）"]
    D --> F["実質でウイルスが増殖<br>→ 壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal form'>実質型</span>（ヘルペス性潰瘍）"]
    D --> G["実質・内皮にウイルス抗原が残る<br>→ 免疫反応：非壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal form'>実質型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endotheliitis'>内皮炎</span>"]
    E --> H["再発を繰り返すと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal nerves'>角膜神経</span>が障害<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotrophic keratopathy'>神経栄養性角膜症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scar'>角膜瘢痕</span>"]
    F --> H
    G --> H

💡 再発のたびに角膜の神経が壊されるので、角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） が低下していく。これが診断の手がかりになると同時に、晩期の神経栄養性角膜症 neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy） neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） の原因にもなる。関連する全身の感染症としての整理は単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）を参照。

診断の手がかり

ヘルペス角膜炎の診断は、ほとんどの場合、角膜の所見と病歴だけで下す。次の手がかりを組み合わせる。

⭐ 「片眼・再発・知覚低下hypoesthesia知覚低下（hypoesthesia）hypoesthesia（知覚低下）」の三つがそろえばヘルペスを強く疑う。典型的な樹枝状の上皮型は細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） 所見だけで確実に診断でき、検査は通常いらない。実質型parenchymal form 実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型） ではウイルスが通常培養できないので、検査は役に立たない。非典型例では培養やPCRなどの検査を考える¹。

病型分類

角膜のどの層が主に侵されているか、そこで起きているのが「ウイルスの増殖」か「免疫反応」か「神経の障害」かで分ける。以下はSeitzとHeiligenhausの分類（2011年）に基づく。

米国眼科学会の治療指針は、層で分ける同じ考え方を使い、上皮型・実質型parenchymal form 実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型） （潰瘍あり／なし）・内皮型の3つに整理している。「円板状角膜炎」は内皮型の旧来の呼び名で、限局した角膜後面沈着物 keratic precipitates 角膜後面沈着物（keratic precipitates） keratic precipitates（角膜後面沈着物） の上に円形〜楕円形の浮腫を伴うことから付いた名前である。角膜全体に及ぶ内皮型もあるので「円板状」は必ずしも正確ではない¹。

⚠️ ⭐ 「非壊死性実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） ＝円板状角膜炎」ではない。円板状角膜炎は内皮炎 Endotheliitis 内皮炎（Endotheliitis） Endotheliitis（内皮炎） の一型である。

flowchart TD
    A["ヘルペス角膜炎を疑う<br>片眼・再発・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced corneal sensation'>角膜知覚低下</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>で<br>上皮欠損はあるか"]
    B -->|"ある：樹枝状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='geographic pattern'>地図状</span>"| C["感染性上皮型<br>抗ウイルス薬のみ<br>ステロイド禁忌"]
    B -->|"ある：丸く辺縁がなめらか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoesthesia'>知覚低下</span>が強い"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotrophic keratopathy'>神経栄養性角膜症</span><br>上皮の保護が主役"]
    B -->|"ある：実質の潰瘍・菲薄化"| E["壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal form'>実質型</span><br>抗ウイルス薬の局所＋全身、抗菌薬<br>初期はステロイドなし"]
    B -->|"ない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>や浮腫の主座は<br>実質か内皮か"]
    F -->|"実質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal neovascularization'>血管侵入</span>"| G["非壊死性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parenchymal form'>実質型</span><br>ステロイド＋抗ウイルス薬"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stromal edema'>実質浮腫</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='keratic precipitates'>角膜後面沈着物</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated intraocular pressure'>眼圧上昇</span>"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endotheliitis'>内皮炎</span><br>ステロイド＋抗ウイルス薬<br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>下降"]

使う抗ウイルス薬の種類・投与経路route of administration投与経路（route of administration）route of administration（投与経路）・副作用の一覧は点眼薬の薬理に、病原体別の薬の組み立ては抗微生物薬による治療にまとめてある。ここでは病型ごとの所見と治療の考え方を扱う。

感染性上皮型：樹枝状角膜炎と地図状角膜炎

所見

樹枝状角膜炎dendritic keratitis樹枝状角膜炎（dendritic keratitis）dendritic keratitis（樹枝状角膜炎）は、ウイルスが上皮細胞の中で増え、隣の細胞へ次々に広がってできる線状の上皮欠損である。

• 線状の病変が枝分かれしながら伸びる。
• 病変は上皮の基底膜を破る。
• 枝の先端が丸くふくらむ（終末球）。
• 病変の縁の上皮は腫れていて、そこに生きたウイルスがいる。

フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） で染めて青色光で見ると、潰瘍の底が緑に光る枝分かれした線として浮かび上がり、枝の先端のふくらみもよくわかる。病変は1本の長い樹枝のこともあれば、小さな樹枝がいくつも散らばることもある。

地図状角膜炎geographic keratitis地図状角膜炎（geographic keratitis）geographic keratitis（地図状角膜炎）は、樹枝状の病変が広がって、縁が入り組んだ大きな上皮欠損になったものである。ローズベンガルで染めると、病変とその縁の傷んだ上皮が赤紫に染まり、地図のような輪郭が浮かび上がる。

💡 フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） は上皮の欠けた部分（潰瘍の底）を染め、ローズベンガルは涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） のムチン mucins ムチン（mucins） mucins（ムチン） に守られていない傷んだ上皮細胞を染める。ウイルスが生きているのは病変の縁の腫れた上皮なので、ローズベンガルでは縁が強く染まる。

鑑別

⚠️ コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の「樹枝状角膜炎dendritic keratitis樹枝状角膜炎（dendritic keratitis）dendritic keratitis（樹枝状角膜炎）」はアカントアメーバを必ず考える。ヘルペスとして治療して治らない場合は特に注意する。

治療

米国眼科学会の指針は、上皮型の第一選択を抗ウイルス薬単独とし、局所ステロイドは初期治療で避けるべきとしている。経口アシクロビルは局所アシクロビルと比べて少なくとも同等の効果が示されている一方、表層掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） を単独で行うのは不十分とされる¹。

⚠️ ⭐ 樹枝状の上皮欠損にステロイド点眼を出すと、ウイルスの増殖を助けて地図状 geographic pattern 地図状（geographic pattern） geographic pattern（地図状） に拡大する。赤い眼にステロイドを出す前に、必ずフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） で上皮を確認する。

💡 上皮型の治療中に経口アシクロビルを3週間追加しても、後に実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） が起こるのは防げなかった。上皮型だけを繰り返してきた人が後に実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） を起こすことは少ない¹。

神経栄養性角膜症

病態

再発を繰り返した末の典型的な晩期の状態で、「燃え尽きた」段階と表現される。

• 免疫反応はない。
• 感染もない（ウイルスは活動していない）。
• 角膜の神経支配が低下している。
• 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の分泌が低下している。

💡 角膜の神経は知覚を伝えるだけでなく、上皮の増殖や修復を支える栄養因子を供給している。神経が壊れると上皮が治らなくなり、さらに知覚低下 hypoesthesia 知覚低下（hypoesthesia） hypoesthesia（知覚低下） で瞬きや涙の反射も減るので、上皮欠損が遷延する。詳しくは神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）を参照。

所見

潰瘍を伴う神経栄養性角膜症 neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy） neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） では、境界がはっきりして辺縁がなめらかに盛り上がった上皮欠損〜浅い潰瘍を認める。樹枝状病変のような枝分かれや先端のふくらみはない。周囲の実質には、過去の炎症による混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） が残っていることが多い。

⚠️ 見た目が潰瘍なので抗ウイルス薬を続けたくなるが、ウイルスは活動していない。抗ウイルス薬の点眼を長く続けると、薬そのものの上皮毒性 epithelial toxicity 上皮毒性（epithelial toxicity） epithelial toxicity（上皮毒性） で治癒がさらに遅れる。

治療

ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） を注射した眼では、上眼瞼が下がって瞼裂 palpebral fissure 瞼裂（palpebral fissure） palpebral fissure（瞼裂） がほぼ閉じた状態（眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂））になる。効果は数か月で切れるので、上皮が治るまでの時間を稼ぐ方法である。

羊膜移植：パッチ（被覆）

羊膜は、胎児を包む膜の内側の層で、上皮が伸びる足場 scaffold 足場（scaffold） scaffold（足場） となり、炎症を抑える作用をもつ。術式の全体像は角膜の手術で扱う。パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） （被覆）として使う場合は、浅い実質欠損 cavitation 実質欠損（cavitation） cavitation（実質欠損） と上皮欠損の上に羊膜を1枚かぶせ、角膜輪部corneal limbus 角膜輪部（corneal limbus）corneal limbus（角膜輪部） の外側で縫合する。羊膜の下で周囲の上皮が欠損部へ伸びてくる。

flowchart TD
    A["遷延する上皮欠損・浅い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>実質欠損</span>"] --> B["羊膜をかぶせる（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>）<br>輪部の外側で縫合"]
    B --> C["羊膜の下を周囲の上皮が伸びる"]
    C --> D["上皮欠損が閉じる<br>羊膜は溶けるか取り除く"]

壊死性実質型（ヘルペス性潰瘍）

病態と所見

• 実質に活動性のウイルスが多い。ウイルス増殖と強い炎症で実質が壊死し、溶ける。
• 典型的な潰瘍をつくるが、初期には前房蓄膿 hypopyon 前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） を伴わない。
• 細菌の重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）を起こしやすい。
• ⚠️ 穿孔に注意する。

実質が溶けて薄くなると、最後に残るのは強いデスメ膜 Descemet membrane デスメ膜（Descemet membrane） Descemet membrane（デスメ膜） だけになり、それが眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） で前方へ膨らむ（デスメ膜瘤descemetoceleデスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤））。デスメ膜瘤descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤） では、潰瘍の中心に暗く小さな陥凹を認め、細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の光切片で見ると角膜がその一点で極端に薄くなっている。周囲には強い充血を伴う。摘出した角膜の組織では、実質が失われた部分でデスメ膜 Descemet membrane デスメ膜（Descemet membrane） Descemet membrane（デスメ膜） と内皮だけが残って膨らんでいる。

⚠️ 穿孔の危険があるので、点眼NSAIDsとフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 抗菌薬の組み合わせは避ける。点眼NSAIDsには角膜融解 corneal melting 角膜融解（corneal melting） corneal melting（角膜融解） との関連が知られており、すでに溶けかけている角膜にはさらに不利に働く。

💡 前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） を伴わない潰瘍が、あとから前房蓄膿 hypopyon 前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） を伴うようになったら、細菌の重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） を疑う。潰瘍を伴う実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） は、細菌・真菌・アカントアメーバなどの角膜潰瘍と最も紛らわしい病型である¹。

治療

💡 調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） は、毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） のけいれんによる痛みを和らげ、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の後癒着 posterior synechiae 後癒着（posterior synechiae） posterior synechiae（後癒着） を防ぐ。抗菌薬は重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） の予防と治療のために局所・全身で使う。PTKはエキシマレーザーで角膜の表層を削る治療で、薄く溶けかけた角膜をさらに薄くし、ウイルスを活性化させるおそれがあるので行わない。

米国眼科学会の指針は、潰瘍を伴う実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） の最適な治療はランダム化 randomization ランダム化（randomization） randomization（ランダム化） 試験で十分に調べられていないとしたうえで、治療量の経口抗ウイルス薬と慎重な局所ステロイドの組み合わせを示唆している。経口アシクロビル400 mg 1日5回で前房水 aqueous humor (anterior chamber) 前房水（aqueous humor (anterior chamber)） aqueous humor (anterior chamber)（前房水） に治療濃度が得られる。羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） については、症例集積の報告はあるものの、その役割はまだ推測の域にあるとしている¹。

炎症期の角膜移植とその難しさ

穿孔した、あるいは穿孔しかけた眼では、炎症が残っている時期に角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） をせざるを得ないことがある（炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） の治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植））。小さな穿孔なら、瞳孔領pupillary axis 瞳孔領（pupillary axis）pupillary axis（瞳孔領） から外れた位置に小径の移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） を縫い付ける偏心性eccentric 偏心性（eccentric）eccentric（偏心性） の小角膜 microcornea 小角膜（microcornea） microcornea（小角膜） 移植で対応することもある。移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の周囲を単結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 縫合で固定する。

炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） の角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） には次の難しさがある。

症例から学ぶ：同時羊膜パッチ

ヘルペスによる瘢痕に対して、同じ眼の角膜を回転させて移し替える自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 回転角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を受けた眼に、のちにデスメ膜瘤 descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele） descemetocele（デスメ膜瘤） ができ、さらに褐色の核白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） も進んでいた。この眼には、エキシマレーザーで楕円形に切り出した偏心性 eccentric 偏心性（eccentric） eccentric（偏心性） の移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） によるトリプル手術（全層角膜移植penetrating keratoplasty全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植）・白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）・眼内レンズintraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） 挿入の同時手術）を炎症期 inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase） inflammatory phase（炎症期） に行い、同時に羊膜パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） をかぶせた。術後は放射状の単結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 縫合で固定された移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） が得られている。

💡 教訓は二つある。自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 回転角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） はヘルペス瘢痕の眼では勧められないこと（後述）と、炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） に移植せざるを得ないときは羊膜パッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） を同時にかぶせて上皮化を助けることである。

ヘルペス性潰瘍の治療計画

flowchart TD
    A["ヘルペス性角膜潰瘍"] --> B["抗菌薬（局所・全身）<br>＋抗ウイルス薬"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amniotic membrane transplantation'>羊膜移植</span>で潰瘍をふさぐ<br>（推奨される流れ）"]
    C --> D["炎症のない時期に<br>予定手術として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal transplantation (keratoplasty)'>角膜移植</span>"]
    B --> E["穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impending perforation'>切迫穿孔</span>で待てない"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal transplantation (keratoplasty)'>角膜移植</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>で覆う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>被覆）"]

推奨される流れは、羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） で潰瘍をふさぎ、炎症のない時期に予定手術として角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を行うことである。炎症期inflammatory phase 炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） の角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） と結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） 被覆は、それができないときの手段になる。

羊膜移植：サンドイッチ法（トリプルグラフト・サンドイッチ）

深い実質欠損 cavitation 実質欠損（cavitation） cavitation（実質欠損） には、パッチpatch パッチ（patch）patch（パッチ） 1枚では足りない。欠損の縁の上皮を部分的に擦り取ったうえで、インレイinlay (mesh placement technique) インレイ（inlay (mesh placement technique)）inlay (mesh placement technique)（インレイ） （移植片graft移植片（graft）graft（移植片））として羊膜を何層か欠損の中に詰め、その上をオーバーレイ（パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ））として羊膜で覆い、輪部の外側で縫合する。これを「サンドイッチ＝インレイ inlay (mesh placement technique) インレイ（inlay (mesh placement technique)） inlay (mesh placement technique)（インレイ） ＋オーバーレイ」、層を重ねるものを「トリプルグラフト graftグラフト（graft） graft（グラフト）・サンドイッチ」と呼ぶ。

角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の前に羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） を行うことには、次の利点がある。

• 炎症を抑える。
• 上皮化を促す。
• 炎症のある状態での角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を避けられる。
• その結果、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の予後がよくなる。

実際に、潰瘍の眼にトリプルグラフト graftグラフト（graft） graft（グラフト）・サンドイッチを行って炎症を鎮め、その後に予定手術として全層角膜移植 penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty） penetrating keratoplasty（全層角膜移植） を行うと、透明な移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） が得られている。羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） 後の組織では、デスメ膜瘤descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele）descemetocele（デスメ膜瘤） の上に重ねた羊膜の層（1〜5層）が実質に組み込まれ、上を上皮が覆っている（実質への統合）。

非壊死性実質型

病態と所見

• 血管侵入corneal neovascularization 血管侵入（corneal neovascularization）corneal neovascularization（血管侵入） を伴う、または伴わない間質性角膜炎interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis）interstitial keratitis（間質性角膜炎）として現れる。
• 実質が硬く白く瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） していく硬化性角膜炎sclerosing keratitis硬化性角膜炎（sclerosing keratitis）sclerosing keratitis（硬化性角膜炎）の形をとることもある。
• 実質に残ったウイルス抗原に対して、抗原・抗体・補体が連鎖的に反応して起こる免疫反応である。

上皮は保たれ、実質に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） と浮腫を認める。細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の光切片では実質が混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） し厚くなっている。

⚠️ 非壊死性実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） は「円板状角膜炎」ではない（円板状角膜炎は内皮炎 Endotheliitis 内皮炎（Endotheliitis） Endotheliitis（内皮炎） の一型）。

治療

免疫反応が主体なので、ステロイドが治療の中心になる。ステロイドでウイルスが再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しないよう、抗ウイルス薬で覆う。

⭐ この治療の根拠がHEDSである。活動性の実質炎106例で、トリフルリジンtrifluridine トリフルリジン（trifluridine）trifluridine（トリフルリジン） 点眼を全例に併用し、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 点眼を10週かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） した群は、プラセボ群に比べて実質炎が遷延・悪化する危険が68%低く、早く消退した。6か月後の視力と再発には差がなく、慎重に経過をみながらステロイドを数週間遅らせても6か月後の視力に悪影響はなかった²。

同じくHEDSで、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 点眼とトリフルリジン trifluridine トリフルリジン（trifluridine） trifluridine（トリフルリジン） 点眼に経口アシクロビル400 mg 1日5回を10週追加した試験では、治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） までの期間や消退の割合に有意な上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果はなかった。ただし6か月で視力が改善した患者はアシクロビル群で多かった³。

米国眼科学会の指針はこれらを踏まえ、潰瘍のない実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） には局所ステロイドと経口抗ウイルス薬の併用を少なくとも10週行うことを推奨している。HEDSでは10週の漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） が終わって6週以内にステロイド併用群の約半数が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しており、10週では短すぎた可能性があるので、ステロイドは10週を超えて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。抗ウイルス薬は、トリフルリジンtrifluridine トリフルリジン（trifluridine）trifluridine（トリフルリジン） 点眼やガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） ゲルでは実質への移行が不十分で、トリフルリジンtrifluridine トリフルリジン（trifluridine）trifluridine（トリフルリジン） は長く使うと毒性角結膜炎 keratoconjunctivitis 角結膜炎（keratoconjunctivitis） keratoconjunctivitis（角結膜炎） や涙点 lacrimal punctum 涙点（lacrimal punctum） lacrimal punctum（涙点） の狭窄を起こすので、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） が好まれる¹。

💡 ステロイドで眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がりやすい患者では、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）点眼がステロイドを減らす補助として使われた報告がある¹。病型別の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） では重症例に全身ステロイドも併用するが、米国眼科学会の指針が中心に据えているのは局所ステロイドである。

内皮炎・線維柱帯炎

病態と所見

原因は、免疫学的な機序に、内皮でのウイルス抗原の残存が加わったものと考えられている。

「円板状角膜炎」では、細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） の光切片で限局した実質の肥厚と混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） を認める。「びまん性内皮炎 Endotheliitis内皮炎（Endotheliitis） Endotheliitis（内皮炎）」では、角膜のほぼ全体がすりガラス状に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） して浮腫を起こす。

💡 内皮はポンプとして角膜から水をくみ出して透明に保っている。内皮に炎症が起きると、その範囲だけ水がたまって浮腫になる。浮腫の境界がはっきりしているのは、炎症を起こした内皮の範囲に一致するからである。線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） にも炎症が及ぶと房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） の流出が妨げられ、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が上がる。

鑑別として、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 内に浮かぶ異物（小さな異物が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 内を漂い、内皮に接する部分に限局した浮腫を起こす）を考える。米国眼科学会の指針は、ほかに各種の角膜ぶどう膜炎、Posner-Schlossman症候群Posner-Schlossman syndromePosner-Schlossman症候群（Posner-Schlossman syndrome）Posner-Schlossman syndrome（Posner-Schlossman症候群）、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） による内皮炎 Endotheliitis内皮炎（Endotheliitis） Endotheliitis（内皮炎）、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） 後の拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） を鑑別に挙げている¹。前部ぶどう膜炎としての整理はぶどう膜炎の分類と前部ぶどう膜炎を参照。

治療

米国眼科学会の指針も、内皮型には局所ステロイドと経口抗ウイルス薬の併用を推奨している。米国で使えるトリフルリジン trifluridine トリフルリジン（trifluridine） trifluridine（トリフルリジン） 点眼とガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） ゲルは角膜への移行が不十分なので内皮型には勧められず、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） で角膜内の濃度を確保する。内皮型は実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） より早く反応し、長期の治療を要しないことがある¹。

⚠️ ⭐ ヘルペス角膜炎に伴う高眼圧 ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧） は、まず薬で保存的に下げる。ただしラタノプロストlatanoprostラタノプロスト（latanoprost）latanoprost（ラタノプロスト）などのプロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は避ける。プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） の使用中にヘルペスの上皮型が起こり、中止で治り再開で再発した報告があり、米国眼科学会の指針もHSVの既往がある眼では避けるのが望ましいとしている¹。眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） の選び方は緑内障（閉塞隅角・続発・治療）を参照。

角膜瘢痕

所見

炎症が治まったあとには、血管侵入corneal neovascularization 血管侵入（corneal neovascularization）corneal neovascularization（血管侵入） を伴う、または伴わない角膜瘢痕 corneal scar 角膜瘢痕（corneal scar） corneal scar（角膜瘢痕） が残る。

💡 瘢痕が「薄い」か「厚い」かで、炎症が終わっているかどうかを見分ける。厚く浮腫を伴うなら、まず炎症を治療する。

治療

• エキシマレーザーによるPTKが役立つことはごくまれで、行うならアシクロビルで覆って行う。
• 従来の方針では、内皮にウイルスが残っているという理由から層状角膜移植lamellar keratoplasty 層状角膜移植（lamellar keratoplasty）lamellar keratoplasty（層状角膜移植） は行わない（内皮を残すと、そこに残ったウイルスごと残すことになる）。一方、米国眼科学会の指針は、ヘルペス後の実質瘢痕 stromal scarring 実質瘢痕（stromal scarring） stromal scarring（実質瘢痕） に深層 deep 深層（deep） deep（深層） 層状角膜移植 lamellar keratoplasty 層状角膜移植（lamellar keratoplasty） lamellar keratoplasty（層状角膜移植） を行い経口予防を併用した複数の報告で、全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） と同程度の再発率（術後1年で0〜33%）でより良い視力が得られたと紹介しており¹、現在は選択肢の一つとして扱われる。
• 同じ眼の角膜を回転させて移し替える自家 autologous 自家（autologous） autologous（自家） 回転角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は行わない（前述の症例のように、のちにデスメ膜瘤 descemetocele デスメ膜瘤（descemetocele） descemetocele（デスメ膜瘤） などを起こしうる）。
• 全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） のあとは、少なくとも1年間、アシクロビルを内服させる（例：400 mgを1日2回）。

全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） 後にヘルペス角膜炎が再発すると、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） の拒絶反応 transplant rejection 拒絶反応（transplant rejection） transplant rejection（拒絶反応） と移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） 不全の危険が高まる。米国眼科学会の指針によると、抗ウイルス薬の予防をしない場合の再発率は術後2年で27〜50%にのぼり、経口アシクロビルの期間が長いほど再発は少なく、1年間続けた場合の術後1年の再発率は0〜5%であった。再発の多くは術後1年以内に起こるので、少なくとも1年続けることに利点がある。さらに、局所ステロイドを使っている間は経口予防を続けるのが妥当とされる¹。

全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） 後の眼では、移植片graft 移植片（graft）graft（移植片） を星形の二重連続縫合 continuous suture 連続縫合（continuous suture） continuous suture（連続縫合） や放射状の単結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 縫合で固定しており、予防がうまくいくと移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） は透明に保たれる。

再発の予防

ヘルペス角膜炎を繰り返す眼での予防として、次のような組み合わせがある。

• アシクロビル眼軟膏 ophthalmic (eye) ointment 眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment） ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏） を1日1回、夜に。
• アシクロビル内服400 mgを1日2回、月単位で続ける。
• 酢酸プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 点眼を1日1回。
• 人工涙液artificial tears人工涙液（artificial tears）artificial tears（人工涙液）（上皮を守ることが大切）。

⚠️ この組み合わせのステロイド点眼は、実質型parenchymal form実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型）・内皮炎Endotheliitis 内皮炎（Endotheliitis）Endotheliitis（内皮炎） の既往がある眼で炎症の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を抑えるための少量（1日1回）であり、必ず抗ウイルス薬（内服・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏））と併用する。ステロイドを単独で使うと上皮型の再発を招く。

⭐ 経口予防の根拠はHEDSである。過去1年以内に眼部ヘルペスを起こした703例で、アシクロビル400 mgを1日2回12か月内服すると、眼の再発は19%対32%に減り、実質炎の既往がある人では実質炎の再発が14%対28%に半減した。服薬をやめたあとの6か月で再発の跳ね返りはなく、長期予防は実質炎の既往がある患者で最も重要とされた⁴。

米国眼科学会の指針は、再発性の実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） の既往がある患者に、1年以上の長期低用量の経口予防を推奨している。再発を減らすと証明されているのは、アシクロビル400 mg 1日2回またはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 500 mg 1日1回の長期（1年）予防だけである¹。

💡 予防の効果は服薬している間だけで、やめると元の再発率に戻る。実質型parenchymal form 実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型） は再発のたびに瘢痕が増えて視力を失っていくので、予防の恩恵がいちばん大きい。

病型ごとの治療のまとめ

眼部帯状疱疹との関係

同じヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） の水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）も三叉神経第1枝 ophthalmic division of the trigeminal nerve 三叉神経第1枝（ophthalmic division of the trigeminal nerve） ophthalmic division of the trigeminal nerve（三叉神経第1枝） に沿って再活性化し、角膜炎・ぶどう膜炎・強膜炎を起こす（眼部帯状疱疹herpes zoster ophthalmicus眼部帯状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）herpes zoster ophthalmicus（眼部帯状疱疹））。水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV) 水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス） による角膜炎は、単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） の上皮型・実質型parenchymal form 実質型（parenchymal form）parenchymal form（実質型） の鑑別に挙がる¹。

まとめ

• 単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV 単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） は三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） に潜伏し、第1枝を下って角膜に再発する。片眼・再発・角膜知覚低下reduced corneal sensation 角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下） （眼圧測定tonometry 眼圧測定（tonometry）tonometry（眼圧測定） の前に調べる）がそろえば強く疑う。小児は成人より両眼性が多い。
• 病型は、感染性上皮型・神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症）・壊死性実質型 parenchymal form実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型）・非壊死性実質型 parenchymal form実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型）・内皮炎Endotheliitis内皮炎（Endotheliitis）Endotheliitis（内皮炎）・角膜瘢痕corneal scar 角膜瘢痕（corneal scar）corneal scar（角膜瘢痕） に分ける。層と病態（ウイルス増殖か、免疫反応か、神経障害か）で治療が決まる。
• 上皮型（樹枝状・地図状geographic pattern地図状（geographic pattern）geographic pattern（地図状））は抗ウイルス薬のみで、ステロイドは禁忌。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の樹枝状病変はアカントアメーバを疑う。
• 神経栄養性角膜症neurotrophic keratopathy 神経栄養性角膜症（neurotrophic keratopathy）neurotrophic keratopathy（神経栄養性角膜症） はウイルスも免疫反応もない燃え尽きた状態で、防腐剤preservative 防腐剤（preservative）preservative（防腐剤） なしの人工涙液 artificial tears人工涙液（artificial tears） artificial tears（人工涙液）・自己血autologous blood 自己血（autologous blood）autologous blood（自己血） 清・羊膜移植amniotic membrane transplantation羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植）・ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）・瞼板縫合tarsorrhaphy 瞼板縫合（tarsorrhaphy）tarsorrhaphy（瞼板縫合） で上皮を守る。
• 壊死性実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） は穿孔の危険があり、抗ウイルス薬の局所＋全身と抗菌薬で治療し、初期はステロイドを使わない。羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） で炎症を鎮めてから静かな時期に角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） するほうが移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） の予後がよい。
• 非壊死性実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） と内皮炎 Endotheliitis 内皮炎（Endotheliitis） Endotheliitis（内皮炎） は免疫反応が主体で、ステロイドは必ず抗ウイルス薬の併用下で使う（HEDS：局所ステロイドで遷延・悪化が68%減）。現行の指針では局所ステロイドと経口抗ウイルス薬の併用を少なくとも10週、ステロイドは10週を超えて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。
• 内皮炎Endotheliitis 内皮炎（Endotheliitis）Endotheliitis（内皮炎） の高眼圧 ocular hypertension 高眼圧（ocular hypertension） ocular hypertension（高眼圧） は保存的に下げ、プロスタグランジン関連薬prostaglandin analogue プロスタグランジン関連薬（prostaglandin analogue）prostaglandin analogue（プロスタグランジン関連薬） は避ける。
• 全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） 後は少なくとも1年アシクロビルを内服する。層状角膜移植lamellar keratoplasty 層状角膜移植（lamellar keratoplasty）lamellar keratoplasty（層状角膜移植） を避ける方針は従来のもので、現在は経口予防を併用した深層 deep 深層（deep） deep（深層） 層状角膜移植 lamellar keratoplasty 層状角膜移植（lamellar keratoplasty） lamellar keratoplasty（層状角膜移植） も選択肢。
• 再発性の実質型 parenchymal form 実質型（parenchymal form） parenchymal form（実質型） にはアシクロビル400 mg 1日2回（またはバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） 500 mg 1日1回）を1年以上予防投与する。HEDSでは眼の再発が32%から19%に減り、実質炎の既往例では実質炎の再発が28%から14%に半減した。