真菌性角膜炎

🧠 全体像：真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis） fungal keratitis（真菌性角膜炎） は「上皮の傷に真菌が入り、実質の深いところで菌糸がゆっくり広がる」角膜炎である。典型は植物による外傷かコンタクトレンズで、糸状菌（フザリウム・アスペルギルス）と酵母（カンジダ）が起因菌になる。所見の合言葉は「羽毛状のぼやけた辺縁・深い浸潤・衛星病巣satellite lesions衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣）・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、そして抗菌薬が効かず細菌培養が陰性」。塗抹・培養・共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） で菌を確かめ、糸状菌にはナタマイシン natamycin ナタマイシン（natamycin） natamycin（ナタマイシン） 点眼を軸に長く治療する。ステロイドは避け、薬で抑えきれなければ角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を行う。

角膜炎の病原体ごとの見分け方と検査の正本は角膜炎の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断）、抗真菌薬の濃度・用法・治療例の表は眼科の抗微生物薬が正本である。ここでは真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis） fungal keratitis（真菌性角膜炎） の疫学・危険因子・臨床像・診断・治療方針・合併症を扱う。

疫学

• 熱帯・亜熱帯の国で多い。農作業中の植物による外傷が多いからである。
• 温帯地域では角膜炎の大半は細菌性だが、この10年ほどで真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis） fungal keratitis（真菌性角膜炎） の発生が増えている。

ロンドンの眼科専門病院の報告では、2007〜2014年に真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis） fungal keratitis（真菌性角膜炎） と確定した112例の年間症例数が増えた¹。年ごとの内訳（英国内で感染／英国外で感染）はおよそ次のとおりである。

• 増加の大部分は英国内で感染した例で、旅行先での感染だけでは説明できない。
• 温帯の国の従来の報告では酵母が主な分離菌で、眼表面疾患ocular surface disease 眼表面疾患（ocular surface disease）ocular surface disease（眼表面疾患） が最大の危険因子だった。この報告では糸状菌だけの感染が69.6%、酵母だけが25%で、2007年以前より糸状菌の割合が増えた。糸状菌はコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） と、酵母は眼表面疾患 ocular surface disease 眼表面疾患（ocular surface disease） ocular surface disease（眼表面疾患） と関連し、増加の原因はコンタクトレンズ関連の糸状菌性角膜炎 filamentous fungal keratitis 糸状菌性角膜炎（filamentous fungal keratitis） filamentous fungal keratitis（糸状菌性角膜炎） だった¹。

💡 「真菌性角膜炎fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎） は熱帯の農村の病気」という古い図式は、温帯の都市でも崩れつつある。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の治りにくい角膜炎では、温帯でも真菌を鑑別に入れる。

危険因子

⭐ 最も重要なのは上皮欠損である。真菌は健康な上皮をほとんど破れないので、何らかの傷が入口になる。

起因菌

💡 酵母と糸状菌を分けるのは、効く薬が違うからである。糸状菌、とくにフザリウムにはナタマイシン natamycinナタマイシン（natamycin） natamycin（ナタマイシン）、カンジダにはアンフォテリシン B が軸になる（下記）。

症状

• 痛み
• 異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）
• 充血
• 羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）
• 眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂）
• 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）
• コンタクトレンズが装用できなくなる

💡 症状は細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） とほとんど同じだが、進み方がゆっくりで、数日〜数週かけて悪くなる。「抗菌薬を使っても良くならない角膜炎」として紹介されてくることが多い。

所見

実際の眼では、強い充血の中で、角膜の広い範囲に灰白色の濃い実質混濁 stromal opacity 実質混濁（stromal opacity） stromal opacity（実質混濁） を認める。進行した例では黄白色の厚い浸潤が角膜の中央から下方を大きく占め、さらに進むと角膜全体が白く濁って虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） も瞳孔も見えなくなる。

💡 なぜ深く、ぼやけ、飛び火するのか：菌糸は実質のコラーゲン層の間を横に、そして深く伸びる。伸びた先で増えると、主病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） から離れた衛星病巣 satellite lesions 衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣） になり、辺縁は羽毛のようにぼやける。上皮が無傷のまま深い層で広がることがあるので、表面を擦っても菌が採れないことがある。

⚠️ 上皮欠損がないから軽い、ではない。 上皮が保たれていると点眼薬が深部へ届きにくく、菌糸はその下で広がり続ける。深い浸潤は Descemet 膜を越えて前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） へ入り、眼内炎endophthalmitis 眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎） に進むことがある。

診断

共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） では、実質の中に、枝分かれしながら縦横に交差する明るく光る細長い線状の構造（菌糸）が多数見える。上皮が無傷で擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） では届かない深い病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） でも見つけられるのが強みである。ロンドンの報告でも、確定例confirmed 確定例（confirmed）confirmed（確定例） の54.5%は共焦点顕微鏡 confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy） confocal microscopy（共焦点顕微鏡） で菌が確認されていた（培養は70.5%、光学顕微鏡light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） は14.3%）¹。

💡 細菌培養が陰性で抗菌薬が効かないことは、それ自体が真菌を疑う手がかりである。治療に反応しない角膜炎では、真菌用の培地での培養・共焦点顕微鏡confocal microscopy共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡）・角膜生検corneal biopsy 角膜生検（corneal biopsy）corneal biopsy（角膜生検） を追加する（検査の詳細は角膜炎の鑑別診断 differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断））。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal infiltrate'>角膜浸潤</span><br>植物外傷・コンタクトレンズ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span>して塗抹と培養<br>（細菌用と真菌用）"]
    B --> C{"塗抹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confocal microscopy'>共焦点顕微鏡</span>で<br>何が見つかったか"}
    C -->|"菌糸（糸状菌）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='natamycin'>ナタマイシン</span>点眼を軸に治療"]
    C -->|"酵母"| E["アンフォテリシン B 点眼などで治療"]
    C -->|"どちらも見つからない"| F["抗菌薬で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>"]
    F --> G{"抗菌薬に反応するか"}
    G -->|"反応しない<br>細菌培養陰性"| H["真菌を再検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungal culture'>真菌培養</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confocal microscopy'>共焦点顕微鏡</span>・生検"]
    H --> C
    D --> I{"薬で抑えられるか"}
    E --> I
    I -->|"抑えられない・穿孔"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal transplantation (keratoplasty)'>角膜移植</span>"]

治療

薬の種類

💡 市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の抗真菌点眼が少ないため、多くは注射用製剤から院内で点眼液を調製する。濃度と用法の表は眼科の抗微生物薬にある。

MUTT I：ナタマイシンとボリコナゾールの比較

⭐ 塗抹陽性smear-positive 塗抹陽性（smear-positive）smear-positive（塗抹陽性） の糸状菌性角膜潰瘍 filamentous fungal corneal ulcer 糸状菌性角膜潰瘍（filamentous fungal corneal ulcer） filamentous fungal corneal ulcer（糸状菌性角膜潰瘍） 323例で、ナタマイシンnatamycin ナタマイシン（natamycin）natamycin（ナタマイシン） 5%とボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 1%の点眼を比べた二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、次の結果だった²。

MUTT II：経口ボリコナゾールの上乗せ

視力20/400以下の重症の糸状菌性角膜潰瘍 filamentous fungal corneal ulcer 糸状菌性角膜潰瘍（filamentous fungal corneal ulcer） filamentous fungal corneal ulcer（糸状菌性角膜潰瘍） 240例で、ナタマイシンnatamycin ナタマイシン（natamycin）natamycin（ナタマイシン） とボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） の点眼に経口ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） を加えても、3か月以内の角膜穿孔 corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation） corneal perforation（角膜穿孔）・治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の率は変わらなかった。一方で有害事象は経口ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） 群で約2倍多かった（48.7%対23.1%）。試験の著者らは、重症の糸状菌性角膜潰瘍 filamentous fungal corneal ulcer 糸状菌性角膜潰瘍（filamentous fungal corneal ulcer） filamentous fungal corneal ulcer（糸状菌性角膜潰瘍） で経口ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） を加える利益はないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

💡 全身投与が角膜で効きにくいのは、角膜に血管がなく、薬が血流から届きにくいからである。治療の主役はあくまで高濃度の点眼で、全身投与は眼内へ広がった例などに限って考える。

ステロイド

⚠️ 真菌が疑われる角膜炎ではステロイドを避ける⁴。ステロイドは局所の免疫を抑えて真菌の増殖を助け、上皮の治癒も遅らせる。ステロイド点眼そのものが真菌性角膜炎 fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis） fungal keratitis（真菌性角膜炎） の危険因子でもある。一部の治療例ではステロイド点眼の併用が提案されてきたが（眼科の抗微生物薬）、学習上は「真菌性角膜炎fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎） にステロイドは使わない」を原則として覚える。

手術

• 薬で抑えられない、または穿孔した場合は角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）を行う（術式は角膜の手術）。
• 移植後も残った真菌が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） することがあるので、抗真菌薬を続ける。

合併症と予後

💡 真菌性角膜炎fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎） は細菌性より治療期間が長く、穿孔・移植に至る割合も高い。「ゆっくり進む」ことは「軽い」ことを意味しない。早く疑って菌を確かめることが予後を決める。

細菌性角膜炎との違い

詳しくは細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）。

まとめ

• 真菌性角膜炎fungal keratitis 真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎） は熱帯・亜熱帯で多いが、温帯でもコンタクトレンズ関連の糸状菌性角膜炎 filamentous fungal keratitis 糸状菌性角膜炎（filamentous fungal keratitis） filamentous fungal keratitis（糸状菌性角膜炎） が増えている（ロンドンで2007〜2014年に年5例から20〜25例へ）。
• 危険因子は上皮欠損が最重要で、植物による外傷、コンタクトレンズ、眼表面疾患ocular surface disease眼表面疾患（ocular surface disease）ocular surface disease（眼表面疾患）、糖尿病、ステロイド点眼、最近の眼科手術、眼瞼の位置異常、慢性涙嚢炎chronic dacryocystitis慢性涙嚢炎（chronic dacryocystitis）chronic dacryocystitis（慢性涙嚢炎）。
• 起因菌は酵母（カンジダ）と糸状菌（フザリウム・アスペルギルス）。糸状菌はコンタクトレンズと、酵母は眼表面疾患 ocular surface disease 眼表面疾患（ocular surface disease） ocular surface disease（眼表面疾患） と関連する。
• 症状は痛み・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）・充血・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・眼脂ocular discharge眼脂（ocular discharge）ocular discharge（眼脂）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・コンタクトレンズ不耐。進行はゆっくり。
• 所見は混合充血、上皮欠損（±）、深い実質浸潤 stromal infiltrate実質浸潤（stromal infiltrate） stromal infiltrate（実質浸潤）・羽毛状の辺縁・衛星病巣satellite lesions衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣）、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）。抗菌薬が効かず細菌培養が陰性。
• 診断は擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） 物の塗抹（グラム・ギムザ・PAS）、真菌用の培養と感受性、共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） （光る線状の菌糸）。
• 治療は点眼が主役：ナタマイシン natamycin ナタマイシン（natamycin） natamycin（ナタマイシン） （市販marketing市販（marketing）marketing（市販）、糸状菌の第一選択）、アンフォテリシン B・ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）・フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） （注射用製剤から調製）。全身はイトラコナゾール itraconazoleイトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール）・フルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）・アンフォテリシン B（経口ケトコナゾール ketoconazole ケトコナゾール（ketoconazole） ketoconazole（ケトコナゾール） は現在ほとんど使わない）。
• MUTT I：糸状菌、とくにフザリウムではナタマイシン natamycin ナタマイシン（natamycin） natamycin（ナタマイシン） がボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） より良い。ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） 単剤は使わない。MUTT II：経口ボリコナゾール voriconazole ボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール） の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） に利益はなく、有害事象が増える。
• ステロイドは避ける。薬で抑えきれない・穿孔したら角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）。