角膜炎の鑑別診断

🧠 全体像：角膜炎は、まず感染性（細菌・真菌・ウイルス・アカントアメーバ）か非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） （無菌性・免疫性）かで分け、感染性なら病原体ごとの「顔つき」で当たりをつける。細菌は速く・単一の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） で・膿と前房蓄膿 hypopyon前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿）、真菌は遅く・上皮の下で・ぼやけた辺縁と衛星病巣 satellite lesions衛星病巣（satellite lesions） satellite lesions（衛星病巣）、ヘルペスは角膜知覚 corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation） corneal sensation（角膜知覚） の低下、アカントアメーバは所見に見合わない激痛と多発・神経に沿う浸潤・輪状浸潤。ただし見た目だけでは専門医でも3回に1回は外れるので、重い角膜炎は治療を始める前に病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） して検体を採り、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を始めて、効き目と検査結果を見ながら治療を確定・変更する。

角膜炎は赤目の中で視力を脅かす代表であり、赤目全体の中での位置づけは赤目の鑑別で扱う。ここは病原体ごとの見分け方と、診断のための検査の正本である。各論は細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）・真菌性角膜炎fungal keratitis真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎）・ヘルペス角膜炎・アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitisアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎）、薬の選び方は眼科の抗微生物薬が正本である。

角膜炎の分類

💡 分類の第一歩が「感染か非感染か」であるのは、治療が正反対になるからである。無菌性の免疫性角膜炎はステロイドで治まるが、感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、とくに真菌・アカントアメーバ・ヘルペス上皮型にステロイドを使うと急速に悪化する。

病原体ごとの臨床像

細菌性角膜炎

⭐ 上皮欠損があり、その下に濃い浸潤がある単一の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が急速に広がり、膿と前房蓄膿 hypopyon 前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） を伴えば細菌性を第一に考える。米国ではコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） が微生物性角膜炎 microbial keratitis 微生物性角膜炎（microbial keratitis） microbial keratitis（微生物性角膜炎） の最大の危険因子で、それ以外の地域の多くでは外傷が最大の危険因子である¹。詳しくは細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）。

真菌性角膜炎

写真を使った研究では、不整・羽毛状の辺縁が真菌性と、輪状の浸潤や上皮のプラークが細菌性と関連した²。別の研究では、鋸歯状serrated 鋸歯状（serrated）serrated（鋸歯状） の辺縁・盛り上がった壊死組織・黄色以外の色調が独立して糸状菌性と関連し、1つあれば真菌の確率63%、3つそろえば83%であった。逆に前房蓄膿 hypopyon 前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） とフィブリン性の滲出物は細菌性に多かった³。詳しくは真菌性角膜炎fungal keratitis真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎）。

ウイルス性（ヘルペス）角膜炎

💡 角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） が落ちるのは、ヘルペスウイルスが三叉神経節 trigeminal ganglion 三叉神経節（trigeminal ganglion） trigeminal ganglion（三叉神経節） に潜伏し、再活性化のたびに角膜の知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） を傷めるからである。綿の先で角膜に触れて左右を比べるだけで確かめられる。詳しくはヘルペス角膜炎と単純ヘルペスウイルス感染症herpes simplex virus infection単純ヘルペスウイルス感染症（herpes simplex virus infection）herpes simplex virus infection（単純ヘルペスウイルス感染症）。

アカントアメーバ角膜炎

💡 痛みが強いのは、アメーバが角膜神経 corneal nerves 角膜神経（corneal nerves） corneal nerves（角膜神経） に沿って集まり、神経そのものに炎症を起こすからである（神経に沿った浸潤と同じ理由）。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者で「所見のわりに痛がる」角膜炎は、まずアカントアメーバを疑う。詳しくはアカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitisアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎）。

非感染性（無菌性・免疫性）角膜炎

⚠️ 非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） と判断してステロイドを使う前に、感染を否定しておく。周辺部の浸潤でも、上皮欠損が大きい・痛みが強い・前房反応anterior chamber reaction 前房反応（anterior chamber reaction）anterior chamber reaction（前房反応） が強い場合は感染として扱い、擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） する。

4つの感染性角膜炎の対比

⭐ 鑑別の要点を1つの表にまとめる。

⚠️ 臨床像だけの判定には限界がある。角膜専門医が写真で細菌か真菌かを区別できたのは66%にとどまり、グラム染色の型まで当てられたのは46%だった²。「見た目で決めつけず、検体を採る」が鑑別の原則である。

flowchart TD
    A["角膜の浸潤・潰瘍<br>充血・眼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>"] --> B{"感染を疑う所見があるか<br>（上皮欠損・強い痛み・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber reaction'>前房反応</span>・<br>コンタクトレンズ・外傷）"}
    B -->|"ない<br>周辺部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zona pellucida'>透明帯</span>を残す浸潤"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-infectious'>非感染性</span>（免疫性）を考える<br>感染を否定してから治療"]
    B -->|"ある"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal sensation'>角膜知覚</span>は落ちているか<br>樹枝状の上皮欠損はあるか"}
    D -->|"はい"| E["ヘルペス角膜炎"]
    D -->|"いいえ"| F{"所見に不釣り合いな激痛<br>神経に沿う浸潤・輪状浸潤はあるか"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Acanthamoeba keratitis'>アカントアメーバ角膜炎</span>"]
    F -->|"いいえ"| H{"進行は速く<br>単一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopyon'>前房蓄膿</span>か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial keratitis'>細菌性角膜炎</span>"]
    H -->|"いいえ<br>遅い・羽毛状辺縁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='satellite lesions'>衛星病巣</span><br>植物による外傷"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fungal keratitis'>真菌性角膜炎</span>"]
    I --> K["どれも重症なら<br>治療前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span>して検体を採る"]
    J --> K
    G --> K

治療の始め方

1. 臨床像に基づいて経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を始める。
2. 重い角膜炎では、治療を始める前に検体を採る。 重いとは、視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） にかかる、大きい、深いのいずれかである。
3. 検査結果を待つ間に、初期治療が効いているかを判断する。結果がわかれば、治療をそのまま続けてよいと確かめられるか、変更の手がかりになる。

米国眼科学会の2023年版は、市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） の細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） の多くを占める小さな周辺部の潰瘍は局所の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） で治るが、特定の状況では塗抹・培養が特に適応になるとし、治療効果は主に臨床反応で判断するとしている¹。

flowchart TD
    A["角膜炎を診る"] --> B{"重症か<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual axis'>視軸</span>にかかる・大きい・深い）"}
    B -->|"いいえ<br>小さな周辺部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
    B -->|"はい"| D["治療前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span><br>培養・塗抹（グラム・PAS・ギムザ）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='empiric therapy'>経験的治療</span>を開始"]
    C --> F{"治療に反応しているか"}
    E --> F
    F -->|"反応あり"| G["結果で治療を確かめ継続"]
    F -->|"反応なし"| H["結果に合わせて変更<br>未採取なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroke/scratch (stimulus)'>擦過</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='confocal microscopy'>共焦点顕微鏡</span>・PCR"]
    H --> I{"それでも治らず<br>検査も陰性か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal biopsy'>角膜生検</span>"]

💡 経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を先に始めるのは、角膜炎が数日で穿孔に進みうるからである。ただし抗菌薬を始めたあとに擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） すると菌が育ちにくくなり培養の陽性率が下がるので、重症例では採ってから始める順番が大事である。

診断のための検査

微生物検査（培養）

細胞診（塗抹）

💡 塗抹は培養より早く結果が出る（数十分〜数時間）。培養は数日かかるが、病原体の同定と薬剤感受性がわかる。両方を出すのはこのためである。

生体共焦点顕微鏡

角膜を細胞レベル Cellular 細胞レベル（Cellular） Cellular（細胞レベル） で生体のまま観察する機械で、アカントアメーバの嚢子や真菌の菌糸を直接見つけ、適切な治療を早く始められる。

• 直径3 mm 以上の微生物性角膜炎 microbial keratitis 微生物性角膜炎（microbial keratitis） microbial keratitis（微生物性角膜炎） の前向き研究では、糸状菌の検出の感度85.7%・特異度81.4%、アカントアメーバ嚢子の検出の感度88.2%・特異度98.2%であった⁴。
• 培養と塗抹が陰性の深い潰瘍で病原体を見つけるのに特に役立った⁴。
• 検者の経験に左右されるので、培養の代わりではなく補助として使う。

PCR

角膜生検

💡 生検が役立つのは、真菌やアカントアメーバが角膜の深い層にいて、表面の擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） では届かないことがあるからである。

まとめ

• 角膜炎は感染性（細菌・真菌・ウイルス・アカントアメーバ）と非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） （無菌性・免疫性）に分ける。感染性にステロイドを使うと悪化するので、この区別が最初の分かれ目になる。
• 細菌：菌種で所見が異なる、上皮欠損の下に壊死した実質、進行が速い、単一病巣 lesion (focal)病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣）、膿性眼脂 ocular discharge 眼脂（ocular discharge） ocular discharge（眼脂） と前房蓄膿 hypopyon前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿）。
• 真菌：傷ついた・免疫の落ちた角膜、進行が遅い、無傷の上皮の下で活動しうる、ぼやけた辺縁・綿くず状の混濁 opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁）・衛星病巣satellite lesions衛星病巣（satellite lesions）satellite lesions（衛星病巣）。
• ヘルペス：侵された層で所見が決まり、他の角膜炎をまねる。角膜知覚corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation）corneal sensation（角膜知覚） の低下がほぼ決め手。
• アカントアメーバ：非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な所見、所見に不釣り合いな激痛、汚れた上皮、多発、神経に沿う浸潤、輪状浸潤。
• 見た目だけの判定は専門医でも66%しか当たらない。重い角膜炎（視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） にかかる・大きい・深い）は治療前に検体を採り、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） を始め、効き目と結果で治療を確定・変更する。
• 検査：培養（輸送培地transport medium輸送培地（transport medium）transport medium（輸送培地）、真菌用は生理食塩水 saline生理食塩水（saline） saline（生理食塩水）、感受性もわかる）、塗抹（3枚でグラム・PAS・ギムザ）、生体共焦点顕微鏡in vivo confocal microscopy 生体共焦点顕微鏡（in vivo confocal microscopy）in vivo confocal microscopy（生体共焦点顕微鏡） （アメーバの嚢子・菌糸）、PCR（高価だが特定の病原体に速く鋭敏）、角膜生検corneal biopsy 角膜生検（corneal biopsy）corneal biopsy（角膜生検） （治療抵抗性で検査陰性のとき、トレパンで深い層を採る）。
• ステロイドは細菌性では抗菌薬を48時間以上使い、起因菌の同定か治療反応を確かめてから検討し、真菌・アカントアメーバ・ノカルジアが疑われれば避ける。薬の選び方は眼科の抗微生物薬へ。