アカントアメーバ角膜炎

🧠 全体像：アカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） は「水に触れたコンタクトレンズが運ぶ、薬に強い嚢子をもつ原虫の角膜感染」である。所見が軽いのに痛みが非常に強いこと、神経に沿った放射状の浸潤や輪状浸潤が手がかりになる。治療はビグアナイド系biguanide ビグアナイド系（biguanide）biguanide（ビグアナイド系） （PHMBなど）とジアミジン系 diamidine class ジアミジン系（diamidine class） diamidine class（ジアミジン系） を数か月にわたって点眼し続けることが基本で、嚢子が生き残るあいだは治療をやめられない。早期（3週以内）に診断できれば治りやすく、ヘルペスと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） してステロイドを先に使うと予後が悪くなる。

自由生活アメーバとは

アメーバの仲間には、宿主に寄生しなくても自然界で生きていける自由生活アメーバfree-living amoeba自由生活アメーバ（free-living amoeba）free-living amoeba（自由生活アメーバ）がいる。どこにでもいる微生物である。

• 土、ほこり、空気
• 淡水fresh water淡水（fresh water）fresh water（淡水）、海水sea water海水（sea water）sea water（海水）、プール、下水
• 腎透析装置 dialysis machine透析装置（dialysis machine） dialysis machine（透析装置）、歯科用の機器
• コンタクトレンズのケース

その一部の種が、人にも動物にも、日和見感染（免疫の落ちた人に起こる感染）とそうでない感染の両方を起こす。

💡 アカントアメーバが脳炎を起こすのは免疫不全者に限られるが、角膜炎は健康な人にも起こる。角膜は涙で守られているものの、コンタクトレンズで上皮に小さな傷がつき、アメーバが直接運び込まれると、免疫が正常でも感染が成立する。微生物としての性質はアカントアメーバ・ネグレリア属で扱う。

抗体と感染のしやすさ

健康な人の約50%で、アカントアメーバに対する抗体が見つかる。つまり多くの人がアメーバに接触しているが、角膜炎を起こすのは一部である。

免疫グロブリン全体の量は両群で変わらない。涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の抗アカントアメーバIgAが低いことが、角膜炎の起こりやすさと結びついていると考えられる。

💡 涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） のIgAは角膜表面でアメーバが上皮に付着するのを防ぐ「最前線の抗体」である。これが少ないと付着を許してしまう。血清のIgGが高いのは、感染が起きたあとの反応とみられる。EyeWikiも涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の抗アカントアメーバIgAの低さを危険因子に挙げている¹。

アカントアメーバの2つの形

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trophozoite'>栄養体</span>（活動型）<br>移動・付着・細菌や酵母を食べて増える"] -->|"乾燥・栄養不足・薬"| B["嚢子（休眠型）<br>二重壁で乾燥・温度・pH・薬に耐える"]
    B -->|"環境がよくなる<br>治療を早くやめる"| A
    A --> C["角膜に付着して侵入<br>→ 角膜炎"]
    B --> D["角膜内で生き残る<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>の源"]

⭐ 治療が長くかかるのは嚢子のためである。薬は栄養体 trophozoite 栄養体（trophozoite） trophozoite（栄養体） によく効くが、嚢子はずっと高い濃度でないと死なない。治療を途中でやめると、生き残った嚢子から栄養体 trophozoite 栄養体（trophozoite） trophozoite（栄養体） が出てきて再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。

💡 細菌を餌にすることは、コンタクトレンズのケースで増える理由にもなる。ケースの中に細菌や真菌が増えていると、それを食べてアメーバも増える。

病態

角膜への感染は次の順に進む。

flowchart TD
    A["コンタクトレンズ・水を介して<br>アメーバが角膜表面へ"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannose'>マンノース</span>結合タンパクで<br>上皮に付着"]
    B --> C["細胞を傷害する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proteolysis'>タンパク分解</span>酵素を産生"]
    C --> D["宿主の上皮細胞を破壊"]
    D --> E["基底膜を溶かす"]
    E --> F["実質へ侵入<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal nerves'>角膜神経</span>に沿って広がる"]
    F --> G["実質の浸潤・輪状浸潤<br>強い痛み"]

💡 コンタクトレンズが危険因子になる理由は三つ重なっている。レンズの装脱や酸素不足で上皮に目に見えない小さな傷ができること、汚れたケースや水で洗ったレンズの表面にアメーバが付着して角膜まで運ばれること、レンズと角膜の間に涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が閉じ込められてアメーバが上皮に接する時間が長くなることである。付着さえ許さなければ感染は成立しにくいので、予防はすべて「アメーバをレンズに乗せない」ことに向けられる。

疫学と危険因子

歴史

• アカントアメーバが角膜感染を起こすという最初の報告は1973年で、農作業中の外傷が原因だった。
• 1985年までに報告例は10倍に増え、その80%がコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者だった。
• 増加の背景には、水道水の使用、自家autologous 自家（autologous）autologous（自家） 製の食塩水、塩素系の消毒剤（アカントアメーバを含む多くの微生物に効かない）がある。

EyeWikiでも、アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の80%超がコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者に起こると考えられている¹。

頻度

コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者でのアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の発生は、1万人あたり0.3〜1.75人で、イングランドで最も高い。ほかの病原体による角膜炎と比べると次のようになる。

💡 アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） は細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） よりずっとまれだが、治療が長く難しく、視力を失うことがあるので予防が大切になる。

なぜイングランドで多いのか

アカントアメーバはコンタクトレンズのケースに定着する。イングランドでは、屋根裏の貯水タンクの水で洗面する家庭が多く、そこでアメーバが増えると考えられている。硬水の地域では発生が多い。ケースの中には細菌や真菌も見つかる。

⚠️ ⭐ コンタクトレンズのケースを水道水で洗ってはいけない。コンタクトレンズを装用したままシャワーを浴びたり泳いだりしてはいけない。

問診で確かめること

典型的にはコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者で、レンズの衛生管理 hygiene 衛生管理（hygiene） hygiene（衛生管理） が不十分である。

• レンズを正しく洗浄していない。
• 保存液を毎日交換していない。
• ケースを定期的に交換していない。
• ケースを水道水ですすいでいる。

コンタクトレンズの種類と合併症の全体像はコンタクトレンズによる屈折矯正 refractive correction 屈折矯正（refractive correction） refractive correction（屈折矯正） とその合併症を参照。

症状と所見

症状

• 片眼に突然起こる不快感や痛み。
• 充血。
• コンタクトレンズが装用できなくなる（レンズへの不耐性）。
• 初めは症状がないこともある。

角膜神経corneal nerves 角膜神経（corneal nerves）corneal nerves（角膜神経） にまで病変が及ぶと、痛みは非常に強くなる。所見に不釣り合いな強い痛みは、アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の特徴である¹。

放射状角膜神経炎

角膜の神経に沿ってアメーバが広がり、神経の周りに浸潤ができる（神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤））。角膜の周辺から中心へ向かう放射状の線として見え、放射状角膜神経炎radial keratoneuritis放射状角膜神経炎（radial keratoneuritis）radial keratoneuritis（放射状角膜神経炎）と呼ばれる。アカントアメーバ角膜炎Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis）Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） にほぼ特異的な所見とされる。

💡 神経そのものに炎症が起きるので、見た目の病変が小さくても激しく痛む。ヘルペス角膜炎では逆に角膜知覚 corneal sensation 角膜知覚（corneal sensation） corneal sensation（角膜知覚） が低下して痛みが所見のわりに軽いことがあり、「痛みと所見の釣り合い」が両者を見分ける手がかりになる。

進行した所見

進行すると、強い毛様充血 ciliary injection毛様充血（ciliary injection） ciliary injection（毛様充血）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） の中で、角膜中央を取り囲む白色の輪状浸潤や、中央の円板状の実質浸潤 stromal infiltrate 実質浸潤（stromal infiltrate） stromal infiltrate（実質浸潤） を認める。重症例では前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の下方に白い膿の層（前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿））がたまる。

時期ごとの所見の整理はEyeWikiによる¹。

診断が遅れたとき

• 治療が効きにくくなり、慢性の痛みが残ることがある。
• 角膜の瘢痕で長期に視力が落ちる。
• 炎症が強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） にまで及ぶ（強角膜sclerocornea 強角膜（sclerocornea）sclerocornea（強角膜） 炎）。

強角膜sclerocornea 強角膜（sclerocornea）sclerocornea（強角膜） 炎では、角膜全体が青白く混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） して血管が入り込み、周囲の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） と結膜 conjunctiva 結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜） に強い充血を認める。強膜炎の全体像は上強膜炎episcleritis 上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎） と強膜炎で扱う。

検査と診断

検査

💡 共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） は、角膜に接触させるだけで上皮から実質まで各層を細胞の大きさで観察できる。擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） や生検をしなくても角膜の中の嚢子を探せるので、上皮に覆われた深い病変や、治療中の経過観察にも使える。ODAK試験でも、共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） が組み入れの条件だった²。

💡 培養に大腸菌を塗った培地を使うのは、アメーバが細菌を餌にするからである。栄養のない寒天の上で大腸菌を食べながら移動し、その跡が見える。

擦過stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)）stroke/scratch (stimulus)（擦過） 物の塗抹では、グラム染色・ギムザ染色Giemsa stainギムザ染色（Giemsa stain）Giemsa stain（ギムザ染色）・ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosin エオジン（eosin）eosin（エオジン） 染色・PAS染色periodic acid-Schiff (PAS) stainPAS染色（periodic acid-Schiff (PAS) stain）periodic acid-Schiff (PAS) stain（PAS染色）・カルコフルオールホワイト染色・KOH標本KOH preparation KOH標本（KOH preparation）KOH preparation（KOH標本） などで栄養体 trophozoite 栄養体（trophozoite） trophozoite（栄養体） や嚢子を確認できる。EyeWikiも、共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） とPCRを使える検査に挙げ、培養やPCRが陰性のときや病変が上皮に覆われた実質内にあるときは、小さな角膜生検 corneal biopsy 角膜生検（corneal biopsy） corneal biopsy（角膜生検） を考えるとしている¹。

鑑別

初期のアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） は、単純ヘルペス角膜炎herpes simplex keratitis 単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis）herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎） と最も紛らわしい。EyeWikiは初期の鑑別に単純ヘルペス角膜炎 herpes simplex keratitis単純ヘルペス角膜炎（herpes simplex keratitis） herpes simplex keratitis（単純ヘルペス角膜炎）、再発性角膜びらんrecurrent corneal erosion再発性角膜びらん（recurrent corneal erosion）recurrent corneal erosion（再発性角膜びらん）、ブドウ球菌による周辺部角膜炎、コンタクトレンズ関連の角膜炎を挙げている¹。

⚠️ ⭐ コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者に見られる点状表層角膜炎 superficial punctate keratitis, SPK 点状表層角膜炎（superficial punctate keratitis, SPK） superficial punctate keratitis, SPK（点状表層角膜炎） や樹枝状角膜炎 dendritic keratitis 樹枝状角膜炎（dendritic keratitis） dendritic keratitis（樹枝状角膜炎） は、単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） ではなくアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） の始まりかもしれない。この時期に診断できれば、速やかな改善が期待できる。所見からの鑑別は角膜炎の鑑別も参照。

ほかの感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） との大まかな違いは次のとおりである。詳しくは細菌性角膜炎bacterial keratitis細菌性角膜炎（bacterial keratitis）bacterial keratitis（細菌性角膜炎）・真菌性角膜炎fungal keratitis真菌性角膜炎（fungal keratitis）fungal keratitis（真菌性角膜炎）で扱う。

💡 前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） はアカントアメーバでも進行例に見られるので、「前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） があるから細菌」とは決められない。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者で、抗菌薬を使っても治らず痛みばかりが強い角膜炎は、アカントアメーバを疑って検査をやり直す。

治療

早期の病変

実質の浸潤を伴わない点状表層角膜炎 superficial punctate keratitis, SPK 点状表層角膜炎（superficial punctate keratitis, SPK） superficial punctate keratitis, SPK（点状表層角膜炎） の段階なら、通常は速やかによく治る。まず上皮を擦過 stroke/scratch (stimulus) 擦過（stroke/scratch (stimulus)） stroke/scratch (stimulus)（擦過） し、顕微鏡での観察と培養に出す。

標準治療：ビグアナイド系＋ジアミジン系

なぜ2系統を組み合わせるのか

• 互いの効果を強め合う。
• 耐性ができるのを防ぐ。

どちらも栄養体trophozoite 栄養体（trophozoite）trophozoite（栄養体） によく効くが、嚢子には同じ濃度ではあまり効かない（ずっと高い濃度が必要）。そのため、嚢子が消えるまで長期間続ける必要がある。

💡 PHMBはコンタクトレンズの保存液にも含まれる消毒成分だが、保存液の濃度（0.0001%）は治療用（0.02%以上）の数百分の一しかなく、嚢子を殺すには足りない。

現行の選択肢：欧州6施設の第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （ODAK試験）では、PHMB 0.08%の単剤と、PHMB 0.02%＋プロパミジン propamidine プロパミジン（propamidine） propamidine（プロパミジン） 0.1%の併用を比べた。12か月以内に手術や薬の変更なしで治った割合は、単剤86.7%、併用86.6%で、単剤は併用に劣らない（非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性））ことが示された。治療に失敗したのは全体の13.4%で、6.3%が治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を要した²。高濃度のPHMB単剤は、従来の併用と並ぶ選択肢になっている。

病原体ごとの薬の組み合わせの全体像は抗微生物薬による治療を参照。

治療開始直後の悪化

治療を始めて最初の数日は、症状と所見がかえって悪くなることがある。

• これは局所のJarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応）と考えられる。
• 薬で傷ついた栄養体 trophozoite 栄養体（trophozoite） trophozoite（栄養体） や嚢子から毒素が放出され、角膜の炎症が強まる。
• ⚠️ 大切なこと：元の治療をやめない。

💡 Jarisch-Herxheimer反応Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction）Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） という名前は、もともと梅毒の治療を始めた直後に、死んだ病原体から放出される物質で発熱や症状の悪化が起こる現象に付けられたものである。アカントアメーバでも、薬が効いて病原体が壊れるからこそ一時的に炎症が強まる、という同じ理屈で説明される。

💡 「悪くなった＝薬が効いていない」と早合点して治療を中止・変更すると、嚢子が生き残って再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。慌てずに続けることが大切である。

ステロイドの扱い

全身治療が必要になるのは次の場合である。

EyeWikiも、ステロイドは多くの例で不要で宿主の免疫反応を抑えて悪化させうるとしたうえで、炎症が続く一部の例では、抗アメーバ治療を少なくとも2〜3週行ってから局所ステロイドを始め、抗アメーバ治療はステロイドをやめたあとも続けるとしている¹。

⭐ 大切なのはステロイドを使う順番である。英国の196例のコホート（多変量解析multivariable analysis 多変量解析（multivariable analysis）multivariable analysis（多変量解析） は治療開始時に強膜炎と前房蓄膿 hypopyon 前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿） のない129眼）では、抗アメーバ治療を始める前に局所ステロイドを使っていたことが、不良な転帰（最終視力20/80以下、角膜穿孔corneal perforation角膜穿孔（corneal perforation）corneal perforation（角膜穿孔）、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植））と強く関連した（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 3.85）。一方、抗アメーバ治療を始めたあとの局所ステロイドは不良な転帰と関連しなかった。治療開始時の輪状浸潤と33歳以上であることも不良な転帰と関連した³。

⚠️ ヘルペス角膜炎や細菌性角膜炎 bacterial keratitis 細菌性角膜炎（bacterial keratitis） bacterial keratitis（細菌性角膜炎） と思い込んで、診断がつく前にステロイドを使うことが最も危険である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact lens wear'>コンタクトレンズ装用</span>者の角膜炎<br>強い痛み・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radial keratoneuritis'>放射状角膜神経炎</span>・輪状浸潤"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal scraping'>角膜擦過</span>で塗抹・培養<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='confocal microscopy'>共焦点顕微鏡</span>・PCR"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biguanide'>ビグアナイド系</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diamidine class'>ジアミジン系</span>の点眼<br>（またはPHMB 0.08%単剤）"]
    C --> D["最初の数日の悪化は<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Jarisch-Herxheimer reaction'>Jarisch-Herxheimer反応</span><br>→ 治療を続ける"]
    D --> E{"炎症が続くか"}
    E -->|"いいえ"| F["嚢子が消えるまで<br>抗アメーバ治療を続ける"]
    E -->|"はい"| G["抗アメーバ治療開始から2週以降に<br>局所ステロイドを追加"]
    G --> H["ステロイド中止後も<br>抗アメーバ治療を1か月以上続ける"]
    F --> I{"治療に抵抗するか"}
    H --> I
    I -->|"はい"| J["新しい薬・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal cross-linking'>角膜クロスリンキング</span>を検討<br>制御できない感染・穿孔には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal transplantation (keratoplasty)'>角膜移植</span>"]
    I -->|"いいえ"| K["治癒後に視力を妨げる瘢痕が残れば<br>静かな眼で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal transplantation (keratoplasty)'>角膜移植</span>"]

新しい治療の試み

ボリコナゾールvoriconazole ボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール） とナタマイシン natamycin ナタマイシン（natamycin） natamycin（ナタマイシン） は「細胞壁」に働くと説明されることもあるが、標的のエルゴステロール ergosterol エルゴステロール（ergosterol） ergosterol（エルゴステロール） は真菌の細胞膜の成分なので、ここでは細胞膜への作用として書いている。

💡 嚢子をつくらせない（プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール））、嚢子にも届く濃度を使う（高濃度のボリコナゾール voriconazoleボリコナゾール（voriconazole） voriconazole（ボリコナゾール））という発想は、どちらも「嚢子が治療を長引かせる」という弱点を狙ったものである。いずれも補助的・研究段階の治療として位置づける。

その他の治療

角膜クロスリンキングcorneal cross-linking角膜クロスリンキング（corneal cross-linking）corneal cross-linking（角膜クロスリンキング）

• 治療に抵抗するアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） で勧められることがあり、よい経験の報告は多い。
• 一方で、ウサギのアカントアメーバ角膜炎 Acanthamoeba keratitis アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoeba keratitis） Acanthamoeba keratitis（アカントアメーバ角膜炎） モデルでは効果がなく、アカントアメーバは800 mJ/cm²のエネルギーにも耐える。
• 効果はまだ証明されていない。EyeWikiも成績は一定しないとしている¹。

原理と手順は角膜の手術で扱う。

角膜移植corneal transplantation (keratoplasty)角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植）

• 視力を取り戻すための角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の適応は、感染後の瘢痕である。
• 感染が完全に治まってからに限って行う。
• これとは別に、薬で制御できない感染や穿孔には、病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） を切除する治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） が行われることがある（ODAK試験では6.3%）²。炎症の強い時期に行う楕円形のエキシマレーザー角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は角膜の手術で扱う。

💡 感染が残る眼に移植すると、角膜内に残った嚢子が移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） に再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を起こす。EyeWikiも、全層角膜移植penetrating keratoplasty 全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植） はできれば静かな眼の視力を妨げる瘢痕に行い、活動性の感染が残っていれば術後に抗アメーバ治療を再開するとしている¹。

予後を左右するもの

ODAK試験では、治療の手順をそろえて使ったとき、併用・単剤とも約87%が手術なしで治り、最終的な最良矯正視力 best-corrected visual acuity 最良矯正視力（best-corrected visual acuity） best-corrected visual acuity（最良矯正視力） の中央値は20/20だった。治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を要したのは6.3%であった²。

💡 輪状浸潤は、アメーバが実質の深くまで入り込み、それを宿主の免疫反応が取り囲んだ進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の所見である。輪状浸潤が出る前、上皮や神経に病変がとどまる時期に見つけることが、よい予後につながる。

予防：コンタクトレンズ装用者への指導

• コンタクトレンズのケースは毎月交換する。
• ケースを水道水ですすがない。
• 泳ぐときやシャワーのときにコンタクトレンズを装用しない。
• レンズを扱う前には必ず手を洗う。

⭐ 4つとも「水とアメーバをレンズに近づけない」ための指導である。水道水・プール・シャワーの水にはアカントアメーバがいることがあり、塩素消毒chlorination 塩素消毒（chlorination）chlorination（塩素消毒） も嚢子には効かない。

まとめ

• アカントアメーバは土・水・コンタクトレンズのケースなどどこにでもいる自由生活アメーバ free-living amoeba 自由生活アメーバ（free-living amoeba） free-living amoeba（自由生活アメーバ） で、免疫不全者には脳炎などを、健康な人にも角膜炎を起こす。涙液tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） の抗アカントアメーバIgAの低さが感染のしやすさと関連する。
• 栄養体trophozoite 栄養体（trophozoite）trophozoite（栄養体） は薬に弱いが、二重壁の嚢子は乾燥・温度・pH・薬に強く、治療を長引かせ再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の源になる。
• 患者の多く（約80%）はコンタクトレンズ装用 contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear） contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者で、水道水でのケースの洗浄、保存液の使い回し、装用したままの水泳・シャワーが危険因子である。
• 症状は片眼の突然の痛みと充血で、所見に不釣り合いな強い痛みが特徴。放射状角膜神経炎radial keratoneuritis 放射状角膜神経炎（radial keratoneuritis）radial keratoneuritis（放射状角膜神経炎） はほぼ特異的な所見で、進行すると輪状浸潤、前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、強角膜sclerocornea 強角膜（sclerocornea）sclerocornea（強角膜） 炎に至る。
• 診断は角膜擦過 corneal scraping 角膜擦過（corneal scraping） corneal scraping（角膜擦過） の鏡検と大腸菌を塗った培地での培養、共焦点顕微鏡confocal microscopy 共焦点顕微鏡（confocal microscopy）confocal microscopy（共焦点顕微鏡） （嚢子は約20 µm）、PCR。コンタクトレンズ装用contact lens wear コンタクトレンズ装用（contact lens wear）contact lens wear（コンタクトレンズ装用） 者の点状表層角膜炎 superficial punctate keratitis, SPK点状表層角膜炎（superficial punctate keratitis, SPK） superficial punctate keratitis, SPK（点状表層角膜炎）・樹枝状角膜炎dendritic keratitis 樹枝状角膜炎（dendritic keratitis）dendritic keratitis（樹枝状角膜炎） はヘルペスと決めつけない。
• 治療はビグアナイド系 biguanide ビグアナイド系（biguanide） biguanide（ビグアナイド系） （PHMB・クロルヘキシジンchlorhexidineクロルヘキシジン（chlorhexidine）chlorhexidine（クロルヘキシジン））とジアミジン系 diamidine class ジアミジン系（diamidine class） diamidine class（ジアミジン系） （プロパミジンpropamidineプロパミジン（propamidine）propamidine（プロパミジン）・ヘキサミジンhexamidineヘキサミジン（hexamidine）hexamidine（ヘキサミジン））の併用が基本で、PHMB 0.08%単剤も併用とほぼ同じ治癒率（約87%）を示した。治療初期の悪化（局所Jarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reactionJarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応））でも治療を続ける。
• ステロイドは早期には不要。炎症が続けば抗アメーバ治療開始から2週以降に始め、中止後も抗アメーバ治療を1か月以上続ける。抗アメーバ治療前のステロイドは予後を悪くする。
• 新しい治療（アレキシジン、プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）、ボリコナゾールvoriconazoleボリコナゾール（voriconazole）voriconazole（ボリコナゾール）、ナタマイシンnatamycinナタマイシン（natamycin）natamycin（ナタマイシン））や角膜クロスリンキング corneal cross-linking 角膜クロスリンキング（corneal cross-linking） corneal cross-linking（角膜クロスリンキング） は補助的で効果は確立していない。視力回復のための角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は感染が完全に治まってから行い、制御できない感染・穿孔には治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を行う。
• 予防：ケースは毎月交換、水道水ですすがない、水泳・シャワー時に装用しない、扱う前に手を洗う。