角膜浮腫

🧠 全体像：角膜が透明なのは、角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）が房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）中の水分を汲み出し続けて角膜実質stroma角膜実質（stroma）stroma（角膜実質）を常に脱水状態に保っているからである。角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）とはこの一点——内皮のポンプ機能pump functionポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能）が追いつかなくなる、あるいは眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）がポンプの能力を上回る——が破綻した結果であり、原因は「内皮そのものが壊れる」「圧力に押し負ける」「上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）が壊れて炎症が入り込む」の3系統に整理できる。所見自体は角膜の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・すりガラス様glass-likeガラス様（glass-like）glass-like（ガラス様）の外観と光源の周りのハロー（虹視症halo vision虹視症（halo vision）halo vision（虹視症））だが、その背後に急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）という数時間単位の緊急疾患が隠れていることを見逃さないのがこのノートの核心である。

定義と所見

角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）とは、角膜実質stroma角膜実質（stroma）stroma（角膜実質）・上皮に水分が過剰に貯留し角膜の透明性が低下した状態である。細隙灯検査slit-lamp examination細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査）では角膜の混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）・すりガラス様glass-likeガラス様（glass-like）glass-like（ガラス様）の外観、角膜厚membrane thickness膜厚（membrane thickness）membrane thickness（膜厚）の増加として捉えられ、上皮性の浮腫が強い例では上皮下に微小囊胞microcyst微小囊胞（microcyst）microcyst（微小囊胞）が生じ、実質側ではDescemet膜Descemet membraneDescemet膜（Descemet membrane）Descemet membrane（Descemet膜）にひだが現れる。

患者の訴えとしては霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）、光源の周りに輪がかかって見えるハロー（虹視症halo vision虹視症（halo vision）halo vision（虹視症））、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）として現れ、上皮性の水疱が破裂すると露出した神経終末により強い眼痛を生じる。単独の主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）として語られるより、他の眼疾患を診察する過程で気づかれる所見であることが多い。

病態生理

角膜の透明性は、角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）が単層扁平上皮simple squamous単層扁平上皮（simple squamous）simple squamous（単層扁平上皮）として能動輸送により房水aqueous humor房水（aqueous humor）aqueous humor（房水）中の水分を汲み出し続け、実質を常に脱水状態に保つことで成り立つ（組織学 17.1）。上皮のバリア機能barrier functionバリア機能（barrier function）barrier function（バリア機能）もこれを補強する。角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）は、この維持機構がどこで破綻するかで4群に整理できる。

角膜実質stroma角膜実質（stroma）stroma（角膜実質）・内皮は神経堤neural crest神経堤（neural crest）neural crest（神経堤）由来の間葉に、上皮は表面外胚葉surface ectoderm表面外胚葉（surface ectoderm）surface ectoderm（表面外胚葉）に由来する複合構造であり（発生学 19.3）、発生学的に別系統から作られるため内皮だけが選択的に傷害される病態（①③④の多く）が成立しうる。

💡 朝に強く日中に軽快する霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）はFuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）に特徴的である。 閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）中は涙液tear fluid (lacrimal fluid)涙液（tear fluid (lacrimal fluid)）tear fluid (lacrimal fluid)（涙液）の蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）による脱水が働かないため夜間に角膜の含水量が増え、起床直後に浮腫が最も強くなる。開瞼して蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）が再開すると日中にかけて軽快する²。

⚠️ 見逃してはいけないこと

⚠️ 急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）を最優先で除外する。 角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）に著明な眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・中等度散瞳mydriasis散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia)結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血）が揃い、眼痛・頭痛・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）を伴うことが多い。この悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）と頭痛のため消化器疾患・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）と誤られ、眼科的診察の前に不要な画像検査や神経内科紹介に至ることがある³。眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げる治療は結果を待たせない。

⚠️ 感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、とくにコンタクトレンズ使用者は角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）に浸潤・潰瘍を伴う。 フルオレセイン染色fluorescein stainingフルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色）で上皮欠損・浸潤を確認し、診断がつく前に副腎皮質ステロイド点眼を開始しない。未診断のまま使用すると感染を悪化させる。

⚠️ 内眼手術intraocular surgery内眼手術（intraocular surgery）intraocular surgery（内眼手術）後に遷延する角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）は水疱性角膜症bullous keratopathy水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症）に進みうる。 内皮細胞密度endothelial cell density内皮細胞密度（endothelial cell density）endothelial cell density（内皮細胞密度）が一定を下回ると実質だけでなく上皮まで浮腫が及び、水疱形成blistering水疱形成（blistering）blistering（水疱形成）・破裂による強い眼痛に至る⁴。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal edema'>角膜浮腫</span>を確認"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='markedly elevated'>著明高値</span>か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute angle-closure glaucoma'>急性閉塞隅角緑内障</span>として<br>緊急に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を下げる"]
    B -->|"正常〜軽度上昇"| D{"手術・外傷歴があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular surgery'>内眼手術</span>後浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>を評価"]
    D -->|"なし"| F{"浸潤・潰瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein staining'>フルオレセイン染色</span>陽性など<br>感染徴候があるか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infectious keratitis'>感染性角膜炎</span>を疑う<br>診断確定前はステロイド点眼を避ける"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='specular microscopy'>スペキュラーマイクロスコピー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pachymetry'>角膜厚測定</span>で<br>内皮機能を評価"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fuchs endothelial corneal dystrophy'>Fuchs角膜内皮ジストロフィ</span>・<br>先天性内皮疾患を評価"]

眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）測定が最初の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）で、著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）なら他の所見を待たず緊急対応に進む。正常〜軽度上昇であれば手術・外傷歴と感染徴候の有無を順に確認し、いずれも当てはまらなければ内皮そのものの評価に進む。

その所見への介入と原因治療

角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）そのものへの介入は、原因治療が効くまでの橋渡し、または内皮が不可逆的に失われた後の最終手段という位置づけであり、原因治療に置き換わるものではない。

• 一時的な脱水：高張食塩水点眼hypertonic saline eye drops高張食塩水点眼（hypertonic saline eye drops）hypertonic saline eye drops（高張食塩水点眼）（日中）・眼軟膏ophthalmic (eye) ointment眼軟膏（ophthalmic (eye) ointment）ophthalmic (eye) ointment（眼軟膏）（就寝前）は角膜から水分を引き出して症状を和らげるが、原因そのものを治療するわけではない⁴。
• 眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）を下げる：急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）による浮腫は、眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）下降という原因治療そのものが浮腫を消退させる。緑内障の項を参照。
• 原因の除去：感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）は感染症そのものの治療、コンタクトレンズによる浮腫は装用中止が浮腫の消退に直結する。
• 内皮が不可逆的に失われた例には角膜内皮移植endothelial keratoplasty角膜内皮移植（endothelial keratoplasty）endothelial keratoplasty（角膜内皮移植）（DSEK/DMEK）が選択肢になる。全層角膜移植penetrating keratoplasty全層角膜移植（penetrating keratoplasty）penetrating keratoplasty（全層角膜移植）より視力回復が早く拒絶リスクも低いとされ、Fuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）・水疱性角膜症bullous keratopathy水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症）の進行例で検討される²。

まとめ

• 角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）は角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）のポンプ機能pump functionポンプ機能（pump function）pump function（ポンプ機能）と上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）が破綻し、実質・上皮に水分が貯留した所見である。
• 機序は①内皮の数・機能の喪失②眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）がポンプ能力を上回る③上皮バリアepithelial barrier上皮バリア（epithelial barrier）epithelial barrier（上皮バリア）の破綻・炎症④先天性の4群で整理する。
• 最優先で除外すべきは急性閉塞隅角緑内障acute angle-closure glaucoma急性閉塞隅角緑内障（acute angle-closure glaucoma）acute angle-closure glaucoma（急性閉塞隅角緑内障）で、悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・頭痛のため消化器・神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）と誤られやすい。
• 感染性角膜炎infectious keratitis感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎）、とくにコンタクトレンズ使用者では診断確定前にステロイド点眼を開始しない。
• 朝に強く日中に軽快する霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）はFuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）に特徴的で、閉瞼eyelid closure閉瞼（eyelid closure）eyelid closure（閉瞼）中の蒸発evaporation蒸発（evaporation）evaporation（蒸発）低下による含水増大で説明される。
• 対応は原因治療が本体で、高張食塩水点眼hypertonic saline eye drops高張食塩水点眼（hypertonic saline eye drops）hypertonic saline eye drops（高張食塩水点眼）・眼圧intraocular pressure眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧）下降は橋渡し、角膜内皮移植endothelial keratoplasty角膜内皮移植（endothelial keratoplasty）endothelial keratoplasty（角膜内皮移植）は内皮が不可逆的に失われた例の最終手段である。