水疱性角膜症

🧠 全体像：水疱性角膜症 bullous keratopathy 水疱性角膜症（bullous keratopathy） bullous keratopathy（水疱性角膜症） は原因の名前ではなく、行き着いた状態の名前である。Fuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）も白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） も外傷もヘルペスも、経路は違っても角膜内皮 corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium） corneal endothelium（角膜内皮） の細胞密度が一定を下回れば同じ場所へ着く——実質の浮腫が上皮まで及び、上皮下に水疱ができる。ここまで来ると問題は視力だけでなく、水疱が破れたときの激痛と感染に移る。したがって診療の問いは「何が原因か」と「まだ内皮を守れる段階か、もう置き換える段階か」の2つになる。

「原因」ではなく「終着点」である

角膜内皮corneal endothelium 角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮） が分裂せず、バリアとポンプで実質を脱水状態に保っていることはFuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）の項で述べたとおりである。水疱性角膜症bullous keratopathy 水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症） は、その内皮が臨界を下回った結果として、

1. 実質に水が貯留して角膜浮腫corneal edema角膜浮腫（corneal edema）corneal edema（角膜浮腫）が生じ、
2. 水が上皮下・上皮内へ押し上げられて微小囊胞 microcyst 微小囊胞（microcyst） microcyst（微小囊胞） となり、
3. それが融合して肉眼的な水疱を作る

という一本道の終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） である。病名の「水疱性」はこの3段目に由来する¹。Fuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）のStage 3はそのままこの状態であり、別の病気に変わったわけではなく同じ終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） に達しただけである²。

内皮細胞密度endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density）endothelial cell density（内皮細胞密度） は出生時の約7,500個/mm²から成人で2,500〜2,700個/mm²まで減り、20歳以降は年におよそ0.5〜1%ずつ自然に減っていく。定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な内眼手術 intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery） intraocular surgery（内眼手術） では1回でおよそ10%が失われる¹。💡 年0.5〜1%の自然減に対し、1回の手術が10%を上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） するという比が、術前の内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） を測る理由になる。

偽水晶体性水疱性角膜症（PBK）

白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） 後に眼内レンズ intraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens） intraocular lens（眼内レンズ） を入れた眼（偽水晶体眼pseudophakic eye偽水晶体眼（pseudophakic eye）pseudophakic eye（偽水晶体眼））に生じたものを偽水晶体性水疱性角膜症pseudophakic bullous keratopathy 偽水晶体性水疱性角膜症（pseudophakic bullous keratopathy）pseudophakic bullous keratopathy（偽水晶体性水疱性角膜症） （PBK）と呼ぶ。角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の代表的な適応の一つであり、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） という「ありふれた安全な手術」の最も重い角膜合併症である。⚠️ 世界の角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の適応で最も多いのはFuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophy Fuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ） （39%）で、次いで円錐角膜 keratoconus 円錐角膜（keratoconus） keratoconus（円錐角膜） 27%・感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） 20%である³。

• 米国での報告頻度は0.1%とされる¹。
• 眼内レンズintraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） の型でリスクが違う。閉鎖ループclosed loop obstruction 閉鎖ループ（closed loop obstruction）closed loop obstruction（閉鎖ループ） 前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 型＞開放ループ前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 型＞虹彩支持型 iris-fixated type 虹彩支持型（iris-fixated type） iris-fixated type（虹彩支持型） ＞後房型 posterior chamber type後房型（posterior chamber type） posterior chamber type（後房型）の順で、現在主流の後房型 posterior chamber type 後房型（posterior chamber type） posterior chamber type（後房型） が最も低い¹。
• 術前から内皮の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が乏しい眼——とくに無症候の角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） を持つ眼——が最も危ない。術前の内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） の評価は、この合併症を予測できる唯一の機会である。

💡 発症までに数か月かかることが、この合併症を分かりにくくしている。手術直後は透明だったのに、術後半年で「だんだん見えなくなってきた」と戻ってくる。術翌日の角膜の状態は安心の根拠にならない。

⚠️ 水疱が破れたときが本番

⚠️ 上皮の水疱が破れると、露出した知覚神経終末 sensory nerve ending 知覚神経終末（sensory nerve ending） sensory nerve ending（知覚神経終末） により突然の強い眼痛が起こる。 同時に上皮欠損は感染の門戸になり、角膜潰瘍・感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） へ進みうる。視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） は緩徐でも、この一点で救急疾患になる。

⚠️ 副腎皮質ステロイド点眼topical corticosteroid 副腎皮質ステロイド点眼（topical corticosteroid）topical corticosteroid（副腎皮質ステロイド点眼） を開始する前に、フルオレセイン染色fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining）fluorescein staining（フルオレセイン染色） で上皮欠損と感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） を除外する¹。破れた水疱と感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） は、どちらも痛みと充血と上皮欠損を示す。

⚠️ 眼圧下降薬ocular hypotensive agent 眼圧下降薬（ocular hypotensive agent）ocular hypotensive agent（眼圧下降薬） の選択に制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） がある。 β遮断薬・α作動薬alpha agonist α作動薬（alpha agonist）alpha agonist（α作動薬） は使えるが、縮瞳薬miotic 縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬） とプロスタグランジン製剤 prostaglandin analogs プロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs） prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤） は炎症を悪化させるため避け、炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） は上皮毒性 epithelial toxicity 上皮毒性（epithelial toxicity） epithelial toxicity（上皮毒性） のため避ける¹。

評価

• スペキュラーマイクロスコピーspecular microscopyスペキュラーマイクロスコピー（specular microscopy）specular microscopy（スペキュラーマイクロスコピー）：内皮細胞密度 endothelial cell density 内皮細胞密度（endothelial cell density） endothelial cell density（内皮細胞密度） と形態。1,000個/mm²未満は臨界細胞密度と呼ばれ、角膜非代償corneal decompensation 角膜非代償（corneal decompensation）corneal decompensation（角膜非代償） のリスクが最も高い¹。⚠️ 章によって数値が動く——同じ資料は透明性維持に必要な密度を約700個/mm²、危機的低値を300〜500個/mm²とも書く。角膜厚corneal thickness 角膜厚（corneal thickness）corneal thickness（角膜厚） の浮腫の閾値も0.60 mmと640 µmで文献差がある。
• 角膜厚測定pachymetry角膜厚測定（pachymetry）pachymetry（角膜厚測定）：正常な中心角膜厚 central corneal thickness 中心角膜厚（central corneal thickness） central corneal thickness（中心角膜厚） は約0.55mm。0.60mm超で角膜浮腫 corneal edema角膜浮腫（corneal edema） corneal edema（角膜浮腫）を示す¹。
• ⭐ 対側眼を必ず診る。 対側眼に角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） があれば、手術は引き金にすぎず背景にFuchs角膜内皮ジストロフィFuchs endothelial corneal dystrophyFuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy）Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ）があったことが分かる。これは対側眼の手術計画を変える所見である¹。

治療の順序

治療は「症状を抑える」段階と「内皮を置き換える」段階に分かれ、視機能の見込みがどれだけ残っているかで進み方が変わる。

⚠️ 高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） と治療用コンタクトレンズ bandage contact lens 治療用コンタクトレンズ（bandage contact lens） bandage contact lens（治療用コンタクトレンズ） は対症療法であり、内皮細胞は戻らない。 これらだけで長く引っ張ることは、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） に適した時期を過ぎさせる。上皮下・実質の瘢痕が固まってしまうと、内皮だけを置き換えても視力は戻らない。

角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） は資源の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を受ける治療でもある。世界人口のおよそ53%が角膜移植 corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)） corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） を受けられない状況にあり、必要とされる70眼に対して供給される角膜は1眼にとどまる³。予防（術前の内皮評価と術式の工夫）が治療より重い理由がここにある。

鑑別

浮腫と痛みと充血が揃うため、経過と眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が切り分けの軸になる。

💡 「感染性角膜炎infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis）infectious keratitis（感染性角膜炎） か水疱性角膜症 bullous keratopathy 水疱性角膜症（bullous keratopathy） bullous keratopathy（水疱性角膜症） か」ではなく「水疱性角膜症bullous keratopathy 水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症） に感染が乗っていないか」と問う。破れた水疱がある眼では両者は排他的でない。

まとめ

• 水疱性角膜症bullous keratopathy 水疱性角膜症（bullous keratopathy）bullous keratopathy（水疱性角膜症） は原因ではなく終着点である。内皮の減り方が何であれ、臨界を下回れば実質浮腫 stromal edema 実質浮腫（stromal edema） stromal edema（実質浮腫） が上皮へ及び水疱を形成する。
• 最多の経路は内眼手術 intraocular surgery 内眼手術（intraocular surgery） intraocular surgery（内眼手術） で、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） 後に生じたものを偽水晶体性水疱性角膜症 pseudophakic bullous keratopathy 偽水晶体性水疱性角膜症（pseudophakic bullous keratopathy） pseudophakic bullous keratopathy（偽水晶体性水疱性角膜症） （PBK）と呼び、角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の主要な適応の一つである。
• 眼内レンズintraocular lens 眼内レンズ（intraocular lens）intraocular lens（眼内レンズ） の型では閉鎖ループ closed loop obstruction 閉鎖ループ（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖ループ） 前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） 型が最もリスクが高く、後房型posterior chamber type 後房型（posterior chamber type）posterior chamber type（後房型） が最も低い。通常の白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） でも約10%の内皮細胞が失われる。
• ⚠️ 上皮水疱epithelial bulla 上皮水疱（epithelial bulla）epithelial bulla（上皮水疱） の破裂は強い眼痛と感染の門戸になる。ステロイド点眼を始める前にフルオレセイン染色 fluorescein staining フルオレセイン染色（fluorescein staining） fluorescein staining（フルオレセイン染色） で感染性角膜炎 infectious keratitis 感染性角膜炎（infectious keratitis） infectious keratitis（感染性角膜炎） を除外する。
• ⚠️ 眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） 下降には β遮断薬・α作動薬alpha agonist α作動薬（alpha agonist）alpha agonist（α作動薬） を用い、縮瞳薬miotic縮瞳薬（miotic）miotic（縮瞳薬）・プロスタグランジン製剤prostaglandin analogsプロスタグランジン製剤（prostaglandin analogs）prostaglandin analogs（プロスタグランジン製剤）・炭酸脱水酵素阻害薬carbonic anhydrase inhibitor 炭酸脱水酵素阻害薬（carbonic anhydrase inhibitor）carbonic anhydrase inhibitor（炭酸脱水酵素阻害薬） は避ける。
• 対側眼の角膜滴状変化 cornea guttata 角膜滴状変化（cornea guttata） cornea guttata（角膜滴状変化） を確認すると、背景のFuchs角膜内皮ジストロフィ Fuchs endothelial corneal dystrophy Fuchs角膜内皮ジストロフィ（Fuchs endothelial corneal dystrophy） Fuchs endothelial corneal dystrophy（Fuchs角膜内皮ジストロフィ） が見つかり対側眼の手術計画が変わる。
• 対応は高張食塩水 hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水）・治療用コンタクトレンズbandage contact lens治療用コンタクトレンズ（bandage contact lens）bandage contact lens（治療用コンタクトレンズ）・疼痛緩和術式・角膜移植corneal transplantation (keratoplasty) 角膜移植（corneal transplantation (keratoplasty)）corneal transplantation (keratoplasty)（角膜移植） の順で、対症療法で引っ張りすぎると実質瘢痕 stromal scarring 実質瘢痕（stromal scarring） stromal scarring（実質瘢痕） が固定して移植の効果も落ちる。