ぶどう膜炎の分類と前部ぶどう膜炎

🧠 全体像：ぶどう膜炎は「どこが（解剖学的部位）・どう始まり・どれだけ続くか（経過）・何が原因か（病因）」の3軸で整理する。国際的な共通語が SUN 分類で、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が主座なら前部、硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） なら中間部 pars intermedia中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部）、網膜・脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） なら後部、全部なら汎ぶどう膜炎 panuveitis 汎ぶどう膜炎（panuveitis） panuveitis（汎ぶどう膜炎） と呼ぶ。最も多いのは前部ぶどう膜炎で、その代表が HLA-B27 関連の急性前部ぶどう膜炎 acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis） acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） （片眼の急な充血・痛み・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、細かい角膜後面沈着物 keratic precipitates角膜後面沈着物（keratic precipitates） keratic precipitates（角膜後面沈着物）、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の細胞とフレア、ときに前房蓄膿 hypopyon前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿）） である。治療の柱はステロイド点眼と調節麻痺薬cycloplegic agent調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬）の2本で、背後に脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） が隠れていないかを DUET で拾い上げる。

赤目の中での前部ぶどう膜炎の見分け方は赤目の鑑別で、ぶどう膜炎の検査の進め方はぶどう膜炎の検査で詳しく扱う。中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）・後部・小児のぶどう膜炎は中間部ぶどう膜炎intermediate uveitis中間部ぶどう膜炎（intermediate uveitis）intermediate uveitis（中間部ぶどう膜炎）・後部ぶどう膜炎posterior uveitis後部ぶどう膜炎（posterior uveitis）posterior uveitis（後部ぶどう膜炎）・小児のぶどう膜炎が正本である。

ぶどう膜の解剖

ぶどう膜は眼球壁 globe wall 眼球壁（globe wall） globe wall（眼球壁） の中間の層で、外側の強膜 sclera 強膜（sclera） sclera（強膜） と内側の網膜に挟まれている。血管と色素に富み、前から次の3つの部分に分かれる。

💡 ぶどう膜は血流が豊富で、全身の免疫・感染の影響を受けやすい。また炎症は隣の層に広がりやすく、網膜に及べば網膜炎・脈絡網膜炎chorioretinitis 脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎） になる。ぶどう膜炎が「ぶどう膜とその周囲の層（網膜など）の炎症性疾患」と広く定義されるのはこのためである。

ぶどう膜炎の分類

解剖学的分類（SUN 分類）

ぶどう膜炎の型は、主に炎症の主座が眼内のどこにあるかで分ける。国際的な標準は SUN 作業部会の2005年の分類である¹。

⭐ 分類は「どの組織が炎症しているか」ではなく「炎症細胞がどこに主にあるか」で決まる。たとえば中間部ぶどう膜炎 intermediate uveitis 中間部ぶどう膜炎（intermediate uveitis） intermediate uveitis（中間部ぶどう膜炎） は毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） の炎症として説明されることもあるが、SUN 分類の定義では主座は硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）である。後部ぶどう膜炎posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis）posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） も脈絡膜 choroid 脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜） だけでなく網膜の炎症を含む。

flowchart TD
    A["眼内の炎症細胞はどこに多いか"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>"]
    A --> D["網膜・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>・網膜/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>のすべて"]
    B --> F["前部ぶどう膜炎<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='iritis'>虹彩炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iridocyclitis'>虹彩毛様体炎</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate uveitis'>中間部ぶどう膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pars planitis'>扁平部炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitritis'>硝子体炎</span>"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior uveitis'>後部ぶどう膜炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='choroid'>脈絡膜</span>炎・網膜炎"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='panuveitis'>汎ぶどう膜炎</span>"]

部位ごとの症状と所見

症状と所見は炎症の場所に一致する。

💡 前部ぶどう膜炎が痛く、中間部pars intermedia中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部）・後部が痛くないのは、痛みの主な源が虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） と毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） の炎症・毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の痙攣だからである。後部の炎症は痛みより視力と視野の症状で気づかれる。

発症と経過による分類

ぶどう膜炎は短く終わる（急性）ことも長く続く（慢性）こともあり、重い型ほど何度も再発する。SUN 分類の記述子を次に示す¹。

• 慢性の型は「薬を減らしてやめると、症状があってもなくても炎症がぶり返す」ものと言い換えられる。症状が乏しいまま炎症が続くことがあるのが怖いところである。
• 慢性ぶどう膜炎chronic uveitis 慢性ぶどう膜炎（chronic uveitis）chronic uveitis（慢性ぶどう膜炎） に多い合併症は白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）、緑内障で、これらは永続的な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） につながる。

前房の炎症のグレード（SUN 分類）

前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の炎症は、細隙灯顕微鏡slit-lamp microscope 細隙灯顕微鏡（slit-lamp microscope）slit-lamp microscope（細隙灯顕微鏡） で細胞（前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） に浮かぶ白血球）とフレア（房水aqueous humor 房水（aqueous humor）aqueous humor（房水） のタンパク濃度が上がって光の通り道が霧のように見えること）の2つで評価する。

前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 細胞（1 mm×1 mm の細隙光で照らした視野内の細胞数）¹

前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） フレア¹

活動性を表す用語¹

💡 細胞は「いま活動している炎症」、フレアは「血液房水柵blood-aqueous barrier 血液房水柵（blood-aqueous barrier）blood-aqueous barrier（血液房水柵） が壊れて漏れたタンパク」を表す。フレアは炎症が治まっても残ることがあるので、治療の強さは主に細胞のグレードで判断する。

病因

• 病因は地域によって大きく異なる。
• 約50%は特発性（原因不明）で、ほかに外傷・炎症性疾患・感染症が関わる。
• 眼だけの病気のこともあれば、全身の炎症性疾患の一部のこともある。
• どの年齢にも起こるが、主に20〜60歳が罹る。

検査の概要

ぶどう膜炎の全身検査は、病歴と所見から疑う疾患を絞って行う。検査項目の選び方と解釈はぶどう膜炎の検査が正本なので、ここでは全体像だけを示す。

• Behçet 病の関連型として HLA-B52 が挙げられることがあるが、Behçet 病と最も強く関連する HLA 型は HLA-B51（B5 のサブタイプ Subtypeサブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ））である。78研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で HLA-B51/B5 保因者の発症オッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は約5.8で、東アジア・中東・欧州のどの地域でも同じ程度だった²。
• 特殊な検査は病歴と症状に基づいて追加する。

合併症と予後

永続的な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を招く眼の変化は次のとおりである。

• 重症例は、免疫抑制療法に慣れた眼科医がいる高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 医療機関へ紹介する。
• ぶどう膜炎の原因を突き止めることは、眼のためだけでなく、一部の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） が重い合併症や死亡につながるためにも重要である。

前部ぶどう膜炎

疫学と位置づけ

• ぶどう膜炎全体の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人あたり約50人である。
• 前部ぶどう膜炎が最も多く、ぶどう膜炎の約60〜90%を占める。
• 前部ぶどう膜炎は急性前部ぶどう膜炎 acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis） acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） と慢性前部ぶどう膜炎 chronic anterior uveitis 慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis） chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎） に分ける。急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） は内因性ぶどう膜炎で最も多い型である。
• 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） の約50%が HLA-B27 陽性である³。
• 後部ぶどう膜炎posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis）posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） や汎ぶどう膜炎 panuveitis 汎ぶどう膜炎（panuveitis） panuveitis（汎ぶどう膜炎） の多くは前部ぶどう膜炎の形で始まる。そのため必ず散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） して眼底を見る。眼底に病変がないことを確かめて初めて「前部ぶどう膜炎」と診断できる（前部ぶどう膜炎とは前部だけの炎症を指す）。

診察で見る所見

細隙灯顕微鏡slit-lamp microscope 細隙灯顕微鏡（slit-lamp microscope）slit-lamp microscope（細隙灯顕微鏡） で、角膜後面・前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）・瞳孔・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） を順に見る。

所見を具体的に言葉にすると次のようになる。

• 細かい角膜後面沈着物 keratic precipitates角膜後面沈着物（keratic precipitates） keratic precipitates（角膜後面沈着物）：角膜後面に、細かな白い点がほこりのように散らばる。
• 豚脂様角膜後面沈着物mutton-fat keratic precipitates豚脂様角膜後面沈着物（mutton-fat keratic precipitates）mutton-fat keratic precipitates（豚脂様角膜後面沈着物）：大小の丸い、脂っぽい灰白色の沈着物が角膜後面に多数並ぶ。
• 虹彩後癒着posterior synechiae虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着）：瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） が数か所で水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） に貼り付き、瞳孔が花びら状・不整形irregular 不整形（irregular）irregular（不整形） になる。はがれた跡に色素が水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 前面に残る。
• 虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の結節（肉芽腫）：虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の表面や瞳孔縁 pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin） pupillary margin（瞳孔縁） に小さな灰白色〜黄褐色の隆起が散在する。瞳孔縁pupillary margin 瞳孔縁（pupillary margin）pupillary margin（瞳孔縁） のものが Koeppe 結節、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の中間部 pars intermedia 中間部（pars intermedia） pars intermedia（中間部） のものが Busacca 結節である。
• 虹彩萎縮iris atrophy虹彩萎縮（iris atrophy）iris atrophy（虹彩萎縮）：眼底からの反帰光で照らすと、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の萎縮した部分から赤い光が透けて見える（徹照retroillumination 徹照（retroillumination）retroillumination（徹照） 欠損）。
• 前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）：前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の下方に白い炎症細胞の層が水平面をつくって沈む。細胞が非常に多いと沈殿 precipitation 沈殿（precipitation） precipitation（沈殿） して層になる、重い炎症のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。
• 偽前房蓄膿pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon）pseudohypopyon（偽前房蓄膿）：リンパ腫・白血病などの腫瘍細胞が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の下方にたまったもので、充血が乏しいわりに蓄膿 Empyema 蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿） 様の層が目立つ。仮面症候群masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome）masquerade syndrome（仮面症候群） を疑う。

⚠️ ぶどう膜炎の眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） は多くは低いが、急に高くなる型（ヘルペス性、Posner-Schlossman 症候群）や、治療のステロイドで上がる例がある。眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） は毎回測る。

急性前部ぶどう膜炎

特徴

急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎）は、突然始まる片眼の充血・痛み・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・かすみで来る。

• 多くは特発性の前部ぶどう膜炎として来るが、特発性の急性前部ぶどう膜炎 acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis） acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） の約40%に未診断の脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） がある⁴。
• HLA-B27 陽性の前部ぶどう膜炎は急性前部ぶどう膜炎 acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis） acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） の約50%を占め、脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） との結びつきが非常に強い。
• 前部ぶどう膜炎は脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） で最も多い関節外症状で、患者の最大40%にみられる。
• ぶどう膜炎が脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の最初の症状のことがある。
• 非肉芽腫性non-granulomatous非肉芽腫性（non-granulomatous）non-granulomatous（非肉芽腫性）（細かい角膜後面沈着物 keratic precipitates角膜後面沈着物（keratic precipitates） keratic precipitates（角膜後面沈着物））である。
• フィブリン析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） や前房蓄膿 hypopyon前房蓄膿（hypopyon） hypopyon（前房蓄膿）を伴うことがある。
• 虹彩後癒着posterior synechiae 虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着） を起こしやすい。
• ぶどう膜炎の重さと全身症状の重さは相関しない。
• 典型的には片眼性で、発作のたびに左右が入れ替わる（交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性））。平均で年1〜2回発作し、多くは2か月以内に治まる³。

脊椎関節炎

血清反応陰性脊椎関節炎seronegative spondyloarthritis 血清反応陰性脊椎関節炎（seronegative spondyloarthritis）seronegative spondyloarthritis（血清反応陰性脊椎関節炎） は、次の疾患を古典的に含むリウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） 疾患の一群である。

仙腸関節sacroiliac joint 仙腸関節（sacroiliac joint）sacroiliac joint（仙腸関節） の X 線・MRI で仙腸関節炎 Sacroiliitis 仙腸関節炎（Sacroiliitis） Sacroiliitis（仙腸関節炎） を探すのはこのためである。

DUET：脊椎関節炎を拾い上げる紹介アルゴリズム

DUET は、急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） の患者のうち、リウマチ科で評価すべき脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） の疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） を眼科医やかかりつけ医が選び出すための、根拠に基づく最初の紹介ツールである。検証コホートでの感度は96%、特異度は97%だった⁴。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute anterior uveitis'>急性前部ぶどう膜炎</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondyloarthritis, SpA'>脊椎関節炎</span>の診断が<br>すでについているか"}
    B -->|"ついている"| C["追加の精査は不要<br>ぶどう膜炎は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondyloarthritis, SpA'>脊椎関節炎</span>によるもの"]
    B -->|"ついていない"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low back pain'>腰痛</span>（45歳未満で発症し<br>3か月を超えて続く）<br>または受診を要した関節痛があるか"}
    D -->|"ない"| E["説明用のパンフレットを渡す"]
    D -->|"ある"| F{"HLA-B27は陽性か"}
    F -->|"陽性"| G["リウマチ科へ紹介"]
    F -->|"陰性"| H{"乾癬の既往があるか<br>または診察で乾癬を認めるか"}
    H -->|"ある"| G
    H -->|"ない"| E

💡 DUET の要点は、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）・関節痛を聞き、HLA-B27 を測り、乾癬を探すという3つの手順だけで、未診断の脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） をほぼ取りこぼさずに拾えることである。ぶどう膜炎を診た眼科医が、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） の入口になる。

HLA-B27 関連急性前部ぶどう膜炎の治療

治療の2本柱はステロイド点眼と調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） （散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬））である。

flowchart TD
    A["HLA-B27関連の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute anterior uveitis'>急性前部ぶどう膜炎</span><br>（感染性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='masquerade syndrome'>仮面症候群</span>を否定）"] --> B["ステロイド点眼を高頻度で開始"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cycloplegic agent'>調節麻痺薬</span>の点眼を同時に開始"]
    B --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>細胞は減っているか"}
    D -->|"減っている"| E["反応を見ながら数週かけて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span><br>急にやめると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recoil'>反跳</span>する"]
    D -->|"減らない・重症"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subconjunctival'>結膜下</span>・前部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sub-Tenon'>テノン嚢下</span>注射<br>またはステロイド内服"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary muscle'>毛様体筋</span>の痙攣による痛みを取り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior synechiae'>虹彩後癒着</span>を防ぐ・はがす"]
    E --> H{"視力を脅かす発作を繰り返すか"}
    H -->|"繰り返す"| I["全身の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunosuppressant'>免疫抑制薬</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antimetabolites'>代謝拮抗薬</span>・生物学的製剤）"]

ステロイド

• 治療は主にステロイドの点眼で、急性期には頻回に点眼する。炎症の反跳 recoil 反跳（recoil） recoil（反跳） を防ぐため、臨床反応に合わせて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。
• 使うのは「強い」ステロイド（プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）、ベタメタゾンbetamethasoneベタメタゾン（betamethasone）betamethasone（ベタメタゾン）、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン））である。
• EyeWiki の整理では、プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 酢酸エステル acetate ester 酢酸エステル（acetate ester） acetate ester（酢酸エステル） 1%を1〜2時間ごと、またはジフルプレドナートを1日4〜6回といった高用量・高頻度で始め、数週かけて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。重症では経口プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）1 mg/kg から始める³。
• ステロイドの副作用は眼圧上昇elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇） と白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）である。
• 必要なら結膜下 subconjunctival 結膜下（subconjunctival） subconjunctival（結膜下） 注射や前部テノン嚢下 sub-Tenon テノン嚢下（sub-Tenon） sub-Tenon（テノン嚢下） 注射を行う。

調節麻痺薬cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent）cycloplegic agent（調節麻痺薬） （散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬））

• 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） させる点眼で、最もよく使うのは抗コリン薬 anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics） anticholinergics（抗コリン薬） のシクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート）である。1日3回→2回→1回と炎症に合わせて減らす。
• 目的は2つで、毛様体筋ciliary muscle 毛様体筋（ciliary muscle）ciliary muscle（毛様体筋） の痙攣を解いて痛みを和らげることと、虹彩後癒着posterior synechiae 虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着） を予防し、できた癒着をはがすことである³。
• 重い炎症や固い癒着には、作用の強いアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）を使うことがある。散瞳薬mydriatic 散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬） の薬理は点眼薬の薬理で扱う。

💡 瞳孔が小さいまま炎症が続くと、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） は水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） の前面に広く接して癒着しやすい。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） させて虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） を水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） から離しておくことが、全周の癒着（瞳孔ブロックpupillary block瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック））による続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） を防ぐことにつながる。

続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） と全身治療

• 続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） には抗緑内障点眼を使い、重症では全身投与や緑内障手術を行う。
• 慢性の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） ぶどう膜炎、とくに全身の炎症性疾患を伴う例では、全身の代謝拮抗薬 Antimetabolites代謝拮抗薬（Antimetabolites） Antimetabolites（代謝拮抗薬）・生物学的製剤などの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） （メトトレキサート、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロスポリンciclosporinシクロスポリン（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリン）、アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ））がしばしば必要になる。
• ヘルペス性ぶどう膜炎には抗ウイルス薬が必要である。

⚠️ ステロイドを始める前に、感染性（ヘルペス・梅毒・結核・眼内炎endophthalmitis眼内炎（endophthalmitis）endophthalmitis（眼内炎））と仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） を必ず考える。これらをステロイド単独で治療すると悪化したり診断が遅れたりする。

慢性前部ぶどう膜炎

特徴

• 急性より少ない。
• 肉芽腫性のことも非肉芽腫性 non-granulomatous 非肉芽腫性（non-granulomatous） non-granulomatous（非肉芽腫性） のこともある。
• 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） より両眼性が多い。
• 潜行性insidious (onset) 潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性） で無症状のことがあるため、スクリーニングが要る。
• 何年も続き、再発を繰り返す。
• 合併症（角膜症、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）、緑内障、低眼圧hypotony低眼圧（hypotony）hypotony（低眼圧））のため予後が悪い。

慢性前部ぶどう膜炎を起こす疾患

ウイルス性前部ぶどう膜炎

原因はヘルペスウイルス群の単純ヘルペスウイルス1型 herpes simplex virus type 1, HSV-1単純ヘルペスウイルス1型（herpes simplex virus type 1, HSV-1） herpes simplex virus type 1, HSV-1（単純ヘルペスウイルス1型）・2型、水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） である。ウイルス性ぶどう膜炎の症状は患者の免疫状態で変わる。たとえば CMV は、免疫が正常な人では前部ぶどう膜炎を、免疫抑制状態の人では後部ぶどう膜炎 posterior uveitis 後部ぶどう膜炎（posterior uveitis） posterior uveitis（後部ぶどう膜炎） （サイトメガロウイルス網膜炎cytomegalovirus retinitisサイトメガロウイルス網膜炎（cytomegalovirus retinitis）cytomegalovirus retinitis（サイトメガロウイルス網膜炎））を起こす。

💡 「片眼・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が高い・虹彩萎縮iris atrophy虹彩萎縮（iris atrophy）iris atrophy（虹彩萎縮）・角膜知覚低下reduced corneal sensation角膜知覚低下（reduced corneal sensation）reduced corneal sensation（角膜知覚低下）」がそろえばヘルペス性を考える。普通のぶどう膜炎は眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が低いことが多いので、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） の高さが手がかりになる。ヘルペス角膜炎との関係はヘルペス角膜炎で扱う。

小児の前部ぶどう膜炎

小児に多い前部ぶどう膜炎として、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、尿細管間質性腎炎tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN）tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎） ぶどう膜炎症候群、若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） に伴うぶどう膜炎がある。小児ぶどう膜炎で最も多いのは若年性特発性関節炎 juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA） juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） に伴うもので、従来の整理では小児ぶどう膜炎の80%とされる（割合は報告によって幅がある）。

若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） に伴うぶどう膜炎の特徴

⚠️ 充血も痛みもないまま帯状角膜症 band keratopathy帯状角膜症（band keratopathy） band keratopathy（帯状角膜症）・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・緑内障が進むので、症状がなくても眼科で定期的にスクリーニングする。詳しいスクリーニング間隔と治療は小児のぶどう膜炎で扱う。

仮面症候群

ぶどう膜炎に見えて、実は別の病気であるものを仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） と呼ぶ。治療に反応しない、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） な経過をとる、高齢者で初発、といった場合に疑う。

悪性の仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） では、腫瘍細胞が前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の下方にたまって偽前房蓄膿 pseudohypopyon 偽前房蓄膿（pseudohypopyon） pseudohypopyon（偽前房蓄膿） をつくることがある。

⚠️ ステロイドで一時的に良くなって見えることがあるので、「治りきらないぶどう膜炎」「高齢者の硝子体混濁 vitreous opacity硝子体混濁（vitreous opacity） vitreous opacity（硝子体混濁）」「小児の偽前房蓄膿 pseudohypopyon偽前房蓄膿（pseudohypopyon） pseudohypopyon（偽前房蓄膿）」では腫瘍を疑って精査する。

まとめ

• ぶどう膜は虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）・脈絡膜choroid 脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜） からなる眼球壁 globe wall 眼球壁（globe wall） globe wall（眼球壁） の中間層で、ぶどう膜炎はぶどう膜と周囲の層（網膜など）の炎症である。
• SUN 分類は炎症の主座で分ける：前部（前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房））、中間部pars intermedia 中間部（pars intermedia）pars intermedia（中間部） （硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体））、後部（網膜・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜））、汎ぶどう膜炎panuveitis汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎）。
• 経過：急性（急激な発症・3か月以下）、再発性（無治療で3か月以上の非活動期 inactive (quiescent) phase 非活動期（inactive (quiescent) phase） inactive (quiescent) phase（非活動期） を挟む）、慢性（治療中止後3か月未満で再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃））。慢性の合併症は白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・緑内障。
• 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） 細胞は1 mm×1 mm の細隙光で数え、0（1個未満）から4+（50超）まで。フレアは0（なし）から4+（フィブリン・凝固した房水 aqueous humor房水（aqueous humor） aqueous humor（房水））まで。
• 病因の約50%は特発性。脊椎関節炎spondyloarthritis, SpA脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA）spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎）・若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）・Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）・多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）・Vogt-小柳-原田病Vogt-Koyanagi-Harada diseaseVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease）Vogt-Koyanagi-Harada disease（Vogt-小柳-原田病）、感染症（HSV・VZV・CMV・梅毒・結核・トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ））を探す。検査の正本はぶどう膜炎の検査。
• 前部ぶどう膜炎はぶどう膜炎の60〜90%。後部・汎ぶどう膜炎panuveitis 汎ぶどう膜炎（panuveitis）panuveitis（汎ぶどう膜炎） も前部の形で始まるので必ず散瞳眼底検査 dilated fundus examination散瞳眼底検査（dilated fundus examination） dilated fundus examination（散瞳眼底検査）。
• 急性前部ぶどう膜炎acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis）acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） の約50%は HLA-B27 陽性。片眼・交代性alternating/crossed交代性（alternating/crossed）alternating/crossed（交代性）・非肉芽腫性non-granulomatous非肉芽腫性（non-granulomatous）non-granulomatous（非肉芽腫性）、フィブリン・前房蓄膿hypopyon前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿）、虹彩後癒着posterior synechiae 虹彩後癒着（posterior synechiae）posterior synechiae（虹彩後癒着） を起こしやすい。特発性例の約40%に未診断の脊椎関節炎 spondyloarthritis, SpA 脊椎関節炎（spondyloarthritis, SpA） spondyloarthritis, SpA（脊椎関節炎） があり、DUET で腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・関節痛→HLA-B27→乾癬の順に確かめてリウマチ科へ紹介する。
• 治療はステロイド点眼を高頻度で始めて漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） し、シクロペントラートcyclopentolate シクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート） などの調節麻痺薬 cycloplegic agent 調節麻痺薬（cycloplegic agent） cycloplegic agent（調節麻痺薬） で痛みを取り癒着を防ぐ。重症は局所注射・内服、再発を繰り返せば全身の免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）。ステロイドの前に感染と仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） を除外する。
• 慢性前部ぶどう膜炎chronic anterior uveitis 慢性前部ぶどう膜炎（chronic anterior uveitis）chronic anterior uveitis（慢性前部ぶどう膜炎） は両眼性が多く無症状のことがあり予後が悪い。Fuchs、Posner-Schlossman、ウイルス性（片眼・高眼圧ocular hypertension高眼圧（ocular hypertension）ocular hypertension（高眼圧）・虹彩萎縮iris atrophy虹彩萎縮（iris atrophy）iris atrophy（虹彩萎縮））、水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 起因性。
• 若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） のぶどう膜炎は無症状で進むので定期スクリーニングが必須。治らないぶどう膜炎では仮面症候群 masquerade syndrome 仮面症候群（masquerade syndrome） masquerade syndrome（仮面症候群） （リンパ腫・白血病・網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離）・眼内異物intraocular foreign body眼内異物（intraocular foreign body）intraocular foreign body（眼内異物））を疑う。