（バル）ガンシクロビル

🧠 全体像：ガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） はアシクロビルの「CMVCMV（cytomegalovirus）版」に見えるが、活性化の仕組みが違う。アシクロビルはHSVHSV（herpes simplex virus）/VZVVZV（varicella-zoster virus）のチミジンキナーゼthymidine kinaseチミジンキナーゼ（thymidine kinase）thymidine kinase（チミジンキナーゼ）で活性化されるが、CMVはチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） を持たないため、代わりにCMV固有のUL97キナーゼ UL97 kinaseUL97キナーゼ（UL97 kinase） UL97 kinase（UL97キナーゼ）が活性化を担う。この違いが耐性機序resistance mechanism 耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序） （UL97変異）と主な毒性（骨髄抑制）の両方を決めている。バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） はバラシクロビル valacyclovir バラシクロビル（valacyclovir） valacyclovir（バラシクロビル） と同じ発想の経口プロドラッグoral prodrug経口プロドラッグ（oral prodrug）oral prodrug（経口プロドラッグ）。

薬効群の中での位置づけ

⭐ ガンシクロビルganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル） とレテルモビル letermovir レテルモビル（letermovir） letermovir（レテルモビル） の役割分担：ガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） は確立したCMV感染の治療に使う主力薬。レテルモビルletermovir レテルモビル（letermovir）letermovir（レテルモビル） は移植後の発症予防に特化し、骨髄抑制が少ないぶん治療効果としてはガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） の代わりにならない。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='valganciclovir'>バルガンシクロビル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を内服"] --> B["腸管で速やかに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganciclovir'>ガンシクロビル</span>へ加水分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ganciclovir'>ガンシクロビル</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanosine analog'>グアノシン類似体</span>）が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>感染細胞に取り込まれる"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytomegalovirus'>CMV</span>固有の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='UL97 kinase'>UL97キナーゼ</span>が<br>選択的にリン酸化"]
    D --> E["宿主キナーゼがさらにリン酸化し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triphosphate form'>三リン酸体</span>になる"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='viral DNA polymerase'>ウイルスDNAポリメラーゼ</span>に取り込まれ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>鎖伸長を阻害"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow progenitor cell'>骨髄前駆細胞</span>にも一部取り込まれ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>合成が阻害される"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='selective toxicity'>選択毒性</span>がアシクロビルより低い"| H["骨髄抑制（好中球減少）"]

💡 選択毒性selective toxicity 選択毒性（selective toxicity）selective toxicity（選択毒性） がアシクロビルより緩い理由。 CMVはHSV/VZVよりウイルス固有の活性化酵素（UL97）の基質特異性 substrate specificity 基質特異性（substrate specificity） substrate specificity（基質特異性） が緩く、宿主の骨髄前駆細胞 bone marrow progenitor cell 骨髄前駆細胞（bone marrow progenitor cell） bone marrow progenitor cell（骨髄前駆細胞） でもある程度リン酸化・取り込みが起こる。これが骨髄抑制という用量制限毒性 dose-limiting toxicity, DLT 用量制限毒性（dose-limiting toxicity, DLT） dose-limiting toxicity, DLT（用量制限毒性） の背景にある。

薬物動態

適応

用法・用量

CMV網膜炎・重症感染の初期治療：ガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） 静注またはバルガンシクロビル valganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル） 経口で導入（誘導）療法、その後維持療法へ減量。移植後予防：腎機能に応じた用量のバルガンシクロビル valganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir） valganciclovir（バルガンシクロビル） 経口を移植後一定期間継続。移植領域では全員に飲ませ続ける予防投与と、ウイルス量を監視して閾値を超えた人だけ治療する先制治療preemptive therapy先制治療（preemptive therapy）preemptive therapy（先制治療）の2つの戦略があり、どちらを選ぶかはドナー・レシピエントrecipient レシピエント（recipient）recipient（レシピエント） の血清状態の組合せで決まる²。腎機能低下例では大幅な減量が必要で、米国添付文書はクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 別の詳細な減量表を定め、10 mL/分未満（血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析））の成人には錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） を使用できないとしている³。実際の用量は適応・腎機能・体重で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• ⚠️ 骨髄抑制（好中球減少・血小板減少）が用量制限毒性 dose-limiting toxicity, DLT用量制限毒性（dose-limiting toxicity, DLT） dose-limiting toxicity, DLT（用量制限毒性）。 定期的な血球算定 blood cell count 血球算定（blood cell count） blood cell count（血球算定） によるモニタリングが必須。米国添付文書は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） として重度の白血球減少 Leukopenia白血球減少（Leukopenia） Leukopenia（白血球減少）・好中球減少・貧血・血小板減少・汎血球減少pancytopenia汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少）・再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） を挙げている³
• ⚠️ 催奇形性・発がん性carcinogenicity発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性）・生殖能fertility 生殖能（fertility）fertility（生殖能） 低下の枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）。 妊娠中・授乳中は避け（動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） でヒトに催奇形性・発がん性carcinogenicity 発がん性（carcinogenicity）carcinogenicity（発がん性） を及ぼす可能性が示されている）、避妊は女性で投与終了後30日以上・男性で投与終了後90日以上が必要とされる³
• 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） のため腎機能に応じた用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） が必須
• UL97キナーゼUL97 kinase UL97キナーゼ（UL97 kinase）UL97 kinase（UL97キナーゼ） 変異による耐性化時はフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）への変更を検討

副作用

まとめ

• グアノシン類似体guanosine analogグアノシン類似体（guanosine analog）guanosine analog（グアノシン類似体）。CMV固有のUL97キナーゼ UL97 kinase UL97キナーゼ（UL97 kinase） UL97 kinase（UL97キナーゼ） で活性化されてからDNADNA（deoxyribonucleic acid）ポリメラーゼを阻害する。
• バルガンシクロビルvalganciclovir バルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） はガンシクロビル ganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir） ganciclovir（ガンシクロビル） の経口プロドラッグ oral prodrug経口プロドラッグ（oral prodrug） oral prodrug（経口プロドラッグ）。経口吸収を6〜9%から約60%へ改善。
• 主な毒性は骨髄抑制（好中球減少）。 定期的な血球算定 blood cell count 血球算定（blood cell count） blood cell count（血球算定） が必須。
• CMVにはHSV/VZV用のチミジンキナーゼ thymidine kinase チミジンキナーゼ（thymidine kinase） thymidine kinase（チミジンキナーゼ） が存在しないため、アシクロビルは効かない。
• UL97変異耐性ではフォスカルネット foscarnet フォスカルネット（foscarnet） foscarnet（フォスカルネット） へ切り替える。
• 移植後の「発症予防」はレテルモビル letermovir レテルモビル（letermovir） letermovir（レテルモビル） が優先されることが多く、ガンシクロビルganciclovir ガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル） は「確立した感染の治療」の主力。