ライム病

🧠 全体像：ライム病は硬マダニ hard-shelled tick 硬マダニ（hard-shelled tick） hard-shelled tick（硬マダニ） （Ixodes属）が媒介するBorrelia burgdorferi群のスピロヘータ感染症であり、拡大する遊走性紅斑 erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans） erythema migrans（遊走性紅斑） を早期に認識し、神経・心臓・関節への血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） 前に治療するのが核心である。典型的な遊走性紅斑 erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans） erythema migrans（遊走性紅斑） は臨床診断してよく、血清検査を待って治療を遅らせてはならない。

病原体と感染経路

北米では主に*Borrelia burgdorferi、欧州ではB. afzelii、B. garinii*を含む複数種が原因となる。硬マダニhard-shelled tick 硬マダニ（hard-shelled tick）hard-shelled tick（硬マダニ） （成虫は野生シカ、幼虫は野生げっ歯類を宿主とする）に長時間刺咬されるほど感染リスクが高い。感染マダニの吸血部位から菌が皮膚内を遠心性に拡大し、その後血行性に神経系、心臓、関節、別の皮膚部位へ播種する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hard-shelled tick'>硬マダニ</span>(Ixodes属)の吸血"] --> B["皮膚内でBorreliaが増殖"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early localized'>早期限局期</span>：拡大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema migrans'>遊走性紅斑</span>"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early disseminated'>早期播種期</span>：多発紅斑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve palsy'>顔面神経麻痺</span>・髄膜炎"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early disseminated'>早期播種期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AV conduction disturbance'>房室伝導障害</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lyme carditis'>ライム心炎</span>"]
  D --> G["晩期：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large joint'>大関節</span>炎・末梢神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acrodermatitis chronica atrophicans'>慢性萎縮性肢端皮膚炎</span>"]

臨床病期

遊走性紅斑erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans）erythema migrans（遊走性紅斑） は必ずしも標的状 target-shaped (targetoid) 標的状（target-shaped (targetoid)） target-shaped (targetoid)（標的状） （ブルズアイ）ではなく、均一な紅斑、中心濃染 hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement） hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）、淡い中央部など多様である。単なる虫刺され insect bite 虫刺され（insect bite） insect bite（虫刺され） と異なり日ごとに拡大する点が重要な鑑別点となる。ライム心炎Lyme carditis ライム心炎（Lyme carditis）Lyme carditis（ライム心炎） では房室ブロックが急速に変動しうるため、失神・呼吸困難・胸痛・動悸palpitations 動悸（palpitations）palpitations（動悸） や高度PR延長 PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation） PR interval prolongation（PR延長） があれば入院・遠隔心電図監視telemetry 遠隔心電図監視（telemetry）telemetry（遠隔心電図監視） を検討する。

脳神経障害は顔面神経だけではない

急性期の脳神経障害 cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy） cranial neuropathy（脳神経障害） では顔面神経（第VII脳神経）麻痺が最も多く、内耳神経vestibulocochlear nerve (CN VIII) 内耳神経（vestibulocochlear nerve (CN VIII)）vestibulocochlear nerve (CN VIII)（内耳神経） （VIII）がこれに次ぐ。頻度は下がるが動眼神経 oculomotor nerve (CN III) 動眼神経（oculomotor nerve (CN III)） oculomotor nerve (CN III)（動眼神経） （III）・三叉神経（V）・外転神経abducens nerve 外転神経（abducens nerve）abducens nerve（外転神経） （VI）など他の脳神経も侵されうる¹。

⚠️ 迷走神経（第X脳神経）の枝である反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） が侵されると声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺）をきたす。 きわめてまれで、2010年時点の報告は6例にとどまり、いずれも片側性で嗄声・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） を主症状とし呼吸困難は伴わず、抗菌薬治療で全例が改善していた。同年、4週間続く激しい神経根痛 radicular pain 神経根痛（radicular pain） radicular pain（神経根痛） に続いて急速に四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） をきたした66歳女性（ライム多発神経根炎 radiculitis神経根炎（radiculitis） radiculitis（神経根炎））が、嗄声から失声 aphonia 失声（aphonia） aphonia（失声） へ進行して両側声帯が傍正中位 paramedian position 傍正中位（paramedian position） paramedian position（傍正中位） で固定し、室内気room air 室内気（room air）room air（室内気） の酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） が98%から80%へ低下して集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） での監視を要した症例が初めて報告された。セフトリアキソンを3週間投与して反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺）は回復し、6か月後に喉頭の異常は残らなかった²。血清反応以外に手がかりのない片側反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） がセフトリアキソン投与7日目に完全回復した15歳女児の報告もあり、通常の検索で原因のつかめない反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） では抗ボレリア Borrelia ボレリア（Borrelia） Borrelia（ボレリア） 抗体を調べることが勧められている³。

💡 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） は「まれだから覚えなくてよい」所見ではない。原因不明の声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） の原因検索に組み込む価値があるのは、ライム病由来なら抗菌薬で可逆的だからである。逆にライム病側から見れば、髄膜神経根神経炎 neuronitis 神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎） の経過中に嗄声が出たら気道の問題に転じうる合図として扱う。

診断

flowchart TD
    A["曝露歴と臨床像"] --> B{"典型的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythema migrans'>遊走性紅斑</span>"}
    B -->|"あり"| C["検査を待たず臨床診断"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='two-tier serologic testing'>二段階血清検査</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enzyme-linked immunosorbent assay'>ELISA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence assay (IFA)'>免疫蛍光法</span>などの第一段階"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Western blot'>ウェスタンブロット</span>で確認"]
    F --> G{"臓器病変"}
    G -->|"関節炎"| H["必要時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>を補助"]
    G -->|"神経病変"| I["髄液所見と髄液内抗体を統合"]

• 流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） でのマダニ曝露と典型的遊走性紅斑 erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans） erythema migrans（遊走性紅斑） があれば臨床診断し、血清検査結果を待たず治療する。感染早期は抗体陰性になりうる。
• 紅斑が非典型、または神経・心臓・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状では、第一段階免疫測定と確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） （ウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット））からなる二段階血清学的検査を用いる。
• 孤立したIgM陽性は発症30日以後に偽陽性が増え、既感染抗体は治療後も残るため治癒判定には使わない。
• 髄膜刺激症状meningismus 髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状） での受診時は髄液所見が鑑別の手がかりになる。神経ボレリア症neuroborreliosis 神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症） の髄膜炎は単核球優位 mononuclear predominance 単核球優位（mononuclear predominance） mononuclear predominance（単核球優位） で亜急性の経過をとり、多核球polymorphonuclear cells (neutrophils) 多核球（polymorphonuclear cells (neutrophils)）polymorphonuclear cells (neutrophils)（多核球） 優位・急性発症で進行する細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）とは起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌） も治療プロトコルも異なるため混同しない。

治療・予防

💡 ドキシサイクリンの小児使用 pediatric use 小児使用（pediatric use） pediatric use（小児使用） は、この10年で書き方が変わった。 歯牙着色tooth discoloration 歯牙着色（tooth discoloration）tooth discoloration（歯牙着色） を懸念して8歳未満では長らく回避されてきたが、その懸念は主に旧世代のテトラサイクリン系での経験に基づくもので、ドキシサイクリンとの関連はその後の研究（多くは観察研究で症例数も限られる）で疑問視されている。2020年のガイドラインは「少なくとも14日までの投与であれば幼小児にも安全だとするコンセンサスが形成されつつある」としつつ、「安全性についてのデータはなお望まれる」とも明記している。断定ではなく方向の転換として読むのが正確である。ライム髄膜炎のように経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） でよく検討されているのがドキシサイクリンだけという場面もあり、小児でも使用できる¹。なおこのコンセンサスの対象は幼小児であって、妊娠中・授乳中についてはこの記述は当てはまらない。

⚠️ 治療後に疲労・疼痛が残っても、再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） や治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） を示す客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見なしに長期・反復抗菌薬を続けない¹。神経症状、失神、著しい徐脈は緊急評価が必要である。

Ixodes属マダニ刺咬による曝露後予防は、①マダニがIxodes属と同定できる、②高蔓延地域での曝露である、③付着時間が36時間以上と推定される、の3条件をすべて満たす高リスク咬傷に限って行う（強い推奨・高い確実性）。この場合、マダニ除去後72時間以内のドキシサイクリン単回内 pronation 回内（pronation） pronation（回内） 服（成人200 mg、小児4.4 mg/kg、上限200 mg）を年齢を問わず投与する¹。高リスクと高い確度で分類できない咬傷では予防投与をせず経過観察する（3条件のどれか1つでも欠ければ適応外である）。忌避剤insect repellent忌避剤（insect repellent）insect repellent（忌避剤）、ペルメトリンpermethrin ペルメトリン（permethrin）permethrin（ペルメトリン） 処理衣類、帰宅後の全身マダニチェックと早期除去が基本の予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） である。

まとめ

• ライム病はマダニ媒介性 tick-borne マダニ媒介性（tick-borne） tick-borne（マダニ媒介性） Borrelia感染症で、皮膚から神経・心臓・関節へ血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） する。
• 遊走性紅斑erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans）erythema migrans（遊走性紅斑） は標的状 target-shaped (targetoid) 標的状（target-shaped (targetoid)） target-shaped (targetoid)（標的状） とは限らず、時間とともに拡大することが診断の鍵であり、典型例は血清検査なしに臨床診断する。
• 顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、髄膜炎、変動する房室ブロック、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） 炎から播種を疑う。脳神経障害cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害） は第VII・VIII脳神経が中心だが他の脳神経も侵されうるので、まれな反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） （声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺））まで含めて可逆的な原因として想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。
• 適切な短期抗菌薬（遊走性紅斑erythema migrans 遊走性紅斑（erythema migrans）erythema migrans（遊走性紅斑） にはドキシサイクリン10日間など）が基本で、持続する非特異症状に長期抗菌薬を反復しない。