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反回神経麻痺
RLN palsy
- 臓器系
- 耳鼻咽喉科神経
- 科目
- OtorhinolaryngologySurgeryPulmonology and Thoracic Surgery
- トピック
- 耳鼻咽喉科 51：喉頭の解剖と生理耳鼻咽喉科 53：声帯運動障害の症状・原因・診断と声帯側方固定術外科学 B/03：甲状腺腫瘍（症状・診断・治療）呼吸器学 30：肺癌の診断と病期分類
- 関連疾患
- Ortner症候群甲状腺癌食道癌声帯麻痺大動脈瘤肺癌
🧠 全体像：反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） は診断名ではなく、神経走行のどこかに病変があるという標識である。輪状甲状筋cricothyroid 輪状甲状筋（cricothyroid）cricothyroid（輪状甲状筋） を除くすべての内喉頭筋 intrinsic laryngeal muscle 内喉頭筋（intrinsic laryngeal muscle） intrinsic laryngeal muscle（内喉頭筋） を支配するため、麻痺すると声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を閉じきれず気息性 breathiness 気息性（breathiness） breathiness（気息性） の嗄声になる。臨床上の分岐は2つしかない——左は縦隔まで探しに行く必要があることと、片側は声の問題だが両側は気道の問題であることである。
左反回神経は大動脈弓を回る
| 右 | 左 | |
|---|---|---|
| 反転する場所 | 右鎖骨下動脈right subclavian artery右鎖骨下動脈（right subclavian artery）right subclavian artery（右鎖骨下動脈） | 大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）（動脈管索ligamentum arteriosum 動脈管索（ligamentum arteriosum）ligamentum arteriosum（動脈管索） の外側） |
| 探すべき範囲 | 頭蓋底〜鎖骨上 Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular） Supraclavicular（鎖骨上） | 頭蓋底に加えて縦隔全体（大動脈弓aortic arch大動脈弓（aortic arch）aortic arch（大動脈弓）、左肺門left hilum左肺門（left hilum）left hilum（左肺門）、気管分岐下subcarinal気管分岐下（subcarinal）subcarinal（気管分岐下）） |
⭐ 原因不明の左反回神経麻痺 recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy） recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） で、頸部だけを画像化して終わらせない。頭蓋底から大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 下までを1回の造影CTに収める。左だけを侵す縦隔病変 mediastinal lesion 縦隔病変（mediastinal lesion） mediastinal lesion（縦隔病変） （大動脈瘤aortic aneurysm大動脈瘤（aortic aneurysm）aortic aneurysm（大動脈瘤）、左肺門left hilum左肺門（left hilum）left hilum（左肺門）・気管分岐下subcarinal 気管分岐下（subcarinal）subcarinal（気管分岐下） リンパ節、食道）は頸部の検査には映らない。なお肺癌では反回神経浸潤 recurrent laryngeal nerve invasion 反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion） recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤） はT4に相当し、嗄声は随伴症状ではなく病期を変える所見である。
💡 医原性が最も多い。甲状腺・副甲状腺手術では初回で約1%、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） で5〜15%に生じ、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の症例数が最大の危険因子である。頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）、食道・胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）、挿管外傷も原因となる。なお声帯より上の知覚は上喉頭神経内枝 internal laryngeal nerve 上喉頭神経内枝（internal laryngeal nerve） internal laryngeal nerve（上喉頭神経内枝） が担うので、反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） だけなら喉頭の知覚は残る——それでも声門閉鎖 glottic closure 声門閉鎖（glottic closure） glottic closure（声門閉鎖） が不完全なため誤嚥は起こる。
片側と両側で問題が入れ替わる
| 片側 | 両側 | |
|---|---|---|
| 主症状 | 気息性嗄声breathy hoarseness (breathy voice)気息性嗄声（breathy hoarseness (breathy voice)）breathy hoarseness (breathy voice)（気息性嗄声）、声量低下、弱い咳、誤嚥 | 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、呼吸困難。声は比較的保たれうる |
| 最初にすること | 喉頭内視鏡laryngeal endoscopy 喉頭内視鏡（laryngeal endoscopy）laryngeal endoscopy（喉頭内視鏡） と走行に沿った画像。原因検索が主眼 | 気道確保（挿管または気管切開 tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開）） |
⚠️ 両側麻痺で「声が出ているから大丈夫」と判断しない。 両側声帯が傍正中位 paramedian position 傍正中位（paramedian position） paramedian position（傍正中位） で固定されると発声は保たれる一方、声門Glottic 声門（Glottic）Glottic（声門） の隙間は最も狭くなる。声が良いことがむしろ気道が狭いことの裏返しになる。甲状腺全摘total thyroidectomy 甲状腺全摘（total thyroidectomy）total thyroidectomy（甲状腺全摘） 後の喘鳴では、両側麻痺・血腫による圧迫・術後低Ca血症による喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）を同時に考える。声帯位置の読み方、側方固定術vocal cord lateralization 側方固定術（vocal cord lateralization）vocal cord lateralization（側方固定術） を含む治療は 声帯麻痺vocal fold paralysis声帯麻痺（vocal fold paralysis）vocal fold paralysis（声帯麻痺） にまとめてある。
まとめ
- 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） は病変の標識で、輪状甲状筋cricothyroid 輪状甲状筋（cricothyroid）cricothyroid（輪状甲状筋） 以外の内喉頭筋 intrinsic laryngeal muscle 内喉頭筋（intrinsic laryngeal muscle） intrinsic laryngeal muscle（内喉頭筋） が動かなくなる。
- 左は大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） を回るため、頭蓋底から大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 下まで縦隔を含めて画像化する。肺癌では反回神経浸潤 recurrent laryngeal nerve invasion 反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion） recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤） はT4で、嗄声が病期を変える。
- 片側は声と誤嚥、両側は気道。両側は緊急である。
- 両側傍正中位固定 paramedian fixation 傍正中位固定（paramedian fixation） paramedian fixation（傍正中位固定） では声が保たれるので、発声の良さを安全の根拠にしない。
- 甲状腺術後の喘鳴では両側麻痺・血腫・低Ca性喉頭痙攣 laryngospasm 喉頭痙攣（laryngospasm） laryngospasm（喉頭痙攣） を並行して考える。