声帯運動障害の症状・原因・診断と声帯側方固定術

🧠 全体像：声帯が動かないことは診断名ではなく所見である。神経麻痺、披裂輪状関節固定cricoarytenoid joint fixation披裂輪状関節固定（cricoarytenoid joint fixation）cricoarytenoid joint fixation（披裂輪状関節固定）、後部声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） 狭窄、腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） を区別し、片側では音声・誤嚥、両側では気道を優先する¹。

原因

神経性

• 中枢：脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）、筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）、頭蓋底腫瘍skull base tumor頭蓋底腫瘍（skull base tumor）skull base tumor（頭蓋底腫瘍）。
• 末梢：甲状腺・副甲状腺・頸部・胸部手術thoracic surgery 胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術） （頸動脈内膜剥離術carotid endarterectomy頸動脈内膜剥離術（carotid endarterectomy）carotid endarterectomy（頸動脈内膜剥離術）、心臓手術、とくに弁の手術を含む）、挿管外傷。
• 胸腔内intrathoracic 胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内） ：大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） 部の動脈瘤。左反回神経 recurrent laryngeal nerve (RLN) 反回神経（recurrent laryngeal nerve (RLN)） recurrent laryngeal nerve (RLN)（反回神経） は大動脈弓 aortic arch 大動脈弓（aortic arch） aortic arch（大動脈弓） の下を回るため、左側の麻痺を来す。
• 腫瘍：頭蓋底、甲状腺・副甲状腺、食道、気管、肺（上葉upper lobe上葉（upper lobe）upper lobe（上葉））、縦隔の原発・転移。
• 炎症・感染：上気道のウイルス感染、帯状疱疹、ライム病など。縦隔線維化mediastinal fibrosis 縦隔線維化（mediastinal fibrosis）mediastinal fibrosis（縦隔線維化） や全身性疾患も原因となる。
• 原因不明：十分な検索後に特発性とする。

非神経性

披裂輪状関節cricoarytenoid joint 披裂輪状関節（cricoarytenoid joint）cricoarytenoid joint（披裂輪状関節） の脱臼 dislocation脱臼（dislocation） dislocation（脱臼）・瘢痕固定、後部声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） 狭窄、腫瘍浸潤tumor invasion腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤）、筋疾患を含む。

症状と声帯位置

声帯位置だけから障害神経を断定せず、動き、筋緊張、症状、喉頭筋電図laryngeal electromyography 喉頭筋電図（laryngeal electromyography）laryngeal electromyography（喉頭筋電図） を統合する。

診断

flowchart TD
    A["声帯運動障害"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway emergency'>気道危機</span>?"}
    B -->|"あり"| C["酸素化・気道確保"]
    B -->|"なし"| D["軟性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡</span>・必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stroboscopy'>ストロボスコピー</span>"]
    C --> D
    D --> E["必要時の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngeal electromyography'>喉頭筋電図</span>・関節固定の評価"]
    E --> F["迷走神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent laryngeal nerve'>反回喉頭神経</span>の走行に沿う頭蓋底〜頸部・胸部画像"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>・腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological disorder'>神経疾患</span>・炎症を検索"]

喉頭筋電図laryngeal electromyography 喉頭筋電図（laryngeal electromyography）laryngeal electromyography（喉頭筋電図） は神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） 障害の確認と回復予測に用い、全例に機械的に行う検査ではない²。

治療

片側性

• 音声治療voice therapy音声治療（voice therapy）voice therapy（音声治療）、嚥下評価swallowing assessment嚥下評価（swallowing assessment）swallowing assessment（嚥下評価）、誤嚥対策。声の訓練はできるだけ早く始める。
• 回復可能性をみながら声帯注入術 vocal fold injection (injection laryngoplasty) 声帯注入術（vocal fold injection (injection laryngoplasty)） vocal fold injection (injection laryngoplasty)（声帯注入術） を行うことがある。授業資料は、増量注入（ヒアルロン酸hyaluronic acidヒアルロン酸（hyaluronic acid）hyaluronic acid（ヒアルロン酸）・脂肪）を発症の3〜4週以降に行うとする。早期のヒアルロン酸 hyaluronic acid ヒアルロン酸（hyaluronic acid） hyaluronic acid（ヒアルロン酸） 注入は神経再生を改善しないが、心理社会面の生活の質を長く改善する。³
• 回復は、損傷部位が声帯から遠いほど遅く、最大でおよそ1年で頭打ちになる。声帯に近い損傷では多くが6か月以内に回復する。永続的な手術は、神経の回復が見込めなくなった時点で行う。⁴
• 持続例では甲状軟骨形成術 thyroplasty 甲状軟骨形成術（thyroplasty） thyroplasty（甲状軟骨形成術） I型などの内方移動術、披裂軟骨内転術arytenoid adduction披裂軟骨内転術（arytenoid adduction）arytenoid adduction（披裂軟骨内転術）、選択例で神経再支配 reinnervation 神経再支配（reinnervation） reinnervation（神経再支配） 術。
• 日本には、日本音声言語医学会と日本喉頭科学会の『音声障害診療ガイドライン 2018年版』があり、臨床疑問11「片側声帯麻痺 vocal fold paralysis 声帯麻痺（vocal fold paralysis） vocal fold paralysis（声帯麻痺） に対する手術治療の効果は？」と12「手術治療後の音声治療 voice therapy 音声治療（voice therapy） voice therapy（音声治療） は有用か？」を含む。推奨文は取得できず、内容は確認していない。⁵

両側性と側方固定術

呼吸困難があれば挿管または気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を含む気道確保を優先する。回復可能性・音声・嚥下とのバランスを評価し、後部声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を広げる手術を選ぶ。

• 声帯側方固定laterofixation/lateralization 声帯側方固定（laterofixation/lateralization）laterofixation/lateralization（声帯側方固定） ：一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 声帯を外側へ牽引固定し声門 Glottic 声門（Glottic） Glottic（声門） を拡大する。回復可能性を待つ間の可逆的な選択肢として用いられることがある⁶。授業資料は披裂軟骨 arytenoid cartilages 披裂軟骨（arytenoid cartilages） arytenoid cartilages（披裂軟骨） 側方固定術 vocal cord lateralization 側方固定術（vocal cord lateralization） vocal cord lateralization（側方固定術） の到達法を、喉頭の外から内へ縫合糸を通す型（Kirchner、Mathur、Wan らの方法）と、喉頭の内から外へ進める型（Lichtenberger、Rovó らの方法）に分けて図示 data representation 図示（data representation） data representation（図示） し、5段階の手術手順の図を添える。
• 後部声帯切開・部分的声帯切除。
• 部分的披裂軟骨切除partial arytenoidectomy部分的披裂軟骨切除（partial arytenoidectomy）partial arytenoidectomy（部分的披裂軟骨切除）。
• 選択例で再神経支配 reinnervation 再神経支配（reinnervation） reinnervation（再神経支配） や喉頭ペーシング laryngeal pacing 喉頭ペーシング（laryngeal pacing） laryngeal pacing（喉頭ペーシング） など。授業資料は「喉頭ペーシングlaryngeal pacing 喉頭ペーシング（laryngeal pacing）laryngeal pacing（喉頭ペーシング） （筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図））」の題で、電極・プロセッサ・植込み装置（胸部に置く）からなる装置の構成を図示 data representation 図示（data representation） data representation（図示） する。

各術式の一律な優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は確立していない⁶。気道を広げるほど嗄声・誤嚥が増える可能性があり、回復可能性と目標を患者と共有する。

まとめ

• 片側は声と誤嚥、両側傍正中固定は気道が主問題になる。
• 神経麻痺と関節固定を区別し、原因不明では神経走行全体を画像化する。
• 側方固定術vocal cord lateralization 側方固定術（vocal cord lateralization）vocal cord lateralization（側方固定術） は呼吸を改善する代わりに、発声・嚥下とのトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） がある。