気管切開・輪状甲状間膜切開と気管挿管の適応・実施

🧠 全体像：気管挿管 endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管）、輪状甲状間膜切開cricothyrotomy輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開）、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） は同じ手技ではない。通常は経口気管挿管 endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation） endotracheal intubation（気管挿管） が第一選択で、輪状甲状間膜切開cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） は「挿管も酸素化もできない」緊急時、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） はより計画的・長期的な外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） に用いる。

3つの気道確保法

気管切開

適応

• 長期人工呼吸または離脱促進
• 上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） の回避
• 反復する誤嚥・分泌物貯留retained secretions 分泌物貯留（retained secretions）retained secretions（分泌物貯留） で気道管理が必要
• 頭頸部大手術に伴う計画的気道
• 舌根・下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） の腫瘍からの大量出血に下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） タンポンを入れるとき。タンポン自体が気道を圧迫して窒息を招きうるため、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） で気道を守ってから行う（授業資料。喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）・下咽頭癌hypopharyngeal cancer下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌））
• 挿管・外傷・化学物質chemical substance化学物質（chemical substance）chemical substance（化学物質）・異物による喉頭・気管の損傷で、顕微鏡下の処置と並んで必要になる場合がある（授業資料）

甲状腺峡部 isthmus 峡部（isthmus） isthmus（峡部） と気管軟骨輪 cartilage ring 軟骨輪（cartilage ring） cartilage ring（軟骨輪） を確認し、一般に第2〜第4気管輪付近で開窓するが、切開形式と高さは年齢・解剖・病態・術式で変わる。高位high 高位（high）high（高位） すぎる切開は声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）、低位low 低位（low）low（低位） すぎる切開は大血管損傷などのリスクを増す。

合併症

輪状甲状間膜切開

輪状甲状間膜を通って声門下 subglottic 声門下（subglottic） subglottic（声門下） へアクセスする。緊急時は手技を遅らせないことが重要だが、年齢、腫瘍、外傷、解剖学的困難で適否が異なる。小児では輪状甲状間膜が小さく損傷リスクが高いため、年齢別アルゴリズムと熟練者の判断に従う。

成人挿管不能・酸素化不能では、標準化された緊急前頸部気道 front-of-neck airway 前頸部気道（front-of-neck airway） front-of-neck airway（前頸部気道） として、輪状甲状間膜を切開し、ブジーbougie ブジー（bougie）bougie（ブジー） を気管へ誘導してカフ付きチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） を進め、カプノグラフィcapnography カプノグラフィ（capnography）capnography（カプノグラフィ） で確認するメスscalpelメス（scalpel）scalpel（メス）・ブジーbougieブジー（bougie）bougie（ブジー）・チューブtube チューブ（tube）tube（チューブ） （scalpel–bougie–tube）法が代表的である。これは訓練された医療者が行う救命手技である¹。DASは2025年にも成人の予期しない困難気道 difficult airway 困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道） の勧告を改訂した。緊急前頸部気道 front-of-neck airway 前頸部気道（front-of-neck airway） front-of-neck airway（前頸部気道） の手技の細目が2015年版から変わったかは確認していない²。

⚠️ 盲目的に鋭利 sharp 鋭利（sharp） sharp（鋭利） な器具を刺す、即席の細い管だけで換気できると考える、といった方法は安全な標準手技ではない。設備・訓練・患者条件に応じた正式な困難気道 difficult airway 困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道） アルゴリズムに従う。

授業資料の手順と日本の指針

授業資料は、輪状甲状間膜切開cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） （コニコトミー）を4枚の図で示す。第1段（図の表題は従来法の第1段）は、喉頭を固定し、非利き手 dominant hand 利き手（dominant hand） dominant hand（利き手） の示指 index finger 示指（index finger） index finger（示指） で輪状甲状間膜を触れる。迅速4段階法では、第2段で皮膚と輪状甲状間膜をメス scalpel メス（scalpel） scalpel（メス） で横方向に刺切し、第3段で気管フック hook フック（hook） hook（フック） を輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） の下にかけて喉頭を安定させ、第4段で気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） チューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） を気管へ入れる。気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） （トラキオトミー）の手技は授業資料では動画で示され、手順は文字になっていない。授業資料は、異物を直ちに除去できないときに輪状甲状間膜切開 cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy） cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） か気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） が必要になると述べる（気道異物airway foreign body気道異物（airway foreign body）airway foreign body（気道異物））。

標準法は気管フック hook フック（hook） hook（フック） を切開の上（甲状軟骨thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage）thyroid cartilage（甲状軟骨） 側）にかけ、迅速4段階法は下（輪状軟骨cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage）cricoid cartilage（輪状軟骨） 側）にかける。ホルマリン固定の屍体 cadaver 屍体（cadaver） cadaver（屍体） 30体の比較では、標準法の合併症は無く、迅速4段階法では5体（16.7％）に合併症（カフの破裂1、輪状軟骨cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage）cricoid cartilage（輪状軟骨） の骨折4）があり、通せる最大のチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 径は同程度だった³。屍体cadaver 屍体（cadaver）cadaver（屍体） を用いた小規模な研究で、現在の標準であるメス scalpelメス（scalpel） scalpel（メス）・ブジーbougieブジー（bougie）bougie（ブジー）・チューブ法tube method チューブ法（tube method）tube method（チューブ法） との比較ではない。

日本麻酔科学会の気道管理ガイドライン2014は、全身麻酔導入時の指針だが、緊急の外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） 確保について次の点を示す。①輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） を正確に同定することが成功の鍵である。②皮膚から輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） を触れる場合は、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） 穿刺キットの使用を推奨する。③輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） を同定できない、または穿刺キットが無い場合は、皮膚に2〜3 cmの縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） を加えて輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） の位置を確かめ、続いて輪状甲状膜 cricothyroid membrane 輪状甲状膜（cricothyroid membrane） cricothyroid membrane（輪状甲状膜） に横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） を加えて小口径のカフ付き気管チューブ endotracheal tube 気管チューブ（endotracheal tube） endotracheal tube（気管チューブ） を入れる。④頸部を切開しても同定できなければ外科的気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） が必要になるが、時間がかかるので第一選択にしない。⑤日本で入手できる経皮的気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） セットは緊急時の使用が禁忌である。⑥大口径の静脈留置針 indwelling needle (IV catheter) 留置針（indwelling needle (IV catheter)） indwelling needle (IV catheter)（留置針） による穿刺は、他に手段が無い場合を除いて推奨しない。⑦ジェット換気は熟練者に限る。⑧緊急の外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） 確保は、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を除いて一時的な救命手段と考える⁴。

気管挿管

適応

• 酸素化・換気不全ventilatory failure換気不全（ventilatory failure）ventilatory failure（換気不全）
• 意識低下や誤嚥リスクで気道保護 airway protection 気道保護（airway protection） airway protection（気道保護） が必要
• 全身麻酔、重症頭部外傷 head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷）
• 気道悪化が予想される熱傷、浮腫、深頸部感染deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection）deep neck infection（深頸部感染） など

挿管の手順（気道評価、前酸素化preoxygenation前酸素化（preoxygenation）preoxygenation（前酸素化）、喉頭展開laryngeal exposure喉頭展開（laryngeal exposure）laryngeal exposure（喉頭展開）、位置確認）と合併症は、麻酔科の全身麻酔の術中管理と気道確保にまとめてある。位置確認の基準は連続波 continuous wave 連続波（continuous wave） continuous wave（連続波） 形カプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） で、胸郭挙上や聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） だけでは食道挿管 esophageal intubation 食道挿管（esophageal intubation） esophageal intubation（食道挿管） を完全に除外できない。

困難気道の考え方

予期しない困難気道 difficult airway 困難気道（difficult airway） difficult airway（困難気道） では、英国のDifficult Airway Societyの計画A〜D（挿管、声門上器具supraglottic airway device声門上器具（supraglottic airway device）supraglottic airway device（声門上器具）、マスク換気mask ventilationマスク換気（mask ventilation）mask ventilation（マスク換気）、緊急前頸部気道 front-of-neck airway前頸部気道（front-of-neck airway） front-of-neck airway（前頸部気道））の順に、酸素化を保ちながら進む。2015年版¹と2025年版²で、この4段階の構造は同じである。計画Dの緊急前頸部気道 front-of-neck airway 前頸部気道（front-of-neck airway） front-of-neck airway（前頸部気道） が、上の輪状甲状間膜切開 cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy） cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） にあたる。流れ図と、気道評価・前酸素化preoxygenation前酸素化（preoxygenation）preoxygenation（前酸素化）・応援を呼ぶ判断は全身麻酔の術中管理と気道確保にある。

まとめ

• 酸素化を守ることが目的であり、挿管試行を重ねること自体が目的ではない。
• 気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） の位置確認は連続波 continuous wave 連続波（continuous wave） continuous wave（連続波） 形カプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） が中心である。
• 輪状甲状間膜切開cricothyrotomy 輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy）cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開） は緊急救命、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） はより計画的な長期気道という違いを押さえる。