喉頭・下咽頭の悪性腫瘍

🧠 全体像：喉頭・下咽頭癌hypopharyngeal cancer 下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌） の多くは扁平上皮癌である。亜部位subsite (anatomical) 亜部位（subsite (anatomical)）subsite (anatomical)（亜部位） ごとに症状の出現時期とリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） が異なり、治療は病期だけでなく喉頭温存、嚥下、肺機能、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） を多職種で判断する。

喉頭癌

病理とリスク

大部分は扁平上皮癌で、腺癌、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）、軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）、リンパ腫などは少ない。喫煙と飲酒が主要因で、職業性曝露occupational exposure 職業性曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業性曝露） や栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） も関与する。高リスクヒトパピローマウイルスhigh-risk HPV 高リスクヒトパピローマウイルス（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスクヒトパピローマウイルス） との関連は報告されるが研究間の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が大きく、中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） と同じヒトパピローマウイルス関連癌として一括しない¹。

日本の全国がん登録では、2023年に喉頭がんと診断されたのは4,648例（男性4,222例、女性426例）で、大半が男性である²。

亜部位による違い

病期分類（TNM第8版）

• T分類は亜部位 subsite (anatomical) 亜部位（subsite (anatomical)） subsite (anatomical)（亜部位） ごとに定義が異なる。声門癌glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma）glottic carcinoma（声門癌） は声帯の範囲と可動性が軸で、T1aは一側 unilateral (one side) 一側（unilateral (one side)） unilateral (one side)（一側） 声帯、T1bは両側声帯に限られる。T2は声門上 Supraglottic 声門上（Supraglottic） Supraglottic（声門上） または声門下 subglottic 声門下（subglottic） subglottic（声門下） へ進展するか声帯の可動性が低下したもの、T3は声帯が固定したもの、または傍声門間隙 paraglottic space 傍声門間隙（paraglottic space） paraglottic space（傍声門間隙） や甲状軟骨 thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage） thyroid cartilage（甲状軟骨） 内板に浸潤したもの、T4aは甲状軟骨 thyroid cartilage 甲状軟骨（thyroid cartilage） thyroid cartilage（甲状軟骨） 外板を貫くか喉頭外（気管・頸部軟部組織・食道など）に浸潤したものである。声門上Supraglottic 声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上） 癌・声門下癌subglottic carcinoma 声門下癌（subglottic carcinoma）subglottic carcinoma（声門下癌） のT分類は載せていない。³
• N分類は口腔癌 oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌）・下咽頭癌hypopharyngeal cancer下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌）・p16陰性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） と同じ区分（cN1〜cN3b。臨床的な節外進展 extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)） extranodal extension (ENE)（節外進展） があればN3b）で、頸部区域と頸部リンパ節郭清 cervical lymph node dissection 頸部リンパ節郭清（cervical lymph node dissection） cervical lymph node dissection（頸部リンパ節郭清） 術に載せている。
• AJCCの第9版の一覧に喉頭は載っておらず、第8版が現行である。⁴

診断

• 嗄声、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・嚥下障害、呼吸困難、喘鳴、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、片側耳痛unilateral otalgia片側耳痛（unilateral otalgia）unilateral otalgia（片側耳痛）、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）、体重減少を確認する。
• 原因不明の嗄声が4週間以内に改善しない場合、または悪性リスク・気道症状airway symptoms 気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状） がある場合は、それより早く喉頭を観察する。⁵
• 軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） で病変、声帯可動性、気道を評価する。
• 直達喉頭鏡下生検biopsy under direct laryngoscopy 直達喉頭鏡下生検（biopsy under direct laryngoscopy）biopsy under direct laryngoscopy（直達喉頭鏡下生検） で組織診断する。
• 造影コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） で傍声門間隙 paraglottic space傍声門間隙（paraglottic space） paraglottic space（傍声門間隙）、軟骨外進展、リンパ節を評価し、進行例では遠隔転移評価を追加する。

治療

授業資料は、早期（T1〜T2、N0、M0）の頭頸部扁平上皮癌 head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)） head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） について、手術（経口的に切除するのが望ましい）と根治的放射線療法の治療効果が同程度で、5年全生存率5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存率） は80〜90％とし、決め手は到達しやすさと患者の希望としている。この記述は喉頭癌 laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer） laryngeal cancer（喉頭癌） に限らず頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） 全般についてで、授業資料は例として早期の声門癌 glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma） glottic carcinoma（声門癌） の内視鏡像（T1a、右側）を示している（病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） ごとの治療は頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） における治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢）。

⚠️ 授業資料との差（日本の記載）：日本放射線腫瘍学会の放射線治療計画ガイドライン（2020年版。現行は2024年版で本文は未取得）の喉頭癌 laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer） laryngeal cancer（喉頭癌） の章は、喉頭癌laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌） は早期癌が約7割を占めるとし、早期（T1〜T2N0）の初回治療は根治的放射線治療 radical radiotherapy 根治的放射線治療（radical radiotherapy） radical radiotherapy（根治的放射線治療） または喉頭温存手術を推奨し、進行癌でも化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） や喉頭温存手術を検討するとしている。治療前に喉頭機能が低下しているT3/T4a、または腫瘍が軟骨を越えて周囲軟部組織に浸潤している例では、喉頭全摘total laryngectomy 喉頭全摘（total laryngectomy）total laryngectomy（喉頭全摘） が喉頭温存療法より予後・QOLともに良好で推奨される。早期声門癌 glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma） glottic carcinoma（声門癌） の放射線療法は、1回2 Gyの通常分割 conventional fractionation 通常分割（conventional fractionation） conventional fractionation（通常分割） でT1が60〜66 Gy/30〜33回、T2が70 Gy/35回、1回2.4 Gyならばそれぞれ60 Gy/25回、64.8 Gy/27回が例に挙がる。5年局所制御率 local control rate 局所制御率（local control rate） local control rate（局所制御率） は、声門癌glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma）glottic carcinoma（声門癌） でT1N0が80〜95％、T2N0が70〜85％、声門上Supraglottic 声門上（Supraglottic）Supraglottic（声門上） 癌でT1N0が70〜80％、T2N0が60〜70％である。III〜IV期の進行喉頭癌 laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer） laryngeal cancer（喉頭癌） は化学療法の同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） が標準で、併用薬はシスプラチン単剤が最も推奨される。進行喉頭癌 laryngeal cancer 喉頭癌（laryngeal cancer） laryngeal cancer（喉頭癌） を対象にした米国のRTOG 91-11（導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） 後の放射線治療群、同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） 群、放射線単独群の比較）では、生存率survival 生存率（survival）survival（生存率） に有意差はなく、局所制御率local control rate 局所制御率（local control rate）local control rate（局所制御率） と喉頭温存率は同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） 群で有意に良好だった。ただし長期経過では同時併用 concurrent administration 同時併用（concurrent administration） concurrent administration（同時併用） 群で非癌死が多く、晩期毒性late toxicity 晩期毒性（late toxicity）late toxicity（晩期毒性） を減らす戦略が必要と考えられている。放射線治療後の喉頭軟骨 laryngeal cartilages 喉頭軟骨（laryngeal cartilages） laryngeal cartilages（喉頭軟骨） 壊死は1％以下とされるが、治療後も喫煙を続ける例に多いため、治療前に禁煙を勧める。⁷

下咽頭癌

好発部位は梨状陥凹 piriform sinus梨状陥凹（piriform sinus） piriform sinus（梨状陥凹）、後輪状部、下咽頭hypopharynx 下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭） 後壁である。初期症状が乏しく、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） も豊富なため進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） 発見が多い。

• 症状：嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、嗄声、関連耳痛referred otalgia関連耳痛（referred otalgia）referred otalgia（関連耳痛）、咽喉頭異常感globus sensation咽喉頭異常感（globus sensation）globus sensation（咽喉頭異常感）、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）、体重減少。
• 診断：内視鏡と生検、造影コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像）、頸部・胸部を含む病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）。重複頭頸部・食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）にも注意する。
• 治療：部分/全咽喉頭切除total pharyngolaryngectomy 全咽喉頭切除（total pharyngolaryngectomy）total pharyngolaryngectomy（全咽喉頭切除） と再建、放射線療法、同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） を病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・機能により選ぶ。進行例では頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） と術後治療を組み合わせることがある。
• 日本の放射線治療計画ガイドライン（2020年版）の記載：下咽頭癌 hypopharyngeal cancer 下咽頭癌（hypopharyngeal cancer） hypopharyngeal cancer（下咽頭癌） は頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） の中でも予後不良の疾患の1つで、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） が豊富なため発見時に頸部リンパ節転移 cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis） cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） を伴う進行例が多い。早期例には放射線療法や内視鏡的咽喉頭 pharynx and larynx 咽喉頭（pharynx and larynx） pharynx and larynx（咽喉頭） 手術を含む低侵襲手術 minimally invasive technique低侵襲手術（minimally invasive technique） minimally invasive technique（低侵襲手術）、進行例には手術が主体で、喉頭温存を希望する場合は化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）、または導入化学療法 induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy） induction chemotherapy（導入化学療法） 後の（化学）放射線療法も考慮される。⁷

診療の流れ

flowchart TD
    A["持続する嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odynophagia'>嚥下痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>"] --> B["喉頭・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypopharynx'>下咽頭</span>内視鏡"]
    B --> C["生検で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathological diagnosis'>病理診断</span>"]
    C --> D["局所・頸部・遠隔病期評価"]
    D --> E["多職種カンファレンス"]
    E --> F["根治性 + 発声/嚥下/気道を踏まえ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic options'>治療選択</span>"]
    F --> G["治療後の腫瘍・機能・栄養フォロー"]

⚠️ 呼吸困難・喘鳴を伴う進行腫瘍では、生検より先に気道計画が必要になる。

舌根や下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の腫瘍からの致死的な出血には、咽頭タンポンで止血を試みるが、タンポンが気道を圧迫して窒息を起こしうる。授業資料は、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） で気道を確保したうえでタンポンを行うとする（気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） と輪状甲状間膜切開 cricothyrotomy輪状甲状間膜切開（cricothyrotomy） cricothyrotomy（輪状甲状間膜切開））。

まとめ

• 声門癌glottic carcinoma 声門癌（glottic carcinoma）glottic carcinoma（声門癌） は嗄声が早く、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） が乏しいため比較的早期に見つかる。
• 下咽頭癌hypopharyngeal cancer 下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌） は症状が遅くリンパ節転移が多いため、一般に予後が不良である。
• 治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） は「放射線か手術か」の固定表ではなく、病期・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・喉頭機能を多職種で統合する。