肺癌の診断と病期分類

🧠 全体像：肺癌の診断は、症状またはスクリーニング異常から、造影CT・PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）で原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） と転移範囲を評価し、最も安全で病期も同時に決められる部位から十分な組織を採取する。組織型・分子病理molecular pathology 分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理） を確定し、TNMTNM（tumor, node, metastasis）第9版でT・N・Mを統合して治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。

症状

局所症状

• 新規または変化する咳、喀痰、喀血
• 主気管支main bronchus 主気管支（main bronchus）main bronchus（主気管支） 閉塞・胸水による呼吸困難
• 胸膜・胸壁浸潤による胸痛
• 反回神経麻痺recurrent laryngeal nerve palsy 反回神経麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）recurrent laryngeal nerve palsy（反回神経麻痺） による嗄声、横隔神経麻痺phrenic nerve palsy横隔神経麻痺（phrenic nerve palsy）phrenic nerve palsy（横隔神経麻痺）
• 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） ：顔面・頸部・上肢浮腫、静脈怒張、呼吸困難
• 肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor 肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍） ：肩〜上肢痛、腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） 障害、ホルネル症候群Horner syndromeホルネル症候群（Horner syndrome）Horner syndrome（ホルネル症候群）（縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）、眼瞼下垂ptosis眼瞼下垂（ptosis）ptosis（眼瞼下垂）、無汗症anhidrosis無汗症（anhidrosis）anhidrosis（無汗症）、見かけの眼球陥凹apparent enophthalmos見かけの眼球陥凹（apparent enophthalmos）apparent enophthalmos（見かけの眼球陥凹））

全身・転移症状

• 食欲低下、体重減少、倦怠感
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） ：疼痛、病的骨折pathologic fracture病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折）
• 脳転移：頭痛、混乱、痙攣、麻痺・局在神経症状
• 肝転移liver metastasis 肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移） ：肝腫大 hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly） hepatomegaly（肝腫大）、肝機能異常abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常）
• 副腎転移は無症候のことが多い

腫瘍随伴症候群

SVCSで気道・脳浮腫症状がある場合、重症高Ca血症、脊髄圧迫、症候性脳転移は腫瘍学的緊急事態として安定化と診断を並行する。

肺尖部上溝腫瘍

肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor 肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍） は、肺尖apex of lung 肺尖（apex of lung）apex of lung（肺尖） から胸郭入口部 thoracic inlet 胸郭入口部（thoracic inlet） thoracic inlet（胸郭入口部） の構造へ局所浸潤する肺癌であり、特定の組織型の名称ではない。腫瘤そのものより、浸潤した構造に応じた症状が手掛かりとなる。

胸神経thoracic 胸神経（thoracic）thoracic（胸神経） 根T1/T2または星状神経節 stellate ganglion 星状神経節（stellate ganglion） stellate ganglion（星状神経節） への浸潤はT3、頸神経cervical 頸神経（cervical）cervical（頸神経） 根・腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・鎖骨下血管subclavian vessels鎖骨下血管（subclavian vessels）subclavian vessels（鎖骨下血管）・脊柱管vertebral canal 脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管） などへの浸潤はT4となる。¹

上大静脈症候群

左右の腕頭静脈 brachiocephalic vein 腕頭静脈（brachiocephalic vein） brachiocephalic vein（腕頭静脈） は合流して上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） となり、頭頸部、上肢、上胸郭からの静脈血を右心房へ戻す。縦隔腫瘍mediastinal tumor 縦隔腫瘍（mediastinal tumor）mediastinal tumor（縦隔腫瘍） やリンパ節、血管内カテーテルintravascular catheter 血管内カテーテル（intravascular catheter）intravascular catheter（血管内カテーテル） 関連血栓などで上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） が狭窄・閉塞すると、その上流の静脈圧が上昇し、顔面・頸部・上肢浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）、胸壁表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） の発達、頭重感heavy-headedness頭重感（heavy-headedness）heavy-headedness（頭重感）、呼吸困難、咳、嗄声を生じる。

flowchart TD
  A["頭頸部・上肢・上胸郭の静脈血"] --> B["左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right arm, RA'>右腕</span>頭静脈"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior vena cava (SVC)'>上大静脈</span>の狭窄・閉塞"]
  E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal tumor'>縦隔腫瘍</span>・リンパ節・血栓"] --> C
  C --> G["上流静脈圧上昇"]
  C -. "右心房への還流低下" .-> D["右心房"]
  G --> H["顔面・頸部・上肢浮腫"]
  G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='azygos system'>奇静脈系</span>・内胸静脈系・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertebral venous plexus (Batson plexus)'>椎骨静脈叢</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collateral pathway'>側副路</span>"]
  I --> D

悪性腫瘍による閉塞は数週〜数か月かけて進み、奇静脈系azygos system 奇静脈系（azygos system）azygos system（奇静脈系） などの側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） が発達するため徐々に症状が出ることが多い。一方、急性血栓性閉塞 thrombotic occlusion 血栓性閉塞（thrombotic occlusion） thrombotic occlusion（血栓性閉塞） では側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） が未発達で、短期間に強い症状を生じうる。喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） による喘鳴、脳浮腫による意識障害、失神・低血圧は直ちに安定化を要する危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。

造影CTで閉塞部位、側副路collateral pathway側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路）、原因を評価する。安定例では治療前に可能な限り組織診断を得る。重症または急速な症状緩和が必要な例では、迅速な症状緩和が期待できる血管内ステント stent ステント（stent） stent（ステント） を検討する。² 原因に応じて抗腫瘍治療や血栓治療 thrombus treatment 血栓治療（thrombus treatment） thrombus treatment（血栓治療） を組み合わせる。抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） は血栓の有無と出血リスクで決め、ステロイドや利尿薬を全例へ定型投与しない。

スクリーニング

肺癌は無症状のまま進行しうる。高リスク者に対する低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） は早期発見と肺癌死亡減少に有効だが、偽陽性による不要な検査・侵襲的処置invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure）invasive procedure（侵襲的処置）、過剰診断、偶発所見incidental findings 偶発所見（incidental findings）incidental findings（偶発所見） などの不利益もある。米国USPSTFUSPSTF（US Preventive Services Task Force）の2021年勧告は、50〜80歳、20箱・年 pack-year 箱・年（pack-year） pack-year（箱・年） 以上、現在喫煙または禁煙後15年以内の無症状成人に年1回の低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） を推奨度Bで勧めている（2013年版の55歳・30箱・年 pack-year 箱・年（pack-year） pack-year（箱・年） から対象を広げたもの）。対象年齢・箱・年pack-year箱・年（pack-year）pack-year（箱・年）・禁煙後年数は国の制度で異なるため、最新の地域プログラムに従う。³⁴

• 胸部X線や喀痰細胞診はLDCTの代替スクリーニングではない
• スクリーニングは診断ではなく、陽性結節は大きさ・増大・形態に沿って評価
• 重い併存症で根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） を受けられない患者では利益が小さい
• 禁煙支援を必ず併行する

診断の流れ

flowchart TD
  A["症状またはLDCT異常"] --> B["造影胸部・上腹部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>で代謝性病変と遠隔転移を評価"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>を病期・症状に応じ実施"]
  D --> E["最も安全で病期情報の多い部位を生検"]
  E --> F["病理・IHCで組織型を確定"]
  F --> G["NGS・融合検査・PD-L1"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>第9版と全身状態で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>"]

画像による病期診断

• 造影胸部〜上腹部CTCT（computed tomography）：原発巣 primary tumor原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣）、胸壁・縦隔浸潤、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、肝・副腎
• FDGFDG（fluorodeoxyglucose） PET-CT：リンパ節・遠隔転移の全身評価。炎症による偽陽性、低代謝腫瘍の偽陰性に注意
• 脳MRIbrain MRI 脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI） ：脳転移評価は造影CTより感度が高い
• 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） ：PET-CTが利用できない、または症状・所見がある場合に検討

画像で疑うリンパ節・遠隔病変は、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が変わるなら病理学的確認を目指す。

講義資料との違い：授業資料では頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） と骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を含む病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） が示されている。現行では脳転移評価は造影MRIを優先し、全身FDG PET-CTを行った場合に骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） を全例へ重ねるとは限らない。

組織採取

細胞診だけでなく、IHC、次世代シーケンシングnext-generation sequencing (NGS)次世代シーケンシング（next-generation sequencing (NGS)）next-generation sequencing (NGS)（次世代シーケンシング）、PD-L1に十分な検体を確保する。病理医・呼吸器医・放射線科医・腫瘍医で採取計画を共有する。

TNM第9版

TNM第9版ではT記述子に第8版からの変更がなく、細分化されたのはN2とM1cだけである。病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） で変わったのも4点だけで、T1N2aがIIBへ、T1N1がIIBからIIAへ格下げ、T2N2bがIIIBへ、T3N2aがIIIAへ移った。¹

講義資料との違い：授業資料の図表はTNM第8版である。このノートは現行の第9版を用いるため、N2a/N2bとM1c1/M1c2の細分化を含めて覚える。

T：原発腫瘍

肺尖部上溝腫瘍superior sulcus/Pancoast tumor 肺尖部上溝腫瘍（superior sulcus/Pancoast tumor）superior sulcus/Pancoast tumor（肺尖部上溝腫瘍） では、胸神経thoracic 胸神経（thoracic）thoracic（胸神経） 根T1/T2または星状神経節 stellate ganglion 星状神経節（stellate ganglion） stellate ganglion（星状神経節） への浸潤はT3、頸神経cervical 頸神経（cervical）cervical（頸神経） 根・腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・鎖骨下血管subclavian vessels鎖骨下血管（subclavian vessels）subclavian vessels（鎖骨下血管）・椎弓板lamina椎弓板（lamina）lamina（椎弓板）・脊柱管vertebral canal 脊柱管（vertebral canal）vertebral canal（脊柱管） への浸潤はT4となる。

💡 心膜・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）・奇静脈azygos vein 奇静脈（azygos vein）azygos vein（奇静脈） は縦隔内にあるのにT3である。 マニュアルはこの3つに注を付け、これらを侵すのに必要な縦隔への進達の程度はT4には数えない、と明記している。一方、同じ縦隔内でも胸腺・迷走神経・腕頭静脈brachiocephalic vein 腕頭静脈（brachiocephalic vein）brachiocephalic vein（腕頭静脈） への浸潤はT4になる。「縦隔にあるかどうか」ではなく、名指しされている構造で決まる。¹

N：所属リンパ節

M：遠隔転移

所属リンパ節転移regional lymph node metastasis 所属リンパ節転移（regional lymph node metastasis）regional lymph node metastasis（所属リンパ節転移） はN分類であり、M1bは1臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） の単発胸郭外転移を表す。非所属リンパ節1か所だけの転移もM1bに数える。 M1c1とM1c2を分けるのは病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の数ではなく臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） の数で、骨格は全体で1つの臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） として数えるため多発骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） はM1c1、多発肝転移 liver metastasis 肝転移（liver metastasis） liver metastasis（肝転移） もM1c1、肝と骨の両方に転移があればM1c2となる。¹

TNM第9版の病期群

病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） はT・N・Mを統合した解剖学的病期であり、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） は心肺予備能 cardiopulmonary reserve心肺予備能（cardiopulmonary reserve） cardiopulmonary reserve（心肺予備能）、リンパ節ステーション数number of nodal stationsリンパ節ステーション数（number of nodal stations）number of nodal stations（リンパ節ステーション数）、重要臓器浸潤 organ infiltration臓器浸潤（organ infiltration） organ infiltration（臓器浸潤）、分子病理molecular pathology 分子病理（molecular pathology）molecular pathology（分子病理） などを含む多職種評価で決める。

小細胞肺癌の病期

SCLCにもTNMを用いるが、治療上は放射線照射野へ安全に収まる限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） と、それを超える進展型 extensive-stage 進展型（extensive-stage） extensive-stage（進展型） の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） も併用する。

まとめ

• 肺癌は画像だけで確定せず、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を最も効率よく決める部位から組織を採取する。
• PET-CTは全身病期、脳MRIbrain MRI 脳MRI（brain MRI）brain MRI（脳MRI） は脳転移、超音波気管支鏡ガイド下針生検endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) 超音波気管支鏡ガイド下針生検（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)）endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA)（超音波気管支鏡ガイド下針生検） は縦隔リンパ節 mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes） mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） の病理診断 pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis） pathological diagnosis（病理診断） に重要である。
• 分子検査・PD-L1に十分な検体を確保する。
• TNM第9版ではTが第8版から変わらず、N2がN2a/N2b、M1cがM1c1/M1c2へ細分化された。病期群stage group 病期群（stage group）stage group（病期群） の変更はT1N2a・T1N1・T2N2b・T3N2aの4点だけである。
• SVCS、脊髄圧迫、症候性脳転移、重症高Ca血症は緊急対応を要する。