肺癌治療の原則

🧠 全体像：肺癌治療は、組織型と病期だけでなく、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）、全身状態、呼吸機能、腫瘍の分子異常・PD-L1発現を統合して決める。限局病変localized disease 限局病変（localized disease）localized disease（限局病変） では根治を、進行例では生存延長と症状制御を目指し、支持療法はすべての段階に併用する。

1. 治療目標と治療前評価

講義資料との違い：「早期に手術できる場合だけ治癒を期待できる」と限定しない。手術は重要な根治手段だが、手術不能早期NSCLCNSCLC（non-small cell lung cancer）の定位放射線治療 stereotactic radiotherapy, SRT 定位放射線治療（stereotactic radiotherapy, SRT） stereotactic radiotherapy, SRT（定位放射線治療） や、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） III期NSCLC・限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） SCLCの根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy 根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法） でも長期無病生存を目指せる。

• 切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）：腫瘍の局在・浸潤・転移から、技術的かつ腫瘍学的に完全切除できるか。
• 手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）：患者が手術侵襲 surgical stress 手術侵襲（surgical stress） surgical stress（手術侵襲） と術後の肺機能低下に耐えられるか。
• 全身状態：薬物療法・手術の忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を考える基本指標 core measures基本指標（core measures） core measures（基本指標）。
• 呼吸機能ではスパイロメトリー spirometryスパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー）、DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）、予測術後FEV1predicted postoperative FEV1予測術後FEV1（predicted postoperative FEV1）predicted postoperative FEV1（予測術後FEV1）・DLCO（predicted postoperative FEV1FEV1（forced expiratory volume in one second）/DLCO）を評価する。高齢だけで手術不能とはせず、最近の心筋梗塞、重篤な不整脈・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）、重症COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）、低酸素血症などを個別評価する。¹

flowchart TD
  A["組織診断・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>病期"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resectability'>切除可能性</span>の評価"]
  B --> C["ECOG-PS・併存症・呼吸機能"]
  C --> D["分子<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>・PD-L1"]
  D --> E["手術・放射線・薬物療法を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary'>集学的</span>に選択"]
  E --> F["支持療法と効果・毒性評価"]

2. 治療手段

外科治療

• 肺葉切除lobectomy肺葉切除（lobectomy）lobectomy（肺葉切除）、二葉切除bilobectomy二葉切除（bilobectomy）bilobectomy（二葉切除）、肺全摘pneumonectomy肺全摘（pneumonectomy）pneumonectomy（肺全摘）、区域・楔状wedge-shaped 楔状（wedge-shaped）wedge-shaped（楔状） などの縮小切除 sublobar resection 縮小切除（sublobar resection） sublobar resection（縮小切除） がある。
• 主に早期非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） が対象で、一部の切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） III期も集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） の中で検討する。「IIIA期までは一律に手術、IIIB期以降は一律に非手術」という単純な境界ではない。

化学療法

急速に分裂する腫瘍細胞を障害する一方、骨髄・消化管上皮・毛包なども障害する。

放射線療法

• 外部照射external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） は広い標的を治療できるが、正常組織の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） も増える。
• 気管支腔内照射endoluminal brachytherapy 気管支腔内照射（endoluminal brachytherapy）endoluminal brachytherapy（気管支腔内照射） は、気道内腫瘍による出血・閉塞などを緩和する選択例で局所治療として用いる。
• 有害事象は倦怠感、照射野irradiation field 照射野（irradiation field）irradiation field（照射野） の皮膚炎・脱毛、食道炎、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）・線維化である。

3. 小細胞肺癌

SCLCは初回化学療法への感受性が高い一方、再発しやすい。治療サイクル数や照射開始時期を病期だけで固定せず、限局型limited (localized) form限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型）・進展型extensive-stage進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型）、同時照射の可否、免疫療法適応に基づき専門チームで決定する。

⚠️ 手術とデュルバルマブ durvalumab デュルバルマブ（durvalumab） durvalumab（デュルバルマブ） 地固め療法 consolidation therapy 地固め療法（consolidation therapy） consolidation therapy（地固め療法） は、対象が重なっていない。 ADRIATIC試験が組み入れたのは病期I〜IIIだが、病期I・IIは手術不能例に限られていた。手術を選べる極早期例に、この試験の成績をそのまま当てはめない。²

4. 非小細胞肺癌（NSCLC）

• 術前補助療法neoadjuvant therapy 術前補助療法（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前補助療法） は腫瘍縮小や微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） 制御、術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） は残存微小病変 minute (small) lesion 微小病変（minute (small) lesion） minute (small) lesion（微小病変） の制御を目指す。
• シスプラチンまたはカルボプラチンcarboplatinカルボプラチン（carboplatin）carboplatin（カルボプラチン）を含む併用療法、後治療のドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）・ペメトレキセドpemetrexedペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド）などは選択肢の一部であり、組織型・腎機能・既治療・免疫療法歴により選ぶ。

講義資料との違い：授業資料の「IA〜IIIA期は手術、IIIB〜IV期は緩和的 palliative 緩和的（palliative） palliative（緩和的） 薬物療法」「FEV1が1 L未満なら手術禁忌」という整理は、現在の個別化診療には粗い。III期は多職種で切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を決め、手術耐容性operability 手術耐容性（operability）operability（手術耐容性） は予測術後FEV1 predicted postoperative FEV1予測術後FEV1（predicted postoperative FEV1） predicted postoperative FEV1（予測術後FEV1）・DLCO、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、心血管リスク、フレイルfrailty フレイル（frailty）frailty（フレイル） を統合する。¹ また、進行NSCLCの2次・3次以降はドセタキセル docetaxelドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル）／ペメトレキセドpemetrexed ペメトレキセド（pemetrexed）pemetrexed（ペメトレキセド） だけでなく、既治療、ドライバー異常、耐性機序resistance mechanism耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序）、PD-L1、組織型から選び直す。具体的な後治療は肺癌の化学療法・免疫療法・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）を参照する。

5. 分子標的療法

肺腺癌を中心に包括的分子検査を行い、EGFR、ALK、KRAS G12C、BRAF V600E、ROS1、RET、METエクソン14スキッピング exon skippingスキッピング（exon skipping） exon skipping（スキッピング）、NTRK、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、NRG1など、標的可能な異常に対応する薬剤を選ぶ。各異常の頻度は集団・検査法で変わるため、集団頻度から個々の検査を省略しない。薬剤ごとの適応・毒性・耐性機序resistance mechanism 耐性機序（resistance mechanism）resistance mechanism（耐性機序） は薬物療法の項目で詳しく扱う。

6. 免疫療法

PD-1/PD-L1やCTLA-4を介する免疫抑制を解除し、抗腫瘍T細胞応答を回復させる。単剤または化学療法との併用で腺癌・扁平上皮癌の双方に用いるが、EGFR/ALKなど明確なドライバー陽性例では通常、対応する分子標的療法 targeted therapy 分子標的療法（targeted therapy） targeted therapy（分子標的療法） を優先する。甲状腺炎、下垂体炎hypophysitis下垂体炎（hypophysitis）hypophysitis（下垂体炎）、肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）、肝炎、大腸炎などの免疫関連有害事象 immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events） immune-related adverse events（免疫関連有害事象） を早期に認識し、重症度に応じ休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）・中止と免疫抑制治療を行う。薬剤別の適応と有害事象は薬物療法の項目で詳しく扱う。

7. 緩和的放射線療法と腫瘍緊急症

まとめ

• 肺癌治療は病期・組織型・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・手術耐容性operability手術耐容性（operability）operability（手術耐容性）・ECOG-PS・分子情報を統合する。
• SCLCは化学放射線・免疫療法、NSCLCは手術・放射線・薬物療法を病期別に組み合わせる。
• 支持療法と腫瘍緊急症 oncologic emergency 腫瘍緊急症（oncologic emergency） oncologic emergency（腫瘍緊急症） への対応は、根治・緩和いずれの治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） でも不可欠である。