帯状角膜症

🧠 全体像：帯状角膜症 band keratopathy 帯状角膜症（band keratopathy） band keratopathy（帯状角膜症） は、角膜そのものの病気ではなく眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） に露出した角膜表面という「場」に、全身または局所のカルシウム過剰が沈着した結果である。読み解きの軸は1つ——片眼か両眼か——で大別できる。片眼性なら慢性ぶどう膜炎 chronic uveitis慢性ぶどう膜炎（chronic uveitis） chronic uveitis（慢性ぶどう膜炎）・眼球癆phthisis bulbi 眼球癆（phthisis bulbi）phthisis bulbi（眼球癆） など眼局所の慢性炎症を、両眼性なら高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） など全身性の石灰化素因をまず疑う。

定義と用語の整理

帯状角膜症band keratopathy 帯状角膜症（band keratopathy）band keratopathy（帯状角膜症） は、リン酸カルシウムcalcium phosphate リン酸カルシウム（calcium phosphate）calcium phosphate（リン酸カルシウム） （ハイドロキシアパタイトhydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite）hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 結晶）が上皮基底膜 epithelial basement membrane上皮基底膜（epithelial basement membrane） epithelial basement membrane（上皮基底膜）・Bowman層Bowman layerBowman層（Bowman layer）Bowman layer（Bowman層）・前角膜実質表層に沈着し、眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） 部（輪部の3時・9時方向）から水平帯状に中央へ向かって進行する角膜変性 corneal degeneration 角膜変性（corneal degeneration） corneal degeneration（角膜変性） である。周辺部には血管による緩衝作用 buffering 緩衝作用（buffering） buffering（緩衝作用） で沈着を免れた透光帯 clear zone 透光帯（clear zone） clear zone（透光帯） （クリアゾーン）が残る¹²。

進行したプラークは「チーズ様」の外観を呈し、内部に複数の透明な小孔が穿たれて見える。この孔は角膜神経 corneal nerves 角膜神経（corneal nerves） corneal nerves（角膜神経） が通過する部位に一致しており、帯状角膜症band keratopathy 帯状角膜症（band keratopathy）band keratopathy（帯状角膜症） に特徴的な所見である²。

病態生理

露出した眼表面から二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） が空気中へ拡散すると、局所のpHがアルカリ側に傾く。高カルシウム血症hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症） の患者では涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） もカルシウムに富むため、わずかなアルカリシフトでカルシウムとリン酸の溶解度積 solubility product 溶解度積（solubility product） solubility product（溶解度積） を超え、Bowman層Bowman layer Bowman層（Bowman layer）Bowman layer（Bowman層） を中心に結晶として析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する²。⭐ 「なぜ眼裂 palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)） palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） 部に限局するのか」の答えは、瞬目blink(ing) 瞬目（blink(ing)）blink(ing)（瞬目） でカバーされない部分ほど涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） が蒸発 evaporation 蒸発（evaporation） evaporation（蒸発） しやすく、アルカリ化alkalinization アルカリ化（alkalinization）alkalinization（アルカリ化） が強く起こるからである。

⭐ 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） における沈着は「二段階モデル」で理解する。 全身性の“first hit”は腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） 障害によるカルシウム・リン酸の過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）、二次性副甲状腺機能亢進 Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進）、石灰化抑制因子inhibitor of mineralization 石灰化抑制因子（inhibitor of mineralization）inhibitor of mineralization（石灰化抑制因子） の欠乏という慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） -ミネラル骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） 異常（CKD-MBDCKD-MBD, chronic kidney disease-mineral and bone disorder）の病態そのものである。これだけでは沈着は起こらず、涙液膜不安定性tear film instability涙液膜不安定性（tear film instability）tear film instability（涙液膜不安定性）・炎症・局所アルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） という眼局所の“second hit”が重なって初めて、過飽和supersaturation 過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和） 状態のミネラルが角膜に析出 precipitation 析出（precipitation） precipitation（析出） する²。全身性の素因があっても局所の条件が揃わなければ沈着しない、という組み合わせの発想が、片眼性の症例（患眼だけ局所の炎症を伴う）を理解する鍵にもなる。

原因

⚠️ 片眼性か両眼性かで、探すべき原因の方向が変わる。 片眼性で他眼に所見がなければ、その眼に限局する慢性炎症・手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） （ぶどう膜炎、シリコンオイルsilicone oil シリコンオイル（silicone oil）silicone oil（シリコンオイル） 充填など）をまず疑う。両眼性であれば全身性のカルシウム・リン代謝異常を積極的に検索する。

診断の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp examination'>細隙灯検査</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)'>眼裂</span>部の帯状灰白色<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opacity (turbidity)'>混濁</span>"] --> B{"片眼性か両眼性か"}
    B -->|"片眼性"| C["同側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic uveitis'>慢性ぶどう膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phthisis bulbi'>眼球癆</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='silicone oil'>シリコンオイル</span>充填歴を確認"]
    B -->|"両眼性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum calcium'>血清カルシウム</span>・リン・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone, PTH'>副甲状腺ホルモン</span>を測定"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalcemia'>高カルシウム血症</span>・腎機能異常があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hyperparathyroidism, PHPT'>原発性副甲状腺機能亢進症</span>・悪性腫瘍・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease-mineral and bone disorder'>CKD-MBD</span>）を検索"]
    E -->|"正常"| G["ビタミンD過剰・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephropathic cystinosis'>腎性シスチノーシス</span>等を考慮"]

視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・異物感foreign body sensation異物感（foreign body sensation）foreign body sensation（異物感）・整容的な訴えを契機に発見されることが多く、細隙灯検査slit-lamp examination 細隙灯検査（slit-lamp examination）slit-lamp examination（細隙灯検査） で診断は視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） 的に確定する。全身検査（血清カルシウムserum calcium血清カルシウム（serum calcium）serum calcium（血清カルシウム）・副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン）・血清リンserum phosphate血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン）・ACEACE（angiotensin-converting enzyme）・ビタミンD代謝物vitamin D metabolites ビタミンD代謝物（vitamin D metabolites）vitamin D metabolites（ビタミンD代謝物） 等）は原因検索のために行う¹。

対症療法の考え方

⭐ 背景疾患の是正だけでは、すでに沈着した石灰化は消退しない。 症状のある帯状角膜症 band keratopathy 帯状角膜症（band keratopathy） band keratopathy（帯状角膜症） には、上皮を除去したうえでEDTA（エチレンジアミン四酢酸ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)エチレンジアミン四酢酸（ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)）ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA)（エチレンジアミン四酢酸））二ナトリウム溶液を適用し、不溶性のカルシウムを可溶性のカルシウム-EDTA複合体 calcium-EDTA complex カルシウム-EDTA複合体（calcium-EDTA complex） calcium-EDTA complex（カルシウム-EDTA複合体） に変えて除去するキレート療法 chelation therapy キレート療法（chelation therapy） chelation therapy（キレート療法） が主体となる。視軸visual axis 視軸（visual axis）visual axis（視軸） の清浄化に成功率97.8%、視力の維持・改善が79.8%で得られたとする報告があり、再発率は28.1%だが実際に再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） を要したのは4.5%にとどまる²。難治例には浅層層状角膜切除術 superficial lamellar keratectomy浅層層状角膜切除術（superficial lamellar keratectomy） superficial lamellar keratectomy（浅層層状角膜切除術）・羊膜移植amniotic membrane transplantation 羊膜移植（amniotic membrane transplantation）amniotic membrane transplantation（羊膜移植） を、視力予後が見込めない例には整容目的の有色コンタクトレンズ tinted (cosmetic) contact lens 有色コンタクトレンズ（tinted (cosmetic) contact lens） tinted (cosmetic) contact lens（有色コンタクトレンズ） を検討する¹。

⚠️ キレート療法chelation therapy キレート療法（chelation therapy）chelation therapy（キレート療法） は対症的な処置であり、全身性の原因を是正しなければ再発しうる。 高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） のミネラル代謝異常が持続する限り、“first hit”は残ったままである。

まとめ

• 帯状角膜症band keratopathy 帯状角膜症（band keratopathy）band keratopathy（帯状角膜症） は、眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） に露出した角膜のBowman層 Bowman layer Bowman層（Bowman layer） Bowman layer（Bowman層） を中心にリン酸カルシウム calcium phosphate リン酸カルシウム（calcium phosphate） calcium phosphate（リン酸カルシウム） が沈着する角膜変性 corneal degeneration 角膜変性（corneal degeneration） corneal degeneration（角膜変性） で、輪部の3時・9時方向から中央へ帯状に進行する。
• 露出面のCO₂放出による局所アルカリ化 alkalinization アルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化） が涙液 tear fluid (lacrimal fluid) 涙液（tear fluid (lacrimal fluid)） tear fluid (lacrimal fluid)（涙液） 中のカルシウム・リン酸の溶解度を超えさせる機序で、片眼性なら眼局所の慢性炎症、両眼性なら全身性のカルシウム・リン代謝異常を疑う。
• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では全身性の過飽和状態 first hit 過飽和状態（first hit） first hit（過飽和状態） と眼局所のアルカリ化 alkalinizationアルカリ化（alkalinization） alkalinization（アルカリ化）・炎症（second hit）が重なって初めて沈着が起こる。
• 悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症hypercalcemia of malignancy悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症（hypercalcemia of malignancy）hypercalcemia of malignancy（悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症）を含む高カルシウム血症 hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症）、副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） などが代表的な全身性原因である。
• 治療はEDTAキレート療法 chelation therapy キレート療法（chelation therapy） chelation therapy（キレート療法） が主体で高い成功率を示すが、対症的処置にすぎず全身性の原因を是正しなければ再発しうる。