周辺虹彩前癒着

🧠 全体像：周辺虹彩前癒着 peripheral anterior synechiae 周辺虹彩前癒着（peripheral anterior synechiae） peripheral anterior synechiae（周辺虹彩前癒着） （PAS）は、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の周辺部が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） に貼りついて離れなくなった状態である。原因はさまざまでも、行き着く先は同じ——⭐ 貼りついた虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 組織が房水 aqueous humor 房水（aqueous humor） aqueous humor（房水） の出口を物理的に塞ぎ、続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） を起こす。 ⚠️ 一時的に隅角が狭くなっているだけの「圧痕性pitting 圧痕性（pitting）pitting（圧痕性） 閉塞」と、実際に癒着してしまった「癒着性閉塞」は別物であり、後者（PAS）は元に戻らない。 だからPASが増えていく病気（血管新生緑内障neovascular glaucoma血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障）・原発閉塞隅角症）ほど、薬物治療が効かなくなる時期が来る。

PASとは——「触れているだけ」と「くっついた」の違い

隅角閉塞angle closure 隅角閉塞（angle closure）angle closure（隅角閉塞） には2つの型がある¹。

⭐ 反復する隅角閉塞 angle closure 隅角閉塞（angle closure） angle closure（隅角閉塞） 発作が、圧痕性pitting 圧痕性（pitting）pitting（圧痕性） から癒着性へ橋渡しする。 隅角閉塞angle closure 隅角閉塞（angle closure）angle closure（隅角閉塞） 発作を繰り返すと、無症候のまま眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上昇し、線維柱帯trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork）trabecular meshwork（線維柱帯） と周辺虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の遷延する接触によって隅角に構造的・機能的な障害が蓄積する¹。瞳孔ブロックpupillary block 瞳孔ブロック（pupillary block）pupillary block（瞳孔ブロック） で虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） が膨隆して隅角が狭くなり、持続的な接触が続くことがこの過程の機序である¹。

隅角検査での見え方

隅角鏡検査gonioscopy 隅角鏡検査（gonioscopy）gonioscopy（隅角鏡検査） で、PASは虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 組織が線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） を覆って前房隅角 anterior chamber angle 前房隅角（anterior chamber angle） anterior chamber angle（前房隅角） を部分的または完全に閉塞している所見として観察される²。米国眼科学会は原発閉塞隅角症を、180°を超える虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 隅角接触（ITC）・PAS・眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）・視神経障害optic neuropathy視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害）の組み合わせで分類している¹。

⚠️ PASは他の隅角所見を覆い隠すことがある。 隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） を来した眼で受傷から長期を経ると、広範なPASが隅角鏡 gonioscopy 隅角鏡（gonioscopy） gonioscopy（隅角鏡） 所見そのものを覆い隠しうる。この癒着は外傷後の前房出血・虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 角膜接触・前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） の遷延する炎症に帰せられる³。⭐ 「隅角が見えない・所見がはっきりしない」ときに、PASそのものが視野を妨げている可能性を考える。

PASを起こす原因疾患

PASは単一の疾患ではなく、複数の経路がたどり着く共通の終着点である。

⭐ 血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） はPAS形成が「治療反応性の分かれ目」になる典型例である。 線維血管膜fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane）fibrovascular membrane（線維血管膜） が房水流出路 aqueous outflow pathway 房水流出路（aqueous outflow pathway） aqueous outflow pathway（房水流出路） を塞ぐだけの段階（続発開放隅角緑内障 open-angle glaucoma開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障））では点眼薬・汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）・抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） に部分的に反応するが、⚠️ 筋線維芽細胞myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast）myofibroblast（筋線維芽細胞） が収縮してPASを形成し隅角が閉塞すると、眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） が著明に上昇し薬物治療に反応しなくなる²。PASの数は徐々に増え、最終的に360°の隅角閉塞 angle closure 隅角閉塞（angle closure） angle closure（隅角閉塞） に至りうる²。💡 血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） （開放隅角open angle 開放隅角（open angle）open angle（開放隅角） の前緑内障期→続発開放隅角緑内障 open-angle glaucoma 開放隅角緑内障（open-angle glaucoma） open-angle glaucoma（開放隅角緑内障） →PASによる閉塞隅角緑内障 angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma） angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障））は、この「PAS形成前後で薬が効くか」という臨床の分かれ目をそのまま反映している。

血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） の原因の79%を、糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） （33%）・網膜中心静脈閉塞症central retinal vein occlusion 網膜中心静脈閉塞症（central retinal vein occlusion）central retinal vein occlusion（網膜中心静脈閉塞症） （33%）・眼虚血症候群ocular ischemic syndrome 眼虚血症候群（ocular ischemic syndrome）ocular ischemic syndrome（眼虚血症候群） （13%）が占め、いずれも網膜虚血 retinal ischemia 網膜虚血（retinal ischemia） retinal ischemia（網膜虚血） によるVEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）など血管新生因子 angiogenic factor 血管新生因子（angiogenic factor） angiogenic factor（血管新生因子） の産生という共通の機序で作用する²。

隅角後退との鑑別

⚠️ PASと隅角後退angle recession隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退）は、どちらも続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） を起こしうる隅角の異常だが、成り立ちがまったく違う。

⚠️ 両者は併存しうる。 隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） 眼で外傷後の前房出血・炎症が遷延すると、PASが隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） の所見そのものを覆い隠すことがある³。⭐ さらにPASは、鈍的眼外傷blunt ocular trauma 鈍的眼外傷（blunt ocular trauma）blunt ocular trauma（鈍的眼外傷） 後の隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） 眼において外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 隅角後退緑内障 angle-recession glaucoma 隅角後退緑内障（angle-recession glaucoma） angle-recession glaucoma（隅角後退緑内障） 発症の最も強い予測因子である。 前房出血を伴う鈍的外傷 blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷） で隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） のあった114人のコホートで、PASの存在はハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 4.29（95%CI 2.02〜9.13、p<0.001）と、年齢（1歳あたりハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 1.02）を上回る最強のリスク因子だった⁴。💡 隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） 眼を経過観察するとき、PASの有無を確認することが最もリスクの高い患者を絞り込む手がかりになる。

flowchart TD
    A["隅角の異常を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonioscopy'>隅角鏡</span>で評価する"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>組織が隅角構造に<br>癒着しているか（PAS）"}
    B -->|"癒着あり"| C["原因を検索する<br>（原発閉塞隅角症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neovascular glaucoma'>血管新生緑内障</span>・<br>外傷後の遷延炎症など）"]
    B -->|"癒着なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris root'>虹彩根部</span>の後方偏位・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciliary body band'>毛様体帯</span>の露出があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angle recession'>隅角後退</span>を疑う<br>PASの併存がないか確認する"]
    D -->|"なし"| F["他の隅角所見を検討する"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aqueous outflow pathway'>房水流出路</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span><br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elevated intraocular pressure'>眼圧上昇</span>"]

まとめ

• PASは虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 周辺部と線維柱帯 trabecular meshwork 線維柱帯（trabecular meshwork） trabecular meshwork（線維柱帯） の永続的な癒着で、可逆的な圧痕性 pitting 圧痕性（pitting） pitting（圧痕性） 閉塞とは区別される「癒着性閉塞」である。癒着した虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） 組織が房水流出路 aqueous outflow pathway 房水流出路（aqueous outflow pathway） aqueous outflow pathway（房水流出路） を機械的に閉塞し、続発緑内障secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma）secondary glaucoma（続発緑内障） を起こす。
• 原発閉塞隅角症（隅角閉塞angle closure 隅角閉塞（angle closure）angle closure（隅角閉塞） 発作の反復）、血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） （線維血管膜fibrovascular membrane 線維血管膜（fibrovascular membrane）fibrovascular membrane（線維血管膜） 内の筋線維芽細胞 myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast） myofibroblast（筋線維芽細胞） の収縮）、外傷後（前房出血・遷延する炎症）など、複数の原因疾患がPAS形成という共通の終着点にたどり着く。
• 血管新生緑内障neovascular glaucoma 血管新生緑内障（neovascular glaucoma）neovascular glaucoma（血管新生緑内障） ではPAS形成の前後が治療反応性の分かれ目になる——形成前は点眼薬・汎網膜光凝固panretinal photocoagulation汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation）panretinal photocoagulation（汎網膜光凝固）・抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） に部分反応するが、PASによる隅角閉塞 angle closure 隅角閉塞（angle closure） angle closure（隅角閉塞） 後は薬物治療に反応しなくなる。
• 隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） との違いは本体そのものにある：PASは癒着、隅角後退angle recession 隅角後退（angle recession）angle recession（隅角後退） は毛様体 ciliary body 毛様体（ciliary body） ciliary body（毛様体） の裂け目。両者は併存しうり、PASが隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） の所見を覆い隠すことがある。
• ⭐ PASは、外傷後の隅角後退 angle recession 隅角後退（angle recession） angle recession（隅角後退） 眼における続発緑内障 secondary glaucoma 続発緑内障（secondary glaucoma） secondary glaucoma（続発緑内障） 発症の最も強い予測因子（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 4.29）であり、経過観察でその有無を確認する価値が高い。