術中虹彩緊張低下症候群

🧠 全体像：術中虹彩緊張低下症候群 intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) 術中虹彩緊張低下症候群（intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)） intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)（術中虹彩緊張低下症候群） （IFIS）は、α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） （特にタムスロシン tamsulosinタムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン））が虹彩散大筋 iris dilator muscle 虹彩散大筋（iris dilator muscle） iris dilator muscle（虹彩散大筋） に作用し、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）手術中に虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） の波打ち・脱出・進行性縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） という三徴を来す薬剤性の術中合併症である。最大の臨床的意義は⚠️ 薬を中止しても症状が消失しないことにあり、実際に術前3〜7日休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） してもフロッピー虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） の出現を防げなかったという報告がある。したがって対策の中心は休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） ではなく「服用歴の申告」であり、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） が事前に把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） していれば瞳孔リング pupil ring 瞳孔リング（pupil ring） pupil ring（瞳孔リング） などの術中対応で合併症を大きく減らせる。

三徴：定義

IFISはChang & Campbellにより、次の3つの術中所見の組み合わせとして定義された¹。

1. 虹彩間質iris stroma 虹彩間質（iris stroma）iris stroma（虹彩間質） の波打ち・膨隆：通常の眼内灌流下で、虚脱した虹彩間質 iris stroma 虹彩間質（iris stroma） iris stroma（虹彩間質） が波打つように動揺 swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)） swaying (postural instability)（動揺） する。
2. 虹彩脱出iris prolapse 虹彩脱出（iris prolapse）iris prolapse（虹彩脱出） の傾向：創口 wound slit 創口（wound slit） wound slit（創口） が適切に作られていても、フロッピーな虹彩間質 iris stroma 虹彩間質（iris stroma） iris stroma（虹彩間質） が超音波乳化吸引 phacoemulsification 超音波乳化吸引（phacoemulsification） phacoemulsification（超音波乳化吸引） 創・サイドポート創side-port incision サイドポート創（side-port incision）side-port incision（サイドポート創） へ脱出しやすい。
3. 進行性の術中縮瞳 intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis） intraoperative miosis（術中縮瞳）：散瞳薬 mydriatic 散瞳薬（mydriatic） mydriatic（散瞳薬） （シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート）・フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） など）による標準的な術前処置にもかかわらず、術中に瞳孔が進行性に縮小する。

機序：α1遮断薬と虹彩散大筋

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-1 blocker'>α1遮断薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tamsulosin'>タムスロシン</span>など）の内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris dilator muscle'>虹彩散大筋</span>のα1受容体遮断"]
    B --> C["長期・持続的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris dilator muscle'>虹彩散大筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disuse atrophy'>廃用性萎縮</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris stroma'>虹彩間質</span>の緊張低下"]
    E --> F["術中の波打ち・脱出傾向"]
    E --> G["進行性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>（3〜7日程度）"] -.->|"防止できない"| F

瞳孔散大筋dilator pupillae 瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋） は交感神経（節後線維postganglionic fiber 節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維） は長毛様体神経 long ciliary nerve長毛様体神経（long ciliary nerve） long ciliary nerve（長毛様体神経））に支配され、α1受容体を介して収縮する（眼窩・眼の解剖を参照）。タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） をはじめとするα1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）は前立腺・膀胱頸部bladder neck 膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部） 平滑筋を弛緩させる目的で用いられるが、同じα1受容体は虹彩散大筋 iris dilator muscle 虹彩散大筋（iris dilator muscle） iris dilator muscle（虹彩散大筋） にも発現している。

💡 タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） は半減期が長く、持続的な受容体遮断 receptor blockade 受容体遮断（receptor blockade） receptor blockade（受容体遮断） 状態が続く。 Chang & Campbellは、この持続的な遮断が虹彩散大筋 iris dilator muscle 虹彩散大筋（iris dilator muscle） iris dilator muscle（虹彩散大筋） の一種の廃用性萎縮disuse atrophy廃用性萎縮（disuse atrophy）disuse atrophy（廃用性萎縮）を招き、術前に薬剤を中止しても虹彩間質 iris stroma 虹彩間質（iris stroma） iris stroma（虹彩間質） の緊張低下自体は速やかに回復しないという仮説を提唱した¹。これが、⚠️ 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） では対策にならないという臨床上の要点の根拠になっている。

疫学：タムスロシンとの関連の強さ

⭐ タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） はIFISとの関連が最も強いα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） である。 Chang & Campbellの原著では、白内障手術cataract surgery 白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術） を受けた患者全体でのIFIS有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が retrospective studyで2.0%（511例中10例）、prospective studyで2.2%（741例中16例）であった。これをタムスロシン tamsulosin タムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン） 服用者に限って見ると、実際にIFISを呈した割合は retrospective studyで63%（16例中10例）、prospective studyでは100%に達し、IFISと診断された患者の94〜100%がタムスロシン tamsulosin タムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン） を服用中または服用歴を有していた¹。その後の報告では、タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） 服用患者の57〜100%が術中にIFISの典型徴候を少なくとも1つ示すとされる²。

ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、対象となった4薬剤（タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）・テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）・アルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）・ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン））いずれも対照群よりIFISリスクが有意に高いが、タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） とアルフゾシン alfuzosin アルフゾシン（alfuzosin） alfuzosin（アルフゾシン） を直接比較した場合の統計的有意差は示されていない³。⚠️ 相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） の大小は「タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） が最も高く、それ以外は一律に低い」という単純な序列にはならない——テラゾシン terazosin テラゾシン（terazosin） terazosin（テラゾシン） の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） （8.94）はアルフゾシン alfuzosin アルフゾシン（alfuzosin） alfuzosin（アルフゾシン） の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） （7.73）を上回る。なお、この解析にプラゾシン prazosin プラゾシン（prazosin） prazosin（プラゾシン） は含まれていない。

合併症リスク

IFISは手術時間の延長だけでなく、後嚢破損posterior capsule rupture後嚢破損（posterior capsule rupture）posterior capsule rupture（後嚢破損）・硝子体脱出vitreous prolapse 硝子体脱出（vitreous prolapse）vitreous prolapse（硝子体脱出） のリスクを有意に増加させる。Chang & Campbellの後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、IFISと診断された16眼中2眼（12%）で後嚢破損 posterior capsule rupture後嚢破損（posterior capsule rupture） posterior capsule rupture（後嚢破損）・硝子体脱出vitreous prolapse 硝子体脱出（vitreous prolapse）vitreous prolapse（硝子体脱出） を来した¹。その他、角膜内皮障害corneal endothelial damage角膜内皮障害（corneal endothelial damage）corneal endothelial damage（角膜内皮障害）、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） 外傷、術後の眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） も増加するとされる²。

術前対応：休薬ではなく服用歴の申告

⚠️ α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） をIFIS対策として指導しない。 タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） の虹彩 iris 虹彩（iris） iris（虹彩） に対する作用はおそらく不可逆的であり、術前の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） はIFISの発生を防ぐことも重症度を改善することもできないとされる²。したがって対策の中心は術前に服用歴（現在の服用だけでなく過去の服用歴も含む）を眼科医へ申告することである。術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） が事前にIFISのリスクを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） していれば、瞳孔拡張リングpupil expansion ring瞳孔拡張リング（pupil expansion ring）pupil expansion ring（瞳孔拡張リング）・虹彩フックiris hook 虹彩フック（iris hook）iris hook（虹彩フック） などの術中対応をあらかじめ準備でき、後嚢破損posterior capsule rupture 後嚢破損（posterior capsule rupture）posterior capsule rupture（後嚢破損） などの合併症を減らせる。

まとめ

• IFISは、虹彩間質iris stroma 虹彩間質（iris stroma）iris stroma（虹彩間質） の波打ち・脱出傾向・進行性縮瞳 miosis 縮瞳（miosis） miosis（縮瞳） という三徴で定義される、α1遮断薬alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬） （特にタムスロシン tamsulosinタムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン））に関連した白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） 中の合併症である。
• 機序は、持続的なα1受容体遮断による虹彩散大筋 iris dilator muscle 虹彩散大筋（iris dilator muscle） iris dilator muscle（虹彩散大筋） の廃用性萎縮 disuse atrophy 廃用性萎縮（disuse atrophy） disuse atrophy（廃用性萎縮） と考えられており、これが薬剤中止後も症状が速やかに消失しない理由を説明する。
• タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） が最もIFISとの関連が強く、服用患者の過半数〜大多数が術中に何らかの徴候を示す。テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）・アルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）・ドキサゾシンdoxazosin ドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン） もリスクを有意に上げるが、タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） との直接比較で有意差は確認されておらず、これら3剤間の序列も単純ではない。
• 後嚢破損posterior capsule rupture後嚢破損（posterior capsule rupture）posterior capsule rupture（後嚢破損）・硝子体脱出vitreous prolapse硝子体脱出（vitreous prolapse）vitreous prolapse（硝子体脱出）・角膜内皮障害corneal endothelial damage 角膜内皮障害（corneal endothelial damage）corneal endothelial damage（角膜内皮障害） などの合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） を有意に増加させる。
• 休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） は対策として有効でないため、術前の服用歴（過去の服用歴を含む）申告が最も重要な対策であり、これにより術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が事前に瞳孔リング pupil ring 瞳孔リング（pupil ring） pupil ring（瞳孔リング） などの対応を準備できる。