術中虹彩緊張低下症候群

🧠 全体像：術中虹彩緊張低下症候群IFIS術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）IFIS（術中虹彩緊張低下症候群）は、α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）（特にタムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン））が虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）筋に作用し、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）手術中に虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）の波打ち・脱出・進行性縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）という三徴を来す薬剤性の術中合併症である。最大の臨床的意義は⚠️ 薬を中止しても症状が消失しないことにあり、実際に術前3〜7日休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）してもフロッピー虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）の出現を防げなかったという報告がある。したがって対策の中心は休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）ではなく「服用歴の申告」であり、術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）が事前に把握grasp把握（grasp）grasp（把握）していれば瞳孔リングなどの術中対応で合併症を大きく減らせる。

三徴：定義

IFISはChang & Campbellにより、次の3つの術中所見の組み合わせとして定義された¹。

1. 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）間質の波打ち・膨隆：通常の眼内灌流下で、虚脱した虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）間質が波打つように動揺swaying (postural instability)動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺）する。
2. 虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）脱出の傾向：創口wound slit創口（wound slit）wound slit（創口）が適切に作られていても、フロッピーな虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）間質が超音波乳化emulsification乳化（emulsification）emulsification（乳化）吸引創・サイドポート創port siteポート創（port site）port site（ポート創）へ脱出しやすい。
3. 進行性の術中縮瞳intraoperative miosis術中縮瞳（intraoperative miosis）intraoperative miosis（術中縮瞳）：散瞳薬mydriatic散瞳薬（mydriatic）mydriatic（散瞳薬）（シクロペントラートcyclopentolateシクロペントラート（cyclopentolate）cyclopentolate（シクロペントラート）・フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）など）による標準的な術前処置conditioning前処置（conditioning）conditioning（前処置）にもかかわらず、術中に瞳孔が進行性に縮小する。

機序：α1遮断薬と虹彩散大筋

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-1 blocker'>α1遮断薬</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tamsulosin'>タムスロシン</span>など）の内服"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilation (mydriasis)'>散大</span>筋のα1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"]
    B --> C["長期・持続的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilation (mydriasis)'>散大</span>筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disuse atrophy'>廃用性萎縮</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>間質の緊張低下"]
    E --> F["術中の波打ち・脱出傾向"]
    E --> G["進行性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miosis'>縮瞳</span>"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug holiday (treatment interruption)'>休薬</span>（3〜7日程度）"] -.->|"防止できない"| F

瞳孔散大筋dilator pupillae瞳孔散大筋（dilator pupillae）dilator pupillae（瞳孔散大筋）は交感神経（節後線維postganglionic fiber節後線維（postganglionic fiber）postganglionic fiber（節後線維）は長毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）神経）に支配され、α1受容体を介して収縮する（眼窩・眼の解剖を参照）。タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）をはじめとするα1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）は前立腺・膀胱頸部bladder neck膀胱頸部（bladder neck）bladder neck（膀胱頸部）平滑筋を弛緩させる目的で用いられるが、同じα1受容体は虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）筋にも発現している。

💡 タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）は半減期が長く、持続的な受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）状態が続く。 Chang & Campbellは、この持続的な遮断が虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）筋の一種の廃用性萎縮disuse atrophy廃用性萎縮（disuse atrophy）disuse atrophy（廃用性萎縮）を招き、術前に薬剤を中止しても虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）間質の緊張低下自体は速やかに回復しないという仮説を提唱した¹。これが、⚠️ 休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）では対策にならないという臨床上の要点の根拠になっている。

疫学：タムスロシンとの関連の強さ

⭐ タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）はIFISとの関連が最も強いα1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）である。 Chang & Campbellの原著では、白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）を受けた患者全体でのIFIS有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）が retrospective studyで2.0%（511例中10例）、prospective studyで2.2%（741例中16例）であった。これをタムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）服用者に限って見ると、実際にIFISを呈した割合は retrospective studyで63%（16例中10例）、prospective studyでは100%に達し、IFISと診断された患者の94〜100%がタムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）を服用中または服用歴を有していた¹。その後の報告では、タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）服用患者の57〜100%が術中にIFISの典型徴候を少なくとも1つ示すとされる²。

ネットワークメタ解析Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析）では、対象となった4薬剤（タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）・テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）・アルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）・ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン））いずれも対照群よりIFISリスクが有意に高いが、タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）とアルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）を直接比較した場合の統計的有意差は示されていない³。⚠️ 相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク）の大小は「タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）が最も高く、それ以外は一律に低い」という単純な序列にはならない——テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）の相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク）（8.94）はアルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）の相対リスクrelative risk, RR相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク）（7.73）を上回る。なお、この解析にプラゾシンprazosinプラゾシン（prazosin）prazosin（プラゾシン）は含まれていない。

合併症リスク

IFISは手術時間の延長だけでなく、後嚢破損・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）脱出のリスクを有意に増加させる。Chang & Campbellの後ろ向き研究では、IFISと診断された16眼中2眼（12%）で後嚢破損・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）脱出を来した¹。その他、角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）障害、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）外傷、術後の眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）も増加するとされる²。

術前対応：休薬ではなく服用歴の申告

⚠️ α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）をIFIS対策として指導しない。 タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）の虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）に対する作用はおそらく不可逆的であり、術前の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）はIFISの発生を防ぐことも重症度を改善することもできないとされる²。したがって対策の中心は術前に服用歴（現在の服用だけでなく過去の服用歴も含む）を眼科医へ申告することである。術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）が事前にIFISのリスクを把握grasp把握（grasp）grasp（把握）していれば、瞳孔拡張リング・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）フックhookフック（hook）hook（フック）などの術中対応をあらかじめ準備でき、後嚢破損などの合併症を減らせる。

まとめ

• IFISは、虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）間質の波打ち・脱出傾向・進行性縮瞳miosis縮瞳（miosis）miosis（縮瞳）という三徴で定義される、α1遮断薬alpha-1 blockerα1遮断薬（alpha-1 blocker）alpha-1 blocker（α1遮断薬）（特にタムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン））に関連した白内障手術cataract surgery白内障手術（cataract surgery）cataract surgery（白内障手術）中の合併症である。
• 機序は、持続的なα1受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）による虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩）散大dilation (mydriasis)散大（dilation (mydriasis)）dilation (mydriasis)（散大）筋の廃用性萎縮disuse atrophy廃用性萎縮（disuse atrophy）disuse atrophy（廃用性萎縮）と考えられており、これが薬剤中止後も症状が速やかに消失しない理由を説明する。
• タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）が最もIFISとの関連が強く、服用患者の過半数〜大多数が術中に何らかの徴候を示す。テラゾシンterazosinテラゾシン（terazosin）terazosin（テラゾシン）・アルフゾシンalfuzosinアルフゾシン（alfuzosin）alfuzosin（アルフゾシン）・ドキサゾシンdoxazosinドキサゾシン（doxazosin）doxazosin（ドキサゾシン）もリスクを有意に上げるが、タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）との直接比較で有意差は確認されておらず、これら3剤間の序列も単純ではない。
• 後嚢破損・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体）脱出・角膜内皮corneal endothelium角膜内皮（corneal endothelium）corneal endothelium（角膜内皮）障害などの合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）を有意に増加させる。
• 休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は対策として有効でないため、術前の服用歴（過去の服用歴を含む）申告が最も重要な対策であり、これにより術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）が事前に瞳孔リングなどの対応を準備できる。