Cogan症候群

🧠 全体像：Cogan症候群 Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome） Cogan syndrome（Cogan症候群） は、非梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） の間質性角膜炎 interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎）（眼）とメニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） 様の感音難聴・回転性めまい・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）（内耳）という、一見無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な2つの臓器の炎症が組み合わさって初めて成立する疾患である。CHCC 2012分類では血管径を問わず任意の太さの血管を侵しうる可変血管炎variable-vessel vasculitis可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎）の代表疾患の一つ（もう一方はベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病））とされ、大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） という全身血管炎の顔も併せ持つ。診療上最も重い一点は、難聴は治療が遅れると不可逆になりうるため、全身ステロイドの開始を先延ばしにしないことである。

定義と病型

眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） （非梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） 間質性角膜炎 interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎））と前庭聴覚症状 vestibuloauditory symptoms 前庭聴覚症状（vestibuloauditory symptoms） vestibuloauditory symptoms（前庭聴覚症状） （メニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） 様の感音難聴・回転性めまい・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴））の組み合わせで定義され、典型型と非典型型に分けられる¹。

⭐ 梅毒性luetic 梅毒性（luetic）luetic（梅毒性） 間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） との鑑別が診断名そのものに組み込まれている。 Cogan症候群Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） の間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） は非梅毒性 luetic梅毒性（luetic） luetic（梅毒性）であることが定義の一部であり、梅毒（先天梅毒congenital syphilis先天梅毒（congenital syphilis）congenital syphilis（先天梅毒）・後天梅毒いずれも間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） を来しうる）を血清学的に除外することが診断の前提になる。

病態

自己免疫機序autoimmune mechanism 自己免疫機序（autoimmune mechanism）autoimmune mechanism（自己免疫機序） による血管炎と考えられており、CHCC 2012の可変血管炎 variable-vessel vasculitis 可変血管炎（variable-vessel vasculitis） variable-vessel vasculitis（可変血管炎） に分類される²。可変血管炎variable-vessel vasculitis 可変血管炎（variable-vessel vasculitis）variable-vessel vasculitis（可変血管炎） は「罹患する血管径が一定しない」こと自体が定義になる区分で、Cogan症候群Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） は角膜・内耳という微小循環レベルの炎症から、大動脈という大血管の炎症までを同一疾患の中で来しうる点が他の血管炎と異なる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoimmune mechanism'>自己免疫機序</span>による炎症<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable-vessel vasculitis'>可変血管炎</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corneal stroma'>角膜実質</span>の血管新生・炎症"]
    A --> C["内耳・前庭の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microvasculitis'>微小血管炎</span>"]
    A --> D["大血管（大動脈）の炎症"]
    B --> E["非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luetic'>梅毒性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial keratitis'>間質性角膜炎</span>"]
    C --> F["感音難聴・回転性めまい・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tinnitus'>耳鳴</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ménière disease'>メニエール病</span>様）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortitis'>大動脈炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic regurgitation'>大動脈弁閉鎖不全症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary ostial lesion'>冠動脈起始部病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic aneurysm'>大動脈瘤</span>"]

臨床像

• 眼：羞明 photophobia羞明（photophobia） photophobia（羞明）、眼痛、流涙lacrimation 流涙（lacrimation）lacrimation（流涙） を伴う非梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） 間質性角膜炎 interstitial keratitis間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎）。多くは両側性。
• 内耳：メニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） 様の発作性回転性めまい、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、進行する感音難聴。急速に進行し両側性となることが多い。
• 全身：発熱、体重減少、関節痛などの非特異的炎症症状が30〜80%にみられる¹。
• ⚠️ 大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） は発症から数週〜数年の幅で遅れて出現しうる合併症で、患者の約10%に生じ、心血管合併症cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication）cardiovascular complication（心血管合併症） は本症の主要な死因である。 大動脈近位部拡張、大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症）、冠動脈起始部病変coronary ostial lesion冠動脈起始部病変（coronary ostial lesion）coronary ostial lesion（冠動脈起始部病変）、胸腹部大動脈瘤 abdominal aortic aneurysm, AAA 腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA） abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤） を来しうる¹。非典型型でこの全身血管炎・大動脈病変の頻度がより高い¹。

診断

臨床診断が基本で、非梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） 間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） とメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） 様の前庭聴覚症状 vestibuloauditory symptoms 前庭聴覚症状（vestibuloauditory symptoms） vestibuloauditory symptoms（前庭聴覚症状） の組み合わせから疑う。

1. 梅毒血清学検査で梅毒による間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） を除外する。
2. 純音聴力検査pure-tone audiometry 純音聴力検査（pure-tone audiometry）pure-tone audiometry（純音聴力検査） で感音難聴の進行を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に確認する。
3. 大動脈病変の評価：心雑音 heart murmur 心雑音（heart murmur） heart murmur（心雑音） （拡張期逆流性雑音diastolic regurgitant murmur拡張期逆流性雑音（diastolic regurgitant murmur）diastolic regurgitant murmur（拡張期逆流性雑音））の聴取、大動脈炎aortitis 大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎） を疑う所見があれば心エコー・CTACTA（computed tomography angiography）/MRAで大動脈径・弁機能を評価する。
4. 炎症マーカーinflammatory marker 炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー） （赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein））は非特異的だが全身炎症の活動性の目安になる。
5. メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）との鑑別が重要で、片側性・非炎症性の経過や角膜病変を欠くことがメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） を支持する所見になる。

治療

⚠️ 難聴は治療開始が遅れると不可逆になりうるため、診断を確定させてから治療を始めるのではなく、疑った時点で全身ステロイドの開始を遅らせない。 第一選択は高用量ステロイドで、急性期はメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 500 mg〜1 g/日を3日間の点滴静注 intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注）、または経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 1 mg/kg/日以上を用いる¹。それでもステロイド治療下で37〜54%が難聴を残すとされ、早期治療がなお不完全な救済手段であることを踏まえて対応する¹。

• 難治例・ステロイド減量困難例：メトトレキサート、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）、JAKJAK（Janus kinase）阻害薬などの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を追加する¹。
• TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬：インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） した報告があり、難治例の選択肢となる¹。
• リツキシマブは蝸牛機能の温存に有望とされ、人工内耳cochlear implant 人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳） を要する事態を回避できる可能性がある¹。
• 人工内耳cochlear implant人工内耳（cochlear implant）cochlear implant（人工内耳）：高度〜重度感音難聴 severe sensorineural hearing loss 重度感音難聴（severe sensorineural hearing loss） severe sensorineural hearing loss（重度感音難聴） が薬物治療に反応しない場合に適応となり、植込み後の語音明瞭度 speech discrimination score 語音明瞭度（speech discrimination score） speech discrimination score（語音明瞭度） は82.5〜94%に達する¹。
• 大動脈炎aortitis大動脈炎（aortitis）aortitis（大動脈炎）・大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症）を合併する例は、炎症の鎮静化を図りつつ弁置換 valve replacement弁置換（valve replacement） valve replacement（弁置換）・大動脈置換aortic replacement 大動脈置換（aortic replacement）aortic replacement（大動脈置換） などの外科的介入のタイミングを個別に検討する。

まとめ

• Cogan症候群Cogan syndrome Cogan症候群（Cogan syndrome）Cogan syndrome（Cogan症候群） は非梅毒性 luetic 梅毒性（luetic） luetic（梅毒性） 間質性角膜炎 interstitial keratitis 間質性角膜炎（interstitial keratitis） interstitial keratitis（間質性角膜炎） とメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） 様の前庭聴覚症状 vestibuloauditory symptoms 前庭聴覚症状（vestibuloauditory symptoms） vestibuloauditory symptoms（前庭聴覚症状） （感音難聴・回転性めまい・耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴））の組み合わせで定義され、CHCC 2012ではベーチェット病Behçet diseaseベーチェット病（Behçet disease）Behçet disease（ベーチェット病）と並ぶ可変血管炎 variable-vessel vasculitis 可変血管炎（variable-vessel vasculitis） variable-vessel vasculitis（可変血管炎） に分類される。
• 典型型（眼・耳症状が2年以内に発症）と非典型型（2年超、または非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） 眼病変 ocular lesion眼病変（ocular lesion） ocular lesion（眼病変））に分かれ、非典型型は全身血管炎・大動脈病変の頻度が高く予後も悪い。
• ⚠️ 難聴は治療開始が遅れると不可逆になりうるため、疑ったら全身ステロイドの開始を遅らせない。 それでも37〜54%が難聴を残す。
• 約10%に大動脈炎 aortitis大動脈炎（aortitis） aortitis（大動脈炎）・大動脈弁閉鎖不全症aortic regurgitation 大動脈弁閉鎖不全症（aortic regurgitation）aortic regurgitation（大動脈弁閉鎖不全症） を合併し、本症の主要な死因になる。
• 難治例には免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）・TNF阻害薬を追加し、高度難聴severe hearing loss 高度難聴（severe hearing loss）severe hearing loss（高度難聴） が薬物治療に反応しなければ人工内耳 cochlear implant 人工内耳（cochlear implant） cochlear implant（人工内耳） を検討する。