Coats病

🧠 全体像：Coats病 Coats disease Coats病（Coats disease） Coats disease（Coats病） は、網膜血管retinal vessel 網膜血管（retinal vessel）retinal vessel（網膜血管） そのものが毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）・動脈瘤化して血漿成分 plasma components 血漿成分（plasma components） plasma components（血漿成分） を漏らし続けるという一点から、網膜下への滲出と滲出性網膜剥離 exudative retinal detachment 滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment） exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離） まで一直線に説明できる疾患である。片眼性・男児優位という疫学、そして進行すれば白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）を呈するという臨床像は、生命を脅かす眼内悪性腫瘍である網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）と重なって見える。両者を分ける最大の手がかりは充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） の有無と石灰化の分布であり、ここでの鑑別を誤ると、腫瘍でない眼を摘出してしまう、あるいは腫瘍を経過観察してしまうという、どちらに転んでも重大な結果を招く。

病態：なぜ網膜が滲出するか

Coats病Coats disease Coats病（Coats disease）Coats disease（Coats病） の本態は網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の発生異常で、毛細血管が異常に拡張・蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） し（毛細血管拡張症telangiectasia毛細血管拡張症（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張症））、壁が薄く脆弱な動脈瘤様の拡張を来す。この異常血管では血液網膜関門blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier）blood-retina barrier（血液網膜関門） が破綻しており、血漿成分plasma components 血漿成分（plasma components）plasma components（血漿成分） が血管壁そのものへ、さらに血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） の網膜下腔 subretinal space 網膜下腔（subretinal space） subretinal space（網膜下腔） へと漏出する。漏出を繰り返すうちに血管壁は肥厚・壊死し、動脈瘤形成を経て最終的に血管が閉塞し、灌流を失った領域は虚血に陥る¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>の発生異常<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telangiectasia'>毛細血管拡張</span>・動脈瘤化）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-retina barrier'>血液網膜関門</span>の破綻"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasma components'>血漿成分</span>が血管壁・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subretinal space'>網膜下腔</span>へ漏出"]
    C --> D["脂質に富む滲出物が<br>網膜下に蓄積"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudative retinal detachment'>滲出性網膜剥離</span>"]
    C --> F["血管壁の肥厚・壊死・動脈瘤形成"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular occlusion'>血管閉塞</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory'>灌流域</span>の虚血"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary axis'>瞳孔領</span>での白色〜黄色調反射<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocoria'>白色瞳孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthocoria'>黄色瞳孔</span>）"]

⭐ 石灰化を伴わないことが病態の核心を反映している。 Coats病Coats disease Coats病（Coats disease）Coats disease（Coats病） は腫瘍性疾患ではなく血管の滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 疾患であるため、腫瘍細胞の壊死・石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） という機序そのものが存在しない。まれに慢性の網膜剥離 retinal detachment 網膜剥離（retinal detachment） retinal detachment（網膜剥離） に伴い網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） に沿った線状の変性性石灰化を来すことはあるが、これは網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の腫瘤内でランダムに分布する石灰化とは性質が異なる¹。

疫学

• 集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の疫学調査 epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey） epidemiological survey（疫学調査） による発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は10万人あたり0.09人とまれな疾患で、男児が約85%を占める男児優位の疾患である¹。
• 受診時年齢は平均146か月（中央値96か月、およそ8歳前後）で幅が広く、出生時から存在したとする報告もあれば、三次医療機関tertiary care center 三次医療機関（tertiary care center）tertiary care center（三次医療機関） の646例では初診が35歳以上の成人発症例が全体の約7%を占める（その平均診断年齢は47歳）¹。⚠️ 出典が挙げているのは受診（初診）時の年齢であって発症年齢ではない。自覚awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚） 症状に乏しいまま進行するため、実際の発症はこれより早いと考えるべきである。EyeNetの臨床解説では、白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） の鑑別として並べたとき網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） の診断時平均年齢が18か月であるのに対し、Coats病Coats disease Coats病（Coats disease）Coats disease（Coats病） は5歳前後とより年長である傾向が示されている²。
• 大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 症例集積では両眼性は5%にとどまり、残る95%は片眼性である（集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の疫学調査 epidemiological survey 疫学調査（epidemiological survey） epidemiological survey（疫学調査） では全例が片眼性であった）¹。網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） が片眼性60%・両眼性40%と両眼性の頻度が明らかに高いことと対照的であり、この片眼性優位もCoats病 Coats disease Coats病（Coats disease） Coats disease（Coats病） を示唆する手がかりになる²。

臨床像とShields病期分類

受診契機の内訳は視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）43%・斜視Strabismus斜視（Strabismus）Strabismus（斜視）23%・白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）／黄色瞳孔xanthocoria 黄色瞳孔（xanthocoria）xanthocoria（黄色瞳孔） 20%で、8%は無症候のまま定期検査で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される¹。進行例では滲出と滲出性網膜剥離 exudative retinal detachment 滲出性網膜剥離（exudative retinal detachment） exudative retinal detachment（滲出性網膜剥離） により、白色ではなく黄色調を帯びた瞳孔反射 pupillary reflex 瞳孔反射（pupillary reflex） pupillary reflex（瞳孔反射） （黄色瞳孔xanthocoria黄色瞳孔（xanthocoria）xanthocoria（黄色瞳孔））を呈することがある²。病期はShields分類で評価する¹。

⚠️ 網膜芽細胞腫との鑑別——石灰化の有無が要

⚠️ 小児の白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） でまず除外すべきは生命を脅かす網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）であり、ここでの誤りは眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） の要否を左右する。 過不足なく鑑別する軸は「充実性腫瘤solid mass 充実性腫瘤（solid mass）solid mass（充実性腫瘤） と石灰化の有無」である。

⚠️ 眼内生検intraocular biopsy 眼内生検（intraocular biopsy）intraocular biopsy（眼内生検） は網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） が完全に除外されるまで行わない。 網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） であった場合、生検操作そのものが腫瘍細胞の眼外播種を招きうるため、診断は画像所見（超音波・CT・MRI）と臨床経過の組み合わせで進め、侵襲的な組織採取に頼らない。

flowchart TD
    A["片眼性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocoria'>白色瞳孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Strabismus'>斜視</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilated fundus examination'>散瞳下眼底検査</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal vessel'>網膜血管</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='telangiectasia'>毛細血管拡張</span>を確認"]
    B --> C["超音波・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で石灰化の有無を評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solid mass'>充実性腫瘤</span>・石灰化があるか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoblastoma'>網膜芽細胞腫</span>を最優先に疑う"]
    D -->|"なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>剥離のみ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Coats disease'>Coats病</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shields staging (classification)'>Shields病期分類</span>で評価"]
    F --> G["病期に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laser photocoagulation'>レーザー光凝固</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryotherapy'>冷凍凝固</span>・抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial growth factor'>VEGF</span>・手術を選択"]

治療

⭐ 早期病期ほど網膜温存の見込みが大きく、治療は病期に応じて段階的に選ぶ¹。

⚠️ 硝子体内ステロイドintravitreal corticosteroid硝子体内ステロイド（intravitreal corticosteroid）intravitreal corticosteroid（硝子体内ステロイド）・抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） は、レーザー・冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固）・手術に代わる治療ではなく補助である。 黄斑浮腫macular edema 黄斑浮腫（macular edema）macular edema（黄斑浮腫） と網膜下液 subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid） subretinal fluid（網膜下液） を減らす目的で用いられ、レーザー・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） に伴う反応性の滲出を抑えるためにそれらの前に投与されることもある¹。滲出の源である毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） 病変そのものを閉塞させるのはレーザー・冷凍凝固cryotherapy 冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固） であり、抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） 単独では病変は残る。

病期1〜2の毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） 病変は、平均15か月の経過で完全消退47%・部分消退53%と、適切な治療によりほぼ全例で退縮が得られる。全体では76%が解剖学的に安定または改善する一方、8%は進行し、約20%は最終的に眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） を要する¹。この差は、診断・治療開始が病期のどの段階であったかに大きく左右される。

まとめ

• Coats病Coats disease Coats病（Coats disease）Coats disease（Coats病） は網膜血管 retinal vessel 網膜血管（retinal vessel） retinal vessel（網膜血管） の毛細血管拡張 telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張）・動脈瘤化と血液網膜関門 blood-retina barrier 血液網膜関門（blood-retina barrier） blood-retina barrier（血液網膜関門） の破綻による特発性の滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） 疾患で、男児約85%・片眼性95%という明瞭な疫学的偏りを持つ。
• Shields病期分類Shields staging (classification) Shields病期分類（Shields staging (classification)）Shields staging (classification)（Shields病期分類） （1：毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） のみ〜5：末期）で重症度を評価し、早期ほど網膜温存の見込みが大きい。病期2は中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） に及ぶかで2A／2Bに、病期3は亜全剥離（3A1：中心窩 fovea 中心窩（fovea） fovea（中心窩） 外／3A2：中心窩 fovea中心窩（fovea） fovea（中心窩））と全剥離（3B）に分かれる。
• 白色瞳孔leukocoria 白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔） をきたす疾患の中で最優先に除外すべきは網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） であり、石灰化の有無（Coatsではまれで、あっても網膜色素上皮 retinal pigment epithelium 網膜色素上皮（retinal pigment epithelium） retinal pigment epithelium（網膜色素上皮） に沿う線状。網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） では腫瘤内にランダム）と充実性腫瘤 solid mass 充実性腫瘤（solid mass） solid mass（充実性腫瘤） の有無が鑑別の軸になる。眼内生検intraocular biopsy 眼内生検（intraocular biopsy）intraocular biopsy（眼内生検） は網膜芽細胞腫 retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma） retinoblastoma（網膜芽細胞腫） を除外するまで行わない。
• 治療の主軸は病期に応じたレーザー光凝固 laser photocoagulationレーザー光凝固（laser photocoagulation） laser photocoagulation（レーザー光凝固）・冷凍凝固cryotherapy冷凍凝固（cryotherapy）cryotherapy（冷凍凝固）・硝子体手術vitrectomy 硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術） で、硝子体内ステロイドintravitreal corticosteroid硝子体内ステロイド（intravitreal corticosteroid）intravitreal corticosteroid（硝子体内ステロイド）・抗VEGF薬anti-VEGF agent 抗VEGF薬（anti-VEGF agent）anti-VEGF agent（抗VEGF薬） はこれらの補助として黄斑浮腫 macular edema黄斑浮腫（macular edema） macular edema（黄斑浮腫）・網膜下液subretinal fluid 網膜下液（subretinal fluid）subretinal fluid（網膜下液） に用いる。末期は眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） の適応になる。病期1〜2では毛細血管拡張 telangiectasia 毛細血管拡張（telangiectasia） telangiectasia（毛細血管拡張） 病変の大半が消退するが、全体の約20%は最終的に眼球摘出 enucleation 眼球摘出（enucleation） enucleation（眼球摘出） を要する。